2017年10月份前列腺癌護(hù)理查房

前列腺癌護(hù)理查房

劉玉艷第一頁，共42頁。病例簡介12護(hù)理診斷及措施3健康教育4CRRC.北京博愛醫(yī)院.泌尿外科前列腺癌（carcinomaofprostate）第二頁，共42頁。病例簡介姓名：張洪義，男，72歲。病史記錄時(shí)間：201710-15，16:50主訴：前列腺癌等離子電切術(shù)后10月?，F(xiàn)病史：患者9月前因“乏力2年，加重10天”就診于我院泌尿外科，于2016-11-17去手術(shù)室在全麻下行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石+前列腺等離子電切術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理回報(bào)前列腺癌，后患者于2016-12-04就診于我院給予氟他胺抗雄激素受體治療，并先后給予戈舍瑞林治療1次、亮丙瑞林6次，輔助調(diào)節(jié)免疫抗腫瘤治療，復(fù)查（9.07）胸部CT、ECT未見明顯異常。為求進(jìn)一步治療，于2017-10-09收入我科繼續(xù)治療。第三頁，共42頁。入院評(píng)估既往史：糖尿病”、“高血壓”、“冠心病。入院生命體征：T：36.4℃

P：82次/分

R：19次/分

Bp：153/113mmHg專科檢查：一般情況良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型正常，慢性病容，神志清楚，表情自如，語言流利，步入病室，自主體位。第四頁，共42頁。前列腺癌解剖生理前列腺為單一的實(shí)質(zhì)性器官，形如栗子，其前方為恥骨聯(lián)合，后方為直腸壺腹。第五頁，共42頁。前列腺癌：就是發(fā)生于男性前列腺組織中的惡性腫瘤，是前列腺腺泡細(xì)胞異常無序生長的結(jié)果。第六頁，共42頁。流行病學(xué)1、北美、北歐為高發(fā)區(qū)。2、50歲以上的男性。3、黑種人發(fā)病率高于白種人。4、全球范圍內(nèi)發(fā)病率明顯上升。第七頁，共42頁。前列腺癌的病因前列腺癌的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)，如果家族中無患前列腺癌者的相對(duì)危險(xiǎn)度為1，絕對(duì)危險(xiǎn)度為8；則遺傳型前列腺癌家族成員患前列腺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為5，絕對(duì)危險(xiǎn)度為35～45。此外，前列腺癌的發(fā)病與性活動(dòng)、飲食習(xí)慣有關(guān)。性活動(dòng)較多者患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。高脂肪飲食與發(fā)病也有一定關(guān)系。此外，前列腺癌的發(fā)病與種族、地區(qū)、宗教信仰可能有關(guān)。第八頁，共42頁。臨床癥狀1、尿液排出梗阻壓迫癥狀。2、轉(zhuǎn)移癥狀（骨轉(zhuǎn)移）第九頁，共42頁。梗阻壓迫癥狀1.壓迫癥狀逐漸增大的前列腺腺體壓迫尿道可引起進(jìn)行性排尿困難，表現(xiàn)為尿線細(xì)、射程短、尿流緩慢、尿流中斷、尿后滴瀝、排尿不盡、排尿費(fèi)力，此外，還有尿頻、尿急、夜尿增多、甚至尿失禁。腫瘤壓迫直腸可引起大便困難或腸梗阻，也可壓迫輸精管引起射精缺乏，壓迫神經(jīng)引起會(huì)陰部疼痛，并可向坐骨神經(jīng)放射。第十頁，共42頁。轉(zhuǎn)移癥狀前列腺癌可侵及膀胱、精囊、血管神經(jīng)束，引起血尿、血精、陽痿。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起雙下肢水腫。前列腺癌常易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，引起骨痛或病理性骨折、截癱。前列腺癌也可侵及骨髓引起貧血或全血象減少。第十一頁，共42頁。臨床TNM分期

1、原發(fā)腫瘤(T):2、淋巴結(jié)(N)：

3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)：第十二頁，共42頁。臨床癥狀示意圖-骨痛、脊髓壓迫等癥狀-與BPH癥狀相似-排尿困難、尿潴留、血尿等-一般無癥狀-多為體檢發(fā)現(xiàn)脊髓受壓：下肢痛、無力淋巴轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)下肢浮腫骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展期直腸指診可觸及前列腺結(jié)節(jié)早期第十三頁，共42頁。前列腺癌的診斷1、直腸指檢。2、前列腺特異性抗原測定(PSA)。3、經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS)。4、CT或MRI影像學(xué)檢查。5、前列腺穿刺活檢。第十四頁，共42頁。直腸指檢第十五頁，共42頁。前列腺穿刺活檢活檢是確診的金指標(biāo)第十六頁，共42頁。經(jīng)直腸超聲檢查檢查示意圖第十七頁，共42頁。血清SPA第十八頁，共42頁。主要治療1、隨訪觀察。2、根治性前列腺切除術(shù)。3、內(nèi)分泌治療。4、放射治療。5、化療。6、中醫(yī)治療。7、生物治療第十九頁，共42頁。

根據(jù)美國的研究發(fā)現(xiàn)利用PSA篩查前列腺癌存在過度診斷和過度治療的問題。為了改善此狀況，2010年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)制定的《前列腺癌臨床實(shí)踐指南》中首次將嚴(yán)密觀察而不是采取“積極治療”作為經(jīng)前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌患者的選項(xiàng)之一。要求醫(yī)生跟患者充分說明嚴(yán)密隨訪的危險(xiǎn)和過度治療的危害，由患者做出決定。可進(jìn)行嚴(yán)密隨訪患者的基本條件是①活檢病理檢查顯示為低危前列腺癌患者（T1～T2a期腫瘤，Gleason評(píng)分2～6分，PSA＜10ng/ml。且預(yù)期壽命少于10年的患者；②極低危前列腺癌患者（T1a期腫瘤、Gleason評(píng)分≤6分、PSA＜10ng/ml、穿刺活檢＜3針陽性切每針的癌組織≤50%、PSA密度＜0.15ng/ml?g。且預(yù)期壽命少于20年的患者。嚴(yán)密觀察方案是每6個(gè)月檢查1次PSA，每12個(gè)月做1次直腸指診。第1次前列腺穿刺活檢后，特別是對(duì)于初次穿刺活檢≥10針陽性的患者，應(yīng)在18個(gè)月內(nèi)再次穿刺活檢。此外，應(yīng)該對(duì)低危、且預(yù)期壽命大于10年的患者進(jìn)行重復(fù)穿刺活檢，頻率大約為每12個(gè)月一次。嚴(yán)密觀察期間如發(fā)現(xiàn)疾病有進(jìn)展傾向應(yīng)采取相應(yīng)的治療方法。隨訪第二十頁，共42頁。根治性切除術(shù)根治性前列腺切除術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)滿足以下4個(gè)條件：①PSA＜10～20ng/ml；②Gleason評(píng)分≤7；③臨床分期T1～T2c；④預(yù)期壽命≥10年的患者。第二十一頁，共42頁。綜合治療對(duì)于中期前列腺癌患者應(yīng)采用綜合治療方法，如手術(shù)+放療、內(nèi)分泌治療+放療等。第二十二頁，共42頁。內(nèi)分泌治療對(duì)激素敏感型晚期前列腺癌患者以內(nèi)分泌治療為主，內(nèi)分泌治療的方法包括去勢（手術(shù)去勢或藥物去勢）和抗雄激素治療（比卡魯胺或氟他胺）或去勢+抗雄激素治療。第二十三頁，共42頁。

激素治療戈舍瑞林緩釋植入劑規(guī)格：3.6mg/支(以戈舍瑞林計(jì)）適應(yīng)癥前列腺癌：本品適用于可用激素治療的前列腺癌。乳腺癌：適用于可用激素治療的絕經(jīng)前期及圍絕經(jīng)期婦女的乳腺癌。子宮內(nèi)膜異位癥：緩解癥狀包括減輕疼痛并減少子宮內(nèi)膜損傷的大小和數(shù)目。用法用量成人：在腹前壁皮下注射本品3.6mg一支，每28天一次。對(duì)腎或肝功能不全者及老年人不需調(diào)整劑量。第二十四頁，共42頁。

亮丙瑞林

藥理毒理給予大劑量的促黃體生成釋放激素（LH-RH）或其高活性衍生物醋酸亮丙瑞林，在首次給藥后能立即產(chǎn)生一過性的垂體-性腺系統(tǒng)興奮作用（急性作用），然后抑制垂體生成和釋放促性腺激素。它還進(jìn)一步抑制卵巢和睪丸對(duì)促性腺激素的反應(yīng)，從而降低雌二醇和睪丸酮的生成（慢性作用）。醋酸亮丙瑞林的促黃體生成激素（LH）釋放活性約為LH-RH的100倍，它的抑制垂體-性腺系統(tǒng)功能的作用也強(qiáng)于LH-RH。醋酸亮丙瑞林是高活性的LH-RH衍生物，由于它對(duì)蛋白分解酶的抵抗力和對(duì)LH-RH受體的親和力都比LH-RH強(qiáng)，所以能有效地抑制垂體-性腺系統(tǒng)的功能。第二十五頁，共42頁。此外，醋酸亮丙瑞林又是一種緩釋制劑，它恒定地向血液中釋放醋酸亮丙瑞林，故能有效地降低卵巢和睪丸的反應(yīng)，產(chǎn)生高度有利的垂體-性腺系統(tǒng)的抑制作用。對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤或絕經(jīng)前乳腺癌患者，每4周1次皮下注射醋酸亮丙瑞林，使血清中雌二醇下降到接近絕經(jīng)期的水平。因此本品有卵巢功能抑制作用，可抑制正常排卵和使月經(jīng)停止。對(duì)前列腺癌患者皮下注射醋酸亮丙瑞林，每4周1次，使血清睪丸酮濃度降至去勢水平之下，表明本品有藥理學(xué)的去勢作用。

對(duì)患有中樞性性早熟的男孩和女孩每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林后，血清中促性腺激素的水平降至青春期前的水平，表明對(duì)第二性征有進(jìn)行性抑制作用。第二十六頁，共42頁。用法用量子宮內(nèi)膜異位癥通常，成人每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林3.75mg。當(dāng)患者體重低于50kg時(shí)，可以使用1.88mg的制劑。初次給藥應(yīng)從月經(jīng)周期的1～5日開始。子宮肌瘤通常，成人每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林1.88mg。但對(duì)于體重過重或子宮明顯腫大的患者，應(yīng)注射3.75mg。初次給藥應(yīng)從月經(jīng)周期的1～5日開始。第二十七頁，共42頁。前列腺癌、閉經(jīng)前乳腺癌通常，成人每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林3.75mg。中樞性性早熟癥通常，每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林30mg/kg，根據(jù)患者癥狀可增量至90mg/kg。第二十八頁，共42頁。不良反應(yīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)熱，顏面潮紅，發(fā)汗，性欲減退，陽痿，男子女性化乳房，睪丸萎縮，會(huì)陰不適等現(xiàn)象。肌肉骨骼系統(tǒng)可見骨疼痛，肩腰四肢疼痛。泌尿系統(tǒng)可見排尿障礙，血尿等。循環(huán)系統(tǒng)可見心電圖異常，心胸比例增大等。消化系統(tǒng)惡心，嘔吐食欲不振等。第二十九頁，共42頁。注意事項(xiàng)對(duì)本藥成份、合成的LH-RH或LH-RH衍生物有過敏史者禁用。孕婦或有可能懷孕的婦女，或哺乳期婦女；有性質(zhì)不明的、異常的陰道出血者（有可能為惡性疾?。┙谩Ｆは伦⑸洳课贿x上臂部、腹部、臀部，注射后不得揉搓注射部位。首次用藥初期，由于高活性LH－RH衍生物對(duì)垂體－性腺系統(tǒng)的刺激作用，使血清睪丸素濃度上升，可見骨性疼痛暫時(shí)加重，尿儲(chǔ)留或脊髓壓迫癥狀，應(yīng)對(duì)癥處理。已存在由脊髓壓迫或尿儲(chǔ)留引起的腎功能障礙者或者是有重新發(fā)作可能性的患者及高齡者慎用。治療時(shí)一定要確認(rèn)患者未妊娠，且于月經(jīng)周期的1-5天開始給藥，在治療期內(nèi)應(yīng)采用非激素性方法避孕。給藥時(shí)應(yīng)留心與類似疾患(惡性腫瘤等)鑒別，如給藥過程中腫瘤增大，臨床癥狀末見改善時(shí)應(yīng)中止給藥。由于雌激素降低可引起骨質(zhì)的損失，故需長期給藥或再次給藥時(shí)，應(yīng)盡可能檢查骨密度，慎重用藥。第三十頁，共42頁。對(duì)含有明膠的藥物或含有明膠的食物有過敏史者，例如休克、過敏性癥狀（蕁麻疹、呼吸困難、口唇浮腫、喉頭水腫等）應(yīng)慎重用藥；已有因使用本品引起血栓形成及肺栓塞癥的報(bào)告。第三十一頁，共42頁。戊酸雌二醇適應(yīng)癥補(bǔ)充雌激素不足，如萎縮性陰道炎、女性性腺的功能不良、外陰干枯癥、絕經(jīng)期血管舒縮癥狀、卵巢切除、原發(fā)卵巢衰竭等；②晚期前列腺癌（乳腺癌、卵巢癌患者禁用）；③與孕激素類藥合用，能抑制排卵，可作避孕藥。用法用量肌內(nèi)注射①補(bǔ)充雌激素不足，5mg，每4周1次；②前列腺癌，30mg，每1～2周1次，按需調(diào)整用量。①應(yīng)用最低有效量，時(shí)間盡可能縮短，以減少可能發(fā)生的不良反應(yīng)；②男性以及女性子宮切除后病人，通常采用周期治療，即用藥三周停藥一周，相當(dāng)于自然月經(jīng)周期中雌激素的變化情況，有子宮的女性，為避免過度刺激，可在周期的最后10～14天加用孕激素，模擬自然周期中激素的濃度；③長期或大量使用雌激素者，當(dāng)停藥或減量時(shí)須逐步減量。長期服用雌激素者須定期檢查：①血壓；②肝功能；③陰道脫落細(xì)胞；④體檢每6～12個(gè)月1次或遵醫(yī)囑；⑤宮頸防癌刮片每年一次。第三十二頁，共42頁。戊酸雌二醇藥理作用（1）與抗凝藥同用時(shí)，戊酸雌二醇可降低抗凝效應(yīng)，必須同用時(shí)，應(yīng)調(diào)整抗凝藥用量。與卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮、利福平等同時(shí)使用，可減低戊酸雌二醇的效應(yīng)，這是由于誘導(dǎo)了肝微粒體酶，增快了戊酸雌二醇的代謝所致。（2）與三環(huán)類抗抑郁藥同時(shí)使用，大量的戊酸雌二醇可增強(qiáng)抗抑郁藥的不良反應(yīng)，同時(shí)降低其應(yīng)有的效應(yīng)。與抗高血壓藥同時(shí)用，可減低抗高血壓的作用。降低他莫昔芬的治療效果。增加鈣規(guī)格：戊酸雌二醇注射液（1）1ml：5mg（2）1ml：10mg肌注，每2-4周一次，每次5-40mg，平均替代治療量每2周5-20mg。用于卵巢功能不全，每月一次5-20mg。退奶，肌注一次10mg。第三十三頁，共42頁。護(hù)理目標(biāo)1、疼痛減輕2、呼吸困難改善3.患者尿路梗阻癥狀有所緩解。4、經(jīng)治療后腫瘤進(jìn)展控制，消耗減少，營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)。5.病人恐懼與焦慮減輕或消除第三十四頁，共42頁。前列腺癌的護(hù)理常見護(hù)理診斷/問題：1、焦慮/恐懼2、排尿異常3、疼痛4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量5、潛在并發(fā)癥：出血、感染等6、潛在的放化療副反應(yīng)第三十五頁，共42頁。護(hù)理措施減輕焦慮和恐懼。第三十六頁，共42頁。護(hù)理措施飲食護(hù)理：低鹽低脂糖尿病飲食低鹽飲食：您好！您現(xiàn)在的飲食應(yīng)注意以下幾方面的問題：1、請(qǐng)您限制鈉鹽攝入:每天應(yīng)低于6g（一啤酒瓶蓋）。2、請(qǐng)您避免高鹽食物的攝入：盡量少吃腌制的食物，如咸菜、咸蛋咸魚鮮肉等。少吃加工好的食物，如罐頭、香腸之類。3、您可選用低鹽調(diào)味料：低鹽醬油只有普通醬油中1/2的鹽分。味精的選用也應(yīng)是低鹽的。4、請(qǐng)您改變用鹽習(xí)慣：將鹽末直接撒在菜肴表面，有助于刺激舌頭上的味蕾，喚起食欲。低脂飲食：1、請(qǐng)您限制高脂肪、高膽固醇類飲食：如紅肉（豬、牛、羊）、動(dòng)物腦髓、禽類的皮、蛋黃、蟹黃、魚子、雞肝、黃油等攝入，切忌吃肥肉。2、糖類食品也要限制，不吃甜食和零食，禁用油炸物。脂肪攝入量每天限制在30～50克。3、多吃蔬菜、水果和豆類：以大米、小麥、蔬菜、水果為主，不吃辛辣刺激并的食物。4、不宜用動(dòng)物油，宜用植物油，如：豆油、花生油、菜油、麻油等。蛋白的攝入以白肉為主，如禽類、有鱗魚等。5、食物烹調(diào)可采用蒸，鹵，煮，燴等，少用油或不用油的方法來改善食物的色香味。可選用脫脂奶，或肉湯去油，忌用油脂糕餅，奶油糖果，果仁等。第三十七頁，共42頁。飲食護(hù)理糖尿病飲食1、請(qǐng)您食用燕麥、麥片、玉米面等食物。蛋白質(zhì)選擇大豆及其豆制品為好：蔬菜含膳食纖維及水分多，是您必不可少的食物。您可放心進(jìn)食西紅柿、黃瓜。2、草莓、櫻桃、蘋果、莉、橘子、柚子、桃子、李子、杏、泥猴桃、菠蘿等含糖量較低（<10%），可以選用，而香蕉、荔枝、鮮棗、鮮山楂及甘蔗等含糖量較高（10%~20%），慎重選擇；含糖量特別高（>20%）的新鮮水果，如柿子、鮮桂圓、萊陽梨、肥城桃、哈密瓜、冬棗及黃桃等不宜食用、此外，各種果脯及干果（含糖量均在50%以上）應(yīng)禁止食用。吃水果時(shí)間：最好選在兩餐之間、饑餓時(shí)或體力活動(dòng)后，不提倡餐前或飯后立即進(jìn)食水果，避免餐后高血糖。3、合理搭配膳食比例：每日三餐，定時(shí)、定量、粗細(xì)搭配，三餐分配一般為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。第三十八頁，共42頁。排尿異常的護(hù)理措施

心理護(hù)理：關(guān)心體貼病人，解除心理壓力。對(duì)癥處理：對(duì)有尿路刺激癥狀者應(yīng)適當(dāng)休息，鼓勵(lì)多飲水，避免食用刺激性食，對(duì)椎管內(nèi)麻醉后引起尿潴留的病人，經(jīng)常變換體位，給下腹部熱敷和針刺等，若不見效可采用導(dǎo)尿。生活護(hù)理：保持床單位清潔、干燥、無異味，注意皮膚護(hù)理。

CRRC.北京博愛醫(yī)院.泌尿外科第三十九頁，共42頁。

疼痛的護(hù)理措施

1.藥物止痛藥物止痛是臨床解除疼痛的主要手段。給藥途徑可有口服、注射、外用、椎管內(nèi)給藥等。止痛藥分為非麻醉性和麻醉性兩大類