2017年4加強抗菌藥物臨床應用培訓

目錄一、國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知二、商丘市中醫(yī)院關于限制使用級與特殊使用級抗菌藥物使用流程的通知三、關于商丘市中醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄四、地塞米松的合理應用第一頁，共24頁。國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知一、要求嚴格按照《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等有關規(guī)定，全面落實抗菌藥物管理要求。二、落實《國家處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》、《國家抗微生物治療指南》等要求，并將抗菌藥物臨床應用管理和臨床路徑管理工作進行有效結合，發(fā)揮臨床路徑在規(guī)范診療行為、促進合理用藥工作中的作用。第二頁，共24頁。國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知三、要加強預防使用、聯(lián)合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理，要強化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理。四、對碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物先行實施專檔管理。各臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素時，要按照要求及時填報有關信息。(醫(yī)療機構碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表)第三頁，共24頁。商丘市中醫(yī)院關于限制使用級與特殊使用級抗菌藥物使用流程的通知1、患者需要應用限制使用級抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用級抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)。2、開具特殊使用級抗菌藥物時，首先邀請我院抗菌藥物專項整治領導小組認定的至少2名會診專家人員（名單見下）會診同意并簽字后，完整填寫《商丘市中醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物申請單》（附件3）執(zhí)申請單到藥房取藥。第四頁，共24頁。特殊使用級抗菌藥物會診專家組人員名單骨一科王太紅主任醫(yī)師骨二科劉保朋主任醫(yī)師婦產(chǎn)科沈桂英主任醫(yī)師刁莉主任醫(yī)師李梅副主醫(yī)師王隨英副主醫(yī)師胡淑瑞副主醫(yī)師潘艷梅副主醫(yī)師李雪芹副主醫(yī)師第五頁，共24頁。肛腸科丁建華主任醫(yī)師兒科李保堂主任醫(yī)師鄒文慶副主醫(yī)師史恪勤副主醫(yī)師李翠蓮副主醫(yī)師內(nèi)科（專家）馬玉東（書記）主任醫(yī)師張柏華（副院長）主任醫(yī)師王健（醫(yī)務科長）副主醫(yī)師中醫(yī)內(nèi)科楊華主任醫(yī)師鄭芳忠主任醫(yī)師葛中華副主醫(yī)師任志凱副主醫(yī)師第六頁，共24頁。皮膚科高歌副主醫(yī)師李瑞英副主醫(yī)師耳鼻喉王聘益主任醫(yī)師眼科周衛(wèi)副主任醫(yī)師口腔科房玉玲副主任醫(yī)師藥劑科孫波副主任藥師第七頁，共24頁。商丘市中醫(yī)院關于限制使用級與特殊使用級抗菌藥物使用流程的通知3、臨床醫(yī)師應用特殊使用級抗菌藥物，需在病程記錄中記錄應用該類抗菌藥物的原因(需副主任醫(yī)師以上人員簽名）。4、緊急情況下，醫(yī)師可以經(jīng)過有資質(zhì)的醫(yī)師授權越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應填寫《越級使用授權登記表》（附件4），若使用特殊使用級抗菌藥物，事后及時補報有關材料。第八頁，共24頁。附件內(nèi)容附件1商丘市中醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物使用程序流程圖附件2商丘市中醫(yī)院越級使用抗菌藥物流程附件3商丘市中醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物申請單附件4商丘市中醫(yī)院抗菌藥物越級使用授權登記表附件5商丘市醫(yī)院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2017年版）第九頁，共24頁。關于商丘市中醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄1.具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權；藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。2.抗菌藥物類別和使用級別根據(jù)2012年河南省衛(wèi)生廳印發(fā)的《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行）》和衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中醫(yī)師職稱進行查對填寫。第十頁，共24頁。關于商丘市中醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄3.嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理。三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。詳見（表一與表二）第十一頁，共24頁。地塞米松的合理應用-誤區(qū)一、退熱

地塞米松可抑制內(nèi)生致熱原的合成與釋放、抑制炎癥反應。因此，很多臨床醫(yī)生治療普通感冒時，習慣性的把地塞米松與非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使，導致機體的很多免疫應答被抑制。地塞米松不是退熱藥，對病原微生物無抑制作用，濫用會減弱機體免疫功能，激發(fā)和加重感染，并且掩蓋病情，增加治療難度。此外，非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥可增強地塞米松的致潰瘍作用；地塞米松可增強對乙酰氨基酚的肝毒性。第十二頁，共24頁。地塞米松的合理應用-誤區(qū)二、抗感染

臨床上經(jīng)常有用地塞米松與抗病毒藥聯(lián)用治療病毒性上呼吸道感染的情況，如利巴韋林聯(lián)合地塞米松。病毒性感染一般不宜用地塞米松，因為它并無抗病毒作用，用后反而降低機體的防御能力，促進感染擴散，比如水痘（帶狀皰疹病毒感染），使用激素可激發(fā)出血性水痘或繼發(fā)性細菌感染而導致死亡。故病毒感染性疾病應慎用或禁用地塞米松。雖然地塞米松有抗炎作用，但同時也有免疫抑制作用，尤其是對不明原因的感染或抗菌藥物尚未有效控制的重癥細菌性感染以及一般性傳染病等應禁用激素。此外，地塞米松與若與抗菌藥物聯(lián)用，容易掩蓋感染進程和藥物過敏反應癥狀，影響對病情和過敏反應的判斷。第十三頁，共24頁。地塞米松的合理應用-誤區(qū)三、霧化臨床中可以見到一些用地塞米松霧化吸入治療哮喘的情況。殊不知地塞米松是注射劑，霧化時產(chǎn)生的顆粒較大，達不到3~5μm，藥物只能沉積在大氣道，難以達到預期治療效應。地塞米松在臨床上廣泛使用，但在使用時一定要嚴格掌握適應證，避免不合理用藥。第十四頁，共24頁。地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素，主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用，臨床使用十分廣泛。但是，臨床應用的隨意性較大，未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍。

如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。殊不知若長期大量使用糖皮質(zhì)激素，可能引起一系列的不良反應，最主要的有醫(yī)源性庫欣綜合征，表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死，或使已有糖尿病加重。此外，還會誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌的感染，誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍等不良反應。兒童長期應用會影響生長發(fā)育。

為此，原國家衛(wèi)生部2011年制訂的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》明確要求，糖皮質(zhì)激素適用范圍僅限于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風濕病、腎病、肝臟移植、過敏性疾病等12類疾病，且具體用量也有嚴格要求，其他一般性疾病不宜使用糖皮質(zhì)激素。并規(guī)定“嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。”可見，規(guī)范糖皮質(zhì)激素的應用已迫在眉睫。第十五頁，共24頁。地塞米松不能作為退熱藥

雖然地塞米松可抑制致熱原的釋放，降低體溫中樞的敏感性，在臨床上體現(xiàn)出降溫退熱效果。但是地塞米松不是退熱藥，其表現(xiàn)的退熱效果往往是暫時的，且容易反彈。只有在發(fā)病急的一些嚴重感染所致發(fā)熱，并且合并比較嚴重的并發(fā)癥，如喉頭水腫，造成吞咽困難時，可適當使用小劑量地塞米松，主要起到聯(lián)合抗過敏、抗炎、抗毒的作用，而不是為了退熱。隨意使用激素退熱，會導致不良反應，如降低身體免疫功能，阻礙抗體形成，引起二次感染等。尤其是兒童，不能將激素作為退熱藥，兒童內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育還不完善，使用激素退熱可能造成兒童內(nèi)分泌功能紊亂等問題。第十六頁，共24頁。地塞米松同樣有過敏反應

過敏反應，醫(yī)學上稱為“變態(tài)反應性疾病”，是一種免疫功能失調(diào)癥，是指由于外來的抗原物質(zhì)與體內(nèi)特異性抗體結合后由肥大細胞、嗜堿粒細胞釋放大量過敏介質(zhì)而造成的一組臨床癥候群。主要表現(xiàn)為局部血管擴張，血管通透性增高，器官平滑肌收縮以及腺體分泌增強等。誘發(fā)過敏反應的抗原稱為過敏原。過敏原是過敏發(fā)生的必要條件。引起過敏反應的抗原物質(zhì)常見的有2000～3000種，醫(yī)學文獻記載已接近20000種?？惯^敏的地塞米松同其他藥物一樣具有藥物屬性，也會導致過敏反應，這可能與人的特異質(zhì)反應和藥物中的雜質(zhì)、污染物、添加劑、特殊代謝產(chǎn)物介導的變態(tài)反應有關。第十七頁，共24頁。糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用一、用藥指征須明確

任何疾病只有存在用藥指征時，才能使用藥物治療。且在不同的疾病中，應用激素的目的是不同的。如類風濕關節(jié)炎應用激素的指征為嚴重關節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫狀體炎等；如在SARS、急性粟粒型肺結核、中毒性菌痢等急性重癥感染中，應用激素是為了加強抗炎和抗毒作用；自身免疫性疾病、過敏性疾病及器官移植患者，應用激素的主要目的則是抗炎和免疫抑制。因此，臨床醫(yī)生在準備使用激素之前要掌握疾病明確的用藥指征，避免濫用。第十八頁，共24頁。二、用藥劑量應適宜

臨床上一般將激素的治療劑量分為小劑量、中劑量、大劑量、超大劑量和沖擊劑量。在有明確用藥指征的前提下，激素劑量的選擇取決于疾病威脅生命或器官的危險程度，危險度越高，激素用量可能就越大。

小劑量：相當于潑尼松≤7.5mg/d。完全通過基因效應發(fā)揮作用，不良反應趨于0。多用于腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療、自身免疫性疾病和器官移植的維持治療等。

中劑量：相當于潑尼松7.5～30mg/d。基因效應呈顯著的劑量依賴性，不良反應也隨用藥劑量的加大和用藥時間的延長而增加。大多數(shù)自身免疫性疾病、血液病和過敏性疾病的起始治療劑量均選擇中劑量。

大劑量：相當于潑尼松30～100mg/d。由于激素受體的飽和度增加，劑量依賴性越來越小，當達到100mg/d時幾乎全部受體都被結合，激素的基因效應達到最大值。大劑量激素的不良反應嚴重，不能長期使用。重癥自身免疫性疾病、腎上腺危象、急性過敏反應和器官移植的起始用藥等，常中短期應用大劑量激素。

超大劑量：相當于潑尼松＞100mg/d。激素與其受體已經(jīng)全部結合，加大劑量后主要通過非基因效應增加療效。超大劑量激素對血糖、血壓等生理指標影響很大，只能短期應用。

沖擊劑量：相當于潑尼松＞500mg/d。一般靜脈給藥，多為甲基潑尼松龍1g/d，連用3～5d后減量至1mg/(kg·d)。沖擊治療時非基因效應所起的作用可能更大，要注意避免引起感染、高血壓、高血糖及類固醇性肌炎等嚴重不良反應。第十九頁，共24頁。三、用藥療程要妥當

不同疾病應用激素治療的目的不同，療程也不一樣，原則上是時間越短越好。小劑量激素的用量與激素的生理分泌量相近，幾乎無不良反應，可長期維持治療，在病情活動期一般將1日量分次給藥，病情穩(wěn)定后改為模擬激素生理分泌周期，晨起1次頓服或間日頓服給藥。中、大劑量的療程一般不超過4～6周，超大劑量療程在1周左右，沖擊療法一般3～5d，隨后逐漸遞減至小劑量維持或停藥。第二十頁，共24頁。注意正確地減量與停藥

長期使用糖皮質(zhì)激素，在癥狀緩解后需要停藥時，激素的減量與停藥是維持鞏固療效的關鍵。停藥前應逐漸減量，不宜驟停，以免引起停藥反應和反跳現(xiàn)象。激素減量一般應遵循“先快后慢”的原則，如潑尼松沖擊治療可直接減至1mg/(kg·d)；初始劑量為60mg/d，可直接減至40mg/d，然后1~2周減少原劑量的10%或5mg，當劑量＜7.5mg/d后方可停藥。第二十一頁，共24頁。關注藥品不良反應和用藥禁忌證結合糖皮質(zhì)激素的不良反應，下列狀況下應避免使用或慎用糖皮質(zhì)