DDD診斷與階梯治療09年11月繼續(xù)教育

椎間盤退變性疾病(DDD)定義椎間盤組織在多種原因綜合作用下發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)異常、生物化學(xué)變化，引起老化加速，椎間盤力學(xué)特性改變,使鄰近骨、關(guān)節(jié)、韌帶發(fā)生相應(yīng)變化,造成脊柱不穩(wěn),壓迫脊髓、神經(jīng)根、動(dòng)脈,引起相應(yīng)臨床癥狀和體征的綜合征黃東生.腰椎間盤退變疾病外科治療的現(xiàn)狀與展望.廣東醫(yī)學(xué).2004:25(4):357第一頁，共74頁。流行病學(xué)全部人口中80%一生中某個(gè)階段受到腰痛困擾美國一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明，每年全部人口15%受到腰痛的困擾,1%人群因腰痛而永久致殘美國每年因下腰痛所花醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償達(dá)500億美元腰椎退行性椎間盤疾?。―egenerativeDiscDisease,DDD）是腰腿痛最常見的病因

1、DamkotDK,PopeMH,LordJ,FrymoyerJW.Therelationshipbetweenworkhistory,workenvironmentandlow-backpaininmen.Spine.1984;9:395–399.2、NatvigBetal.ScandJPublicHealth.2002;30:288-292.3、ZagariMJetal.Pharmacoeconomics.1996;10:356-377.第二頁，共74頁。DDD病因遺傳因素年齡老化應(yīng)力負(fù)荷吸煙肥胖代謝性疾病，如糖尿病外傷

AllanDB,WaddellG.Anhistoricalperspectiveonlowbackpainanddisablility.ActaOrthopScandSuppl.1989;234:1-23第三頁，共74頁。腰椎間盤退變的遺傳學(xué)研究

GeneticResearchesofLDDGunzburg1990；Varlotta1991

椎間盤疾病的發(fā)病具有遺傳傾向性Jones1998

VitDR基因TaqⅠ酶切位點(diǎn)多態(tài)性與椎間盤疾病有關(guān)Annunen1999；Jim2005

COL9A2基因Trp2位點(diǎn)多態(tài)性與芬蘭及中國人椎間盤疾病有關(guān)第四頁，共74頁。VitDR基因多態(tài)性與椎間盤疾病的關(guān)系Videman1998，2001；Kawaguchi2002

VitDR基因TaqI酶切位點(diǎn)Tt與tt基因型與椎間盤疾病及退變嚴(yán)重程度有關(guān)；而ApaI酶切位點(diǎn)多態(tài)性與椎間盤退變無關(guān)我們的研究發(fā)現(xiàn)

漢族人VitDR基因TaqI酶切位點(diǎn)多態(tài)性與LDD有關(guān)；但TT和Tt基因型分布與椎間盤疾病及椎間盤退變程度相關(guān)，與Videman等報(bào)道基因表型分布相反

ApaI和BsmI酶切位點(diǎn)多態(tài)性與與椎間盤退變程度無關(guān)陳為堅(jiān)，黃東生，等.中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志,2007,24(3):338

陳為堅(jiān)，黃東生，等.中國實(shí)用外科雜志2007

陳為堅(jiān)，黃東生，等.中國矯形外科雜志2007第五頁，共74頁。IL-1基因簇多態(tài)性與椎間盤疾病的關(guān)系Solovieva2004IL-1α基因-889T>C、IL-1β基因+3954C>T和IL-1RN基因

+1887C>T、+1812G>A、、+11100T>C位點(diǎn)與IDD和LDD有關(guān)我們的結(jié)果

IL-1β基因-511T>C位點(diǎn)和IL-1RN基因86bpVNTR多態(tài)性與LDD有關(guān)但與IDD嚴(yán)重程度無關(guān)

IL-1β基因+3954C>T與LDD及IDD嚴(yán)重程度無關(guān)

葉偉，黃東生，等.IL–1?基因單核苷酸多態(tài)性與腰椎間盤疾病的相關(guān)性.遺傳,2007,29(8):932~938

葉偉，黃東生，等.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2007第六頁，共74頁。IL-6和TNF-α基因多態(tài)性與椎間盤疾病的關(guān)系Noponen-Hietala2005

IL-6基因–597G＞A、-572G＞C

、-174G＞C位點(diǎn)和5號(hào)外顯子+15T＞A位點(diǎn)聯(lián)合表達(dá)為GGGA時(shí)與椎間盤疾病有關(guān)

TNF-α基因–308G>A位點(diǎn)多態(tài)性與椎間盤疾病無關(guān)我們的結(jié)果有所不同

漢族人中未檢測到-597G＞A、-174G＞C位點(diǎn)和5號(hào)外顯子+15T＞A位點(diǎn)多態(tài)性的存在，-572G＞C存在多態(tài)性但與椎間盤退變無關(guān)漢族人中TNF-α基因–308G>A位點(diǎn)多態(tài)性與椎間盤疾病無關(guān)

葉偉，黃東生，等.中國病理生理雜志,2006,22(4):647~651

第七頁，共74頁。骨病與遺傳創(chuàng)傷以外的任何疾病都可能找到它的遺傳學(xué)基礎(chǔ)唯有遺傳學(xué)的研究才可能最終揭示疾病的病因人類基因組計(jì)劃的完成為臨床研究提供了堅(jiān)強(qiáng)的基礎(chǔ)

第八頁，共74頁。我科研究課題我科在多個(gè)國家自然基金，省自然基金，省社會(huì)發(fā)展計(jì)劃基金支持下的課題有：

椎間盤退變的基因研究脊柱側(cè)凸的基因研究股骨頭壞死的基因研究AgeatOnset-DependentPresentationsofPrematureHipOA,ANFH,orLCPDiseaseinaSingleFamily,Consequentuponap.Gly1170SerMutationofCOL2A1.Arthritis&Rheumatism,2008,58(6):1701~1706(SCI7.8)第九頁，共74頁。DDD病理生理學(xué)多種因素綜合作用II型膠原減少,蛋白多糖和水含量下降椎間盤內(nèi)環(huán)境改變椎間盤膨出椎間盤內(nèi)紊亂椎間盤退變活性細(xì)胞減少椎間盤營養(yǎng)損害髓核突出椎間高度下降椎體后緣以及小關(guān)節(jié)增生炎性介質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)生神經(jīng)根壓迫機(jī)械刺激腰椎不穩(wěn)椎管狹窄創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎腰痛神經(jīng)根性痛

間歇性跛行第十頁，共74頁。腰椎間盤退變與下腰痛的關(guān)系

Jensen等：健康男性中，MRI發(fā)現(xiàn)明顯椎間盤退變。嚴(yán)重椎間盤退變可不引起任何癥狀，退變不是引起下腰痛必要條件JensenMC,Brant-zawadzkiN,ObuchowskiMT,etal.Magneticresonanceimagingofthelumbarspineinpeoplewithoutbackpain.NEnglJMed.1994;331:69-73第十一頁，共74頁。DDD概念范疇椎間盤源性腰痛（discogeniclowbackpain）椎間盤突出癥(discherniation)退行性脊椎不穩(wěn)癥(degenerativespinalinstability)退行性椎管狹窄癥(degenerativelumbarstenosis)退行性滑脫癥（degenerativespondylolisthesis)等SobajimaS,KimLG,Gilbertson,etal.Genetherapyfordegenerativediscdesease.GeneTherapy,2004,11:390-401第十二頁，共74頁。退變椎間盤組織學(xué)分類A:正常椎間盤

B：早期退變間盤C：中等程度退變D：終末期退變第十三頁，共74頁。DDDJohn分類脊柱椎間運(yùn)動(dòng)節(jié)段分為前柱和后柱兩部分,結(jié)合MRI、椎間盤造影和普通X線正側(cè)位片對退變進(jìn)行整體評估

JohnS,Thalgott,ToddJ,etal.Anewclassificationsystemfordegenerativediscdiseaseofthelumbarspinebasedonmagneticresonanceimaging,provocativediscography,plainradiographsandantatomicconsiderations.TheSpineJournal.2004;4:167s-172s.第十四頁，共74頁。一、前柱分類根據(jù)退變程度前柱的椎間盤分為A、B、C、D、E、F類無矢狀位或冠狀位畸形：A、B、C、D類矢狀位畸形為E類冠狀位畸形為F類

第十五頁，共74頁。

正常T2信號(hào)強(qiáng)度矢狀位存在前凸軟骨終板呈穹隆狀和正常密度椎間盤造影無椎間盤內(nèi)破裂無椎間盤突出或不穩(wěn)椎間隙高度正常A類-正常椎間盤第十六頁，共74頁。B類椎間盤椎間盤T2顯示脫水征象，無其它異常征象矢狀位前凸丟失有或無輕度終板硬化椎間盤內(nèi)破裂（有或無疼痛）或椎間盤突出輕度的異常椎間運(yùn)動(dòng)無椎間高度下降第十七頁，共74頁。C類椎間盤椎間盤T2明顯脫水征象矢狀位前凸消失；終板硬化和穹隆狀丟失終板形狀不規(guī)則椎間盤內(nèi)破裂引起疼痛癥狀可有或無椎間盤突出椎間異常運(yùn)動(dòng)增加和存在明顯椎間隙高度下降

第十八頁，共74頁。D類椎間盤椎間盤T2嚴(yán)重脫水征象矢狀位曲度變直或后凸終板硬化失去正常解剖結(jié)構(gòu)椎間盤內(nèi)破裂引起疼痛癥狀存在椎間盤突出椎間隙消失，無椎體間運(yùn)動(dòng)

椎體前方骨贅

第十九頁，共74頁。E類椎間盤矢狀位位移畸形

C、D類椎間盤如存在I-II度退變滑脫也歸E類上下終板的接觸

第二十頁，共74頁。F類-冠狀位畸形終板不規(guī)則骨贅形成椎體側(cè)方平移或旋轉(zhuǎn)F類椎間盤均為C或D類椎間盤亞型第二十一頁，共74頁。

二、后柱分類

描述關(guān)節(jié)突退變和椎管狹窄根據(jù)關(guān)節(jié)突退變嚴(yán)重程度分為1-3級(jí)

1級(jí)：無關(guān)節(jié)突退變

2級(jí)：關(guān)節(jié)突退變無椎管狹窄

3級(jí)：關(guān)節(jié)突退變合并椎管狹窄關(guān)節(jié)突退變椎管狹窄分為a、b、c三型

a型：中央管狹窄

b型：側(cè)隱窩狹窄

c型：椎間孔狹窄第二十二頁，共74頁。1=

無關(guān)節(jié)突退變2=關(guān)節(jié)突退變無椎管狹窄3=關(guān)節(jié)突退變合并椎管狹窄

MRI評價(jià)關(guān)節(jié)突退變第二十三頁，共74頁。

a=中央管狹窄b=側(cè)隱窩狹窄c=椎間孔狹窄MRI椎管狹窄分型第二十四頁，共74頁。John分類小結(jié)

前柱分類A、B、C、D、E、F后柱分類1、2、3級(jí)關(guān)節(jié)突與椎管狹窄的關(guān)系

a、b、c型椎管狹窄類型例E.3b代表前柱退變存在矢狀面畸形，后柱關(guān)節(jié)突退變，同時(shí)存在側(cè)隱窩狹窄

第二十五頁，共74頁。L5S1椎間盤退變分級(jí)為C.1表示前柱椎間盤退變?yōu)镃類，無關(guān)節(jié)突退變退變分類示例第二十六頁，共74頁。John分類外科治療指導(dǎo)意義A類椎間盤（正常椎間盤）無需治療B類椎間盤非手術(shù)治療或人工間盤（ADR）C類椎間盤（無關(guān)節(jié)突退變）非手術(shù)治療或人工間盤（ADR）D類椎間盤和有關(guān)節(jié)突退變C類椎間盤非手術(shù)治療或根據(jù)病情選擇融合和人工椎間盤E和F類非手術(shù)治療，手術(shù)治療只選融合后柱分類2和3級(jí)不適合椎間盤置換第二十七頁，共74頁。DDD非手術(shù)治療

臥床休息腰圍固定NSAIDs兼/或肌肉松弛劑,如妙納?,神經(jīng)修復(fù)劑,如彌可保?

牽引物理療法針灸和針刀硬膜外封閉等

第二十八頁，共74頁。DDD非手術(shù)療效

Fischgrund椎間盤源性腰痛非手術(shù)治療，1年內(nèi)80%的病人癥狀明顯緩解Benoist

2月60％

腰痛明顯減輕

1年20％－30％仍有腰痛Saal

64例椎間盤突出癥病人非手術(shù)治療

1年病人滿意率90%Weber

66例LDH保守治療

4年隨訪63％效果良好

70%DDD保守治療癥狀緩解而免于手術(shù)

20-30%需要手術(shù)治療

FischgrundJS,MontgomeryDM.Diagnosisandtreatmentofdiscogeniclowbackpain.OrthopRev.1993;22:311-318BenoistM.Thenaturalhistoryoflumbardischerniationandradiculopathy.BoneJointSurg2002;69:155-60.SaalJA.Naturalhistoryandnonoperativetreatmentoflumbardischerniation.Spine.1996;21:2-9.第二十九頁，共74頁。DDD手術(shù)治療

適應(yīng)證至少3-6個(gè)月嚴(yán)格保守治療無效診斷明確的椎間盤源性腰痛保守治療暫時(shí)有效，但反復(fù)發(fā)作椎間盤突出癥進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能障礙腰椎管狹窄并椎間盤突出癥影像學(xué)示巨大椎間盤突出疼痛劇烈難以緩解DDD保守治療無效第三十頁，共74頁。微創(chuàng)手術(shù)化學(xué)髓核溶解術(shù)椎間盤臭氧注射術(shù)經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)（PLD）經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)（PLDD）等離子消融髓核成型術(shù)（RF）經(jīng)皮穿刺纖維環(huán)電凝術(shù)(IDET)經(jīng)皮射頻纖維環(huán)成型術(shù)（RFA）經(jīng)皮椎間盤鏡直視下椎間盤切除術(shù)經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡輔助下椎間盤切除術(shù)（FEES）后路內(nèi)窺鏡椎間盤切除技術(shù)（MED）

第三十一頁，共74頁。

微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證椎間盤源性腰痛輕到中度單純包容性腰椎間盤突出癥禁忌證大的中央型椎間盤突出癥合并馬尾綜合征重度腰椎管狹窄腰椎滑脫等第三十二頁，共74頁。微創(chuàng)手術(shù)療效

椎間盤臭氧注射術(shù)療效66%-86%

化學(xué)髓核溶解術(shù)療效82%

經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)療效70-80%

經(jīng)皮自動(dòng)椎間盤切除術(shù)療效70-80%

經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)（PLDD）療效60%

經(jīng)皮穿刺纖維環(huán)電凝術(shù)(IDET)？等離子消融髓核成型術(shù)（RF）？BuricJ,MolinoLovaR.OzoneChemoucleolysisinnon-containeddischerniations:aPilotstudywith12monthsfollow-up.ActaNeurochirSuppl.2005;92:93-97KimYS,ChinDK,YoonDH,etal.Predictorsofsuccessfuloutcomeforlumbarchemonucleolysis:analysisof3000casesduringthepast14years.Neurosurgery.2002;51:123-128ApplebyD,AndersonG,TottaM.Metaanalysisoftheefficacyandandsafetyofintradiscalelectrothermaltherapy.PainSpineJ.2006;15:S448-457第三十三頁，共74頁。脊柱非融合手術(shù)

概念提出背景：關(guān)節(jié)外科由關(guān)節(jié)融合到關(guān)節(jié)置換轉(zhuǎn)變的啟示脊柱融合固定后帶來節(jié)段運(yùn)動(dòng)喪失鄰近節(jié)段退變特點(diǎn)控制節(jié)段間異常運(yùn)動(dòng)允許節(jié)段間生理性運(yùn)動(dòng)恢復(fù)脊柱正常運(yùn)動(dòng)和負(fù)荷傳遞第三十四頁，共74頁。適應(yīng)證非融合性棘突裝置主要適用于因后柱結(jié)構(gòu)退變引起的腰椎管狹窄癥，不適宜單純腰椎間盤突出癥ADR適用椎間盤退變引起的椎間盤源性腰痛-John分類B.1和C.1

第三十五頁，共74頁。脊柱非融合技術(shù)方法棘突間撐開裝置，如X-STOP,Wallis經(jīng)椎弓根動(dòng)力固定系統(tǒng)，如BIOFLEX椎體間非融合固定（PDN、ADR）BIOFLEXX-STOPADR第三十六頁，共74頁。

術(shù)后5年第三十七頁，共74頁。術(shù)后7年回院復(fù)查第三十八頁，共74頁。

脊柱非融合技術(shù)療效歐洲臨床應(yīng)用20年，美國也已經(jīng)廣泛應(yīng)用Scott進(jìn)行的前瞻性、多中心隨機(jī)對照研究比較了人工椎間盤置換與前路椎體間融合治療單節(jié)段DDD的療效置換組滿意率73.7%

融合組滿意率53.1%

Kanayama比較后路非融合固定和后外側(cè)腰椎融合，進(jìn)行5年隨訪非融合固定鄰近節(jié)段退變18%

融合組38%

第三十九頁，共74頁。存在問題

運(yùn)動(dòng)控制多少最合適動(dòng)力系統(tǒng)應(yīng)分享多少施加到退變椎間盤上負(fù)荷由于動(dòng)力系統(tǒng)將持久運(yùn)動(dòng)，如何防止內(nèi)固定物失敗內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥，如斷裂、移動(dòng)位、下沉、假體磨損、感染以及椎體骨折防治等第四十頁，共74頁。

常規(guī)減壓手術(shù)

方法：椎板間開窗半椎板切除全椎板切除術(shù)適應(yīng)證后柱關(guān)節(jié)突退變合并椎管狹窄沒有明顯不穩(wěn)患者（John分類C-F.3）髓核脫出或游離中央型椎間盤突出馬尾綜合征等

全椎板切除第四十一頁，共74頁。脊柱融合手術(shù)

脊柱融合固定一直是椎間盤退變引起腰椎不穩(wěn)或下腰痛外科治療的金標(biāo)準(zhǔn),長期隨訪資料看，脊柱融合固定技術(shù)安全有效，仍是最常用的治療手段適應(yīng)證關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變合并椎管狹窄(John后柱分類3級(jí))保守治療無效的腰椎失穩(wěn)和／或滑脫患者(John前柱分類E、F類）各種治療方法失敗后的終極補(bǔ)救方法

第四十二頁，共74頁。脊柱融合固定方法

PLIFTLIFALIF第四十三頁，共74頁。PosterolateralFusion第四十四頁，共74頁。脊柱融合術(shù)長期療效回顧

Longtermresultsofspinalfusion融合的短期療效尚好融合的長期療效如何？第四十五頁，共74頁。脊柱融合術(shù)長期療效回顧

Longtermresultsofspinalfusion

術(shù)后融合率約83%

優(yōu)良率65%-92%第四十六頁，共74頁。并發(fā)癥

Complications殘留腰痛假關(guān)節(jié)形成內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)醫(yī)源性神經(jīng)損傷鄰近節(jié)段病第四十七頁，共74頁。鄰近節(jié)段病

AdjacentSegmentDisease，ASD

發(fā)生于融合節(jié)段上、下運(yùn)動(dòng)節(jié)段的退變加速。脊柱融合固定后未融合節(jié)段異常的病理性變化及運(yùn)動(dòng)范圍的增加，可導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、獲得性脊柱滑脫、不穩(wěn)等，使患者術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的癥狀，其中一些患者不得不接受再手術(shù)。第四十八頁，共74頁。鄰近節(jié)段病(ASD)Schulitz,etal.Z.OrthopIhreGrenzgeb,1996

70例未固定，隨訪5.7年，鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎10％，鄰近節(jié)段不穩(wěn)10％

69例后外側(cè)融合，隨訪4.6年，以上發(fā)生率分別為28％和23％LehmannSpine，1987

隨訪21～58年，融合上方節(jié)段性失穩(wěn)45％椎管狹窄42％（嚴(yán)重15％）第四十九頁，共74頁。鄰近節(jié)段病(ASD)總發(fā)生率31％～62.5％與內(nèi)固定的范圍、強(qiáng)度、融合節(jié)段和部位的高低等因素有關(guān)第五十頁，共74頁。鄰近節(jié)段病(ASD)

（中國脊柱脊髓雜志2006年第1期）L4/5退變不穩(wěn)術(shù)后當(dāng)時(shí)L3/4無不穩(wěn)術(shù)后25月L3/4退變不穩(wěn)第五十一頁，共74頁。鄰近節(jié)段病(ASD)MRI示鄰近節(jié)段退變不穩(wěn)而需延長固定融合節(jié)段第五十二頁，共74頁。側(cè)位前屈后伸L1L1L1L1L5L5L5L5L3L3男，65歲。因雙下肢麻木、乏力伴間歇性跛行2年入院。RL3L3第五十三頁，共74頁。術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月術(shù)后3年L1L1L1L3L3L3S1S1S1椎間高度減少終板硬化L3～L5椎管減壓+

L3～S1椎弓根釘固定+后外側(cè)植骨骨橋第五十四頁，共74頁。L3L2術(shù)后4年L2反向滑脫第五十五頁，共74頁。融合手術(shù)與人工間盤手術(shù)比較

ADRVsFusion第五十六頁，共74頁。ADR術(shù)后的鄰近節(jié)段無明顯退變術(shù)前術(shù)后2年第五十七頁，共74頁。ADR術(shù)后的鄰近節(jié)段無明顯退變術(shù)前術(shù)后5年第五十八頁，共74頁。一、椎間盤源性腰痛

持續(xù)性腰痛，呈靜態(tài)腰痛，擴(kuò)展至兩側(cè)臀部下肢反應(yīng)性痛不同于椎間盤突出癥的皮節(jié)痛多無神經(jīng)根損害的陽性體征X線和CT檢查無異常，MRI可有HIZ

椎間盤造影疼痛誘發(fā)試驗(yàn)陽性－金標(biāo)準(zhǔn)相鄰對照椎間盤無疼痛造影顯示纖維環(huán)內(nèi)層破裂復(fù)制出與病變間隙一致的疼痛

HIZ間盤造影第五十九頁，共74頁。椎間盤造影可確定破裂的椎間盤第六十頁，共74頁。椎間盤源性腰痛階梯治療非手術(shù)治療（臥床休息，藥物，如NSAIDs、妙納等）手術(shù)治療嚴(yán)格保守治療無效；癥狀重；影像學(xué)證實(shí)成形手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)OR80%有效IDETRFADR

第六十一頁，共74頁。二、腰椎間盤突出癥患側(cè)下肢放射痛甚至麻木、無力有中央型或巨大突出累及馬尾時(shí)可出現(xiàn)大小便功能障礙直腿抬高試驗(yàn)陽性和特異性的神經(jīng)根定位體征

CT和MRI可作出明確診斷

類型第六十二頁，共74頁。階梯治療方案保守治療多數(shù)有效(藥物+理療)微創(chuàng)或有限開放手術(shù)占20-30%

PDN或ADR包容性突出椎間高度大于50%后部結(jié)構(gòu)退變不明顯融合固定巨大間盤突出需徹底切除大部分關(guān)節(jié)突可能導(dǎo)致醫(yī)源不穩(wěn)高位突出復(fù)發(fā)LDP

合并節(jié)段不穩(wěn)合并大的椎體后緣離斷突