膽道疾病的護(hù)理

關(guān)于膽道疾病的護(hù)理第一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)解剖生理概要

第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病和膽道感染第四節(jié)膽道蛔蟲(chóng)病第五節(jié)膽道腫瘤第六節(jié)護(hù)理

第二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

第一節(jié)解剖生理概要一、肝內(nèi)膽管二、肝外膽管左右肝管肝總管膽總管第三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三膽囊解剖三、膽囊四、膽囊管第四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三膽囊的生理功能濃縮和儲(chǔ)存膽汁排出膽汁分泌功能第五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病第四節(jié)膽道感染第五節(jié)膽道蛔蟲(chóng)病第六節(jié)膽道腫瘤第七節(jié)護(hù)理

第六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三1、B超（最常用）2、放射學(xué)檢查腹部X線平片（少部分顯影）口服法膽囊造影（OC）靜脈法膽道造影(IVC)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中及術(shù)后膽管造影（IOC、POC）

CT、MRI第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三膽囊結(jié)石CT影像第八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三膽結(jié)石三維成像第九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病第四節(jié)膽道感染第五節(jié)膽道蛔蟲(chóng)病第六節(jié)膽道腫瘤第七節(jié)護(hù)理

第十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第三節(jié)膽石?。阂?、概述膽石?。褐赴l(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。病因：膽道感染、代謝異常、膽道蛔蟲(chóng)所致結(jié)石的類(lèi)型：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、膽囊結(jié)石病因膽囊收縮功能減低膽囊內(nèi)膽汁淤積病理引起膽囊積液、粘膜損傷出血、膽囊炎癥、致膽囊癌第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)

不發(fā)生梗阻無(wú)癥狀，結(jié)石嵌頓時(shí)的表現(xiàn)：腹痛（膽絞痛）、黃疸消化不良癥狀Mirizzi綜合征處理原則手術(shù)治療（膽囊造口或切除）非手術(shù)治療第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三膽囊造瘺術(shù)第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三膽囊切除術(shù)第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三腹腔鏡膽囊切除術(shù)第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、膽管結(jié)石分肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石病因：肝內(nèi)感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲(chóng)病理：

一、肝外膽管結(jié)石膽管梗阻、繼發(fā)性感染肝細(xì)胞損傷、肝源性胰腺炎二、肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管狹窄、肝管炎、膽管癌第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)

（一）肝外膽管結(jié)石

1、單純結(jié)石上腹不適、消化不良

2、梗阻時(shí)出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（波動(dòng)性）

（二）肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝區(qū)胸背脹痛肝硬化肝膿腫等第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

MRI造影三維成像結(jié)石第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、膽管結(jié)石處理原則

手術(shù)治療膽總管探查、切開(kāi)取石、T管引流膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)

Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)非手術(shù)治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三膽總管探查、取石、T管引流術(shù)第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三膽腸吻合術(shù)第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三Oddi括約肌成形術(shù)第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病第四節(jié)膽道感染第五節(jié)膽道蛔蟲(chóng)病第六節(jié)膽道腫瘤第七節(jié)護(hù)理第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第四節(jié)膽道感染急性膽囊炎慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

一、急性膽囊炎（一）病因：膽囊管梗阻致病菌入侵創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激（二）病理急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

（三）臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀膽絞痛黃疸（三）治療原則禁食、補(bǔ)液應(yīng)用抗生素解痙止痛消炎利膽中草藥（急性期不主張手術(shù)）第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

三、慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)有典型膽絞痛病史消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛右上腹輕壓痛

B超處理原則癥狀明顯且伴結(jié)石者（手術(shù)）癥狀輕且無(wú)結(jié)石者（保守）不能耐受手術(shù)者（保守）第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三四、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）

又稱(chēng)重癥膽管炎（ACST）是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥病因：膽道梗阻+膽道急性化膿性細(xì)菌感染。常見(jiàn)于：膽道結(jié)石；蛔蟲(chóng)、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥+休克+神志改變處理原則：

緊急手術(shù)（切開(kāi)減壓、T管引流）全身支持聯(lián)合抗菌素第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病和膽道感染第四節(jié)膽道蛔蟲(chóng)病第五節(jié)膽道腫瘤第六節(jié)護(hù)理

第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

第四節(jié)膽道蛔蟲(chóng)膽道蛔蟲(chóng)（biliaryascariasis)農(nóng)村兒童多見(jiàn)病因：蛔蟲(chóng)喜堿惡酸、鉆孔習(xí)性胃腸功能紊亂驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)

oddi括約肌功能失調(diào)病理：絞痛膽道感染、結(jié)石、穿孔肝膿腫胰腺炎第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第四節(jié)膽道蛔蟲(chóng)臨床表現(xiàn)

劍突下鉆頂樣痛坐臥不安大汗淋漓伴惡心嘔吐（時(shí)有吐出蛔蟲(chóng)）間歇期可如常人體征劍突右下方固定輕度深壓痛，無(wú)肌緊張，即體僅征與癥狀不相符（為本病的特點(diǎn)）第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第四節(jié)膽道蛔蟲(chóng)輔助檢查：

化驗(yàn)：WBC輕度↑，嗜酸性↑大便Ｒ可見(jiàn)蛔蟲(chóng)卵Ｂ超：可示膽管的蛔蟲(chóng)形成之平行光帶靜脈膽道造影可助診斷第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第四節(jié)膽道蛔蟲(chóng)治療原則：（一）非手術(shù)（為主）１、發(fā)作時(shí)禁食、補(bǔ)液２、解痙止痛（阿托品、杜冷?。场⒗戲?qū)蟲(chóng)（顛茄合劑、33％硫酸鎂、驅(qū)蟲(chóng)靈、左旋咪唑、鳥(niǎo)梅湯、酸性藥如阿斯匹林、食用醋、維生素Ｃ等）（二）手術(shù)：經(jīng)非手術(shù)無(wú)效，且并發(fā)膽管炎、膽道出血、膽石、肝膿腫、急性胰腺炎等時(shí)行手術(shù)治療，手術(shù)行膽總管切開(kāi)取蟲(chóng)、Ｔ管引第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病和膽道感染第四節(jié)膽道蛔蟲(chóng)病第五節(jié)膽道腫瘤第六節(jié)護(hù)理第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第五節(jié)膽道腫瘤一、膽囊息肉樣變臨床表現(xiàn)（大多無(wú)癥狀）右上腹不適、消化不良右上腹深壓痛

B超、CT：膽囊內(nèi)隆起回聲光團(tuán)、不伴聲影處理原則：膽囊切除（有惡變可能）

第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第五節(jié)膽道腫瘤二、膽囊癌（carcinomaofgallbladder)

少見(jiàn)病因與膽囊息肉和結(jié)石有關(guān)病理位于體底部，多為腺癌，直接浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移為主

Nevin分期：I粘膜內(nèi)原位癌；

II粘膜和肌層

III囊壁全層IV全層和周?chē)馨徒Y(jié)V

肝及其他臟器轉(zhuǎn)移第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)（分三期）

I期：（原位癌）無(wú)癥狀，或右上腹隱痛、食欲不振、惡心等慢性膽囊炎表現(xiàn)

II期：（早期浸潤(rùn)癌）腹痛、黃疸、發(fā)熱等膽囊炎結(jié)石梗阻征。

III期：（晚期浸潤(rùn)癌）典型腹痛、黃疸、心嘔吐、貧血、惡病質(zhì)，腹部腫塊等 實(shí)驗(yàn)室：CEA、CA-199、CA-125可呈陽(yáng)性B超、CT或X線膽囊造影可確診處理原則

膽囊切除術(shù)膽囊癌根治術(shù)姑息手術(shù)

第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

膽囊癌CT影像第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第五節(jié)膽道腫瘤三、膽管癌（carcinomaofbileduct)指原發(fā)于左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌，60歲以上男性多見(jiàn)，50～70%發(fā)生在上1/3段。病因病理多并發(fā)于膽管結(jié)石、硬化性膽管炎、先天性膽管擴(kuò)張癥、慢性炎性腸炎等。常為腺癌，形態(tài)分乳頭狀、結(jié)節(jié)狀和彌漫性主要沿管壁浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移。第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)

進(jìn)行性黃疸，伴皮膚瘙癢、大便陶土色、上腹隱、痛脹痛和絞痛，向腰背部放射，伴食欲不振，消瘦、乏力等肝大、質(zhì)硬、觸痛、腹水實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素、AKP、轉(zhuǎn)氨酶增高B超、PTCD、ERCP可確診處理原則

上段：行腫瘤切除膽管空腸吻合術(shù)下段：行胰十二指腸切除術(shù)姑息手術(shù)：?jiǎn)渭兡懝芸漳c吻合或內(nèi)支架或PTC置管內(nèi)引流第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三胰十二指腸切除術(shù)第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病和膽道感染第四節(jié)膽道蛔蟲(chóng)病第五節(jié)膽道腫瘤第六節(jié)護(hù)理

第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

術(shù)前評(píng)估

健康史

身體狀況

心理社會(huì)支持狀況

術(shù)后評(píng)估

手術(shù)情況

身體狀況

心理和認(rèn)知狀況護(hù)理評(píng)估第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三【護(hù)理診斷/問(wèn)題】【護(hù)理評(píng)估】（一）疼痛疼痛減輕（二）體溫過(guò)高感染控制、體溫恢復(fù)正常（三）體液不足病人體液維持在正常（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善（五）皮膚完整性受損皮膚粘膜無(wú)破損和感染（六）焦慮／恐懼情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕（七）潛在并發(fā)癥并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處（膽道出血、膽瘺）理或并發(fā)癥未發(fā)生

第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理

病情觀察（生命體征、腹部情況）

禁食（或少油飲食）

對(duì)癥（緩解腹痛、降溫、）

補(bǔ)液應(yīng)用抗菌素

術(shù)前準(zhǔn)備（心理護(hù)理、備皮、備血、皮試、吸氧、護(hù)肝等）

第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察：生命體征（心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。腹部情況（有無(wú)出血和膽汁滲出、腹膜炎）。黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見(jiàn)T管引流）2、半坐臥位

3、禁食（胃腸功能恢復(fù)止）4、繼續(xù)補(bǔ)液（胃腸功能恢復(fù)后，進(jìn)低脂飲食）

5、應(yīng)用抗菌素

6、酌情止痛

第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三7、T管引流的護(hù)理：妥善固定，避免脫出。保持有效引流。觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。預(yù)防感染。拔管（2周左右）8、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防黃疸：監(jiān)測(cè)血清膽紅素，肌注VK1，剪短指甲。出血：>100ml/h3小時(shí)以上或有休克征象。膽漏：進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三護(hù)理評(píng)價(jià)

(一)病人疼痛的緩解是否緩解。(二)體溫是否恢復(fù)正常。(三)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂是否得到糾正。(四)營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善，體重是否增加。(五)切口和引流管口有無(wú)感染，血象是否正常。(六)病人心態(tài)是否平穩(wěn)，能否配合治療和護(hù)理(七)并發(fā)癥是否得到預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。第五十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

指導(dǎo)飲食，合理休息按時(shí)服藥，定期復(fù)查帶T管的注意事項(xiàng)健康教育第五十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

小結(jié)

膽道炎和膽石癥常同時(shí)存在，二者相互相影響，膽石有三種：即膽色素、膽固醇、混合性結(jié)石，我國(guó)常見(jiàn)為膽色素結(jié)石。膽結(jié)石主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良癥狀，膽囊內(nèi)較大的結(jié)石因活動(dòng)少，除上腹脹痛外