腦卒中的診斷和治療

關于腦卒中的診斷和治療第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三腦血管病

一.缺血性腦血管病

1.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

2.腦梗死：（急性缺血性卒中）大動脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞、小動脈閉塞性腦梗死、腦分水嶺梗死、出血性腦梗死、其他原因（真性紅細胞增多癥，高凝狀態(tài)、煙霧病、動脈夾層等）

3.腦動脈盜血綜合癥

4.慢性腦缺血二.出血性腦血管?。ú话ㄍ鈧燥B內(nèi)出血）

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血

2.腦出血

3.其他顱內(nèi)出血（硬膜下出血、硬膜外出血）第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三腦血管病

三.頭頸部動脈粥樣硬化、狹窄或閉塞（未導致腦梗死）四.高血壓腦病五.臂動脈瘤六.顱內(nèi)血管畸形七.腦血管炎八.其他腦血管疾病九.顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成十.無急性局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀的腦血管病十一.腦卒中后遺癥十二.血管性認知障礙第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三院前腦卒中的識別患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能(1)一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木(2)一側面部麻木或口角歪斜(3)說話不清或理解語言困難(4)雙眼向一側凝視(5)一側或雙眼視力喪失或模糊(6)眩暈伴嘔吐(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐(8)意識障礙或抽搐第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三缺血性腦卒中急性腦梗死是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%腦梗死：腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化主要病因：血管壁病變、血液成分和血液動力學改變病因分類：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型

第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中診斷

(一)

臨床特點1.多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作2.病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動3.臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三缺血性腦卒中診斷(二)

輔助檢查1.血液檢查：血常規(guī)、生化、凝血功能等2.影像學檢查：直觀顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等；幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀態(tài)；幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三缺血性腦卒中診斷--影像學檢查

（1）頭顱計算機斷層掃描(CT)頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出若進行CT血管成像、灌注成像、或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強顯影第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三缺血性腦卒中診斷--影像學檢查

（2）頭顱核磁共振(MRI)標準的MRI序列(T1.T2和質(zhì)子相)對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感，彌散加權成像(DWI)可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶，早期梗死的診斷敏感性達到88-100%，特異性達到95-100%灌注加權成像(PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像，灌注加權改變的區(qū)域較彌散加權改變范圍大，目前認為彌散__灌注不匹配區(qū)域為半暗帶第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三缺血性腦卒中診斷--影像學檢查

（3）經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側枝循環(huán)建立程度等近來應用于溶栓治療的監(jiān)測，對于預后的判斷有參考意義第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中診斷--影像學檢查

（4）血管影像血管造影已達到微創(chuàng)、低風險水平,但對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進行血管造影數(shù)字減影(DSA)檢查開展血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助,但有一定風險磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是無創(chuàng)檢查,對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、氙加強CT、單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)等,多在有條件的單位用于研究第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--一般處理

（一）呼吸與吸氧

(1)必要時吸氧，維持氧飽和度>94%，氣道功能嚴重障礙者給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧

（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理

(1)24h內(nèi)心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變(2)避免或慎用增加心臟負擔的藥物

（三）體溫控制

（1）體溫升高者尋找和處理發(fā)熱原因，感染者給予抗生素治療（2）體溫>38℃給予退熱措施

第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--一般處理

（四）血壓控制

(1)高血壓：1.準備溶栓者，收縮壓<180

mmHg、舒張壓<100

mmHg2.24

h內(nèi)血壓升高應謹慎處理，若收縮壓≥200

mmHg或舒張壓≥110

mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，予降壓治療，避免使用引起血壓急劇下降的藥物3.卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140

mmHg/90

mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療(2)卒中后低血壓：卒中后低血壓少見，原因有主動脈夾層，血容量減少以及心輸出量減少等。應積極查明原因，給予相應處理第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--一般處理

（五）血糖

(1)高血糖：約40%患者存在卒中后高血糖，對預后不利，血糖值應控制在7.7～

10

mmol/L

(2)低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，因可直接導致腦缺血損傷和水腫加重對預后不利，應盡快糾正（六）營養(yǎng)支持

卒中后嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導致神經(jīng)功能恢復減慢(1)正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)(2)不能正常進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補充營養(yǎng)

第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--特異性治療

指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預（一）改善腦血循環(huán)：溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法

（二）神經(jīng)保護（三）其他療法（四）中醫(yī)中藥第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--特異性治療

（一）改善腦血循環(huán)

1.溶栓：最重要的恢復血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)(1)靜脈溶栓：包括應用rtPA和尿激酶(2)血管內(nèi)介入治療：包括動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術

第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--特異性治療

A.靜脈溶栓3—4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應證、禁忌證和相對禁忌證適應證

1．缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損

2．癥狀持續(xù)3—4.5h

3．年齡≥l8歲

4.患者或家屬簽署知情同意書

第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--特異性治療

禁忌證1．近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3．近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4.既往有顱內(nèi)出血5．顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術7．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg8.活動性內(nèi)出血9．急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×l09/L或其他情況10.48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11.已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15s12．目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT，INR，血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當?shù)腦a因子活性測定等）13．血糖<2.7

mmol/L14．CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）注：rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑；INR：國際標化比值；APTT：活化部分凝血活酶時間；ECT：蛇靜脈酶凝結時間；TT：凝血酶時間

第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--特異性治療

相對禁忌證

下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益（即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓）：

1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中

2．妊娠

3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀

4．近2周內(nèi)有大型外科手術或嚴重外傷

5．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6．近3個月內(nèi)有心肌梗死史

第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--特異性治療

(1)rtPA溶栓使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90

mg)靜脈滴注，其中10%在最初l

min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。用藥期間及用藥24h應嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）(2)尿激酶溶栓使用方法：如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病者6h內(nèi)，參照適應證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml

，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應如嚴密監(jiān)護患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）

第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--特異性治療

B.血管內(nèi)介入治療：包括動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）(3)由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）(4)機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）(5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）(6)緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用(Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）

第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--特異性治療

2．抗血小板：(1)不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～

300

mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預防劑量(50～325

mg/d)(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24

h后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）

第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--特異性治療

3．抗凝：急性期抗凝治療雖已應用50多年，但一直存在爭議(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）(2)關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，之在24

h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）(4)缺血性卒中同側頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--特異性治療

4．降纖：研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用

(1)降纖酶(

defibrase)(2)巴曲酶：

(3)安克洛酶(ancrod)：

(4)其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應用對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--特異性治療

5．擴容：(1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴血管治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--特異性治療

6．其他改善腦血循環(huán)藥物：(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類新藥，主要作用機制為改善缺血區(qū)的微循環(huán)，促進缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個Ⅰ類新藥，具有改善腦動脈循環(huán)的作用在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗結果，個性化應用丁基苯酞和人尿激肽原酶（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--特異性治療

（二）神經(jīng)保護

理論上，針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物（神經(jīng)保護劑）可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性

(1)依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局并安全。(2)胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗未顯示差異有統(tǒng)計學意義第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--特異性治療

（三）其他療法

高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實（四）中醫(yī)中藥

1．中成藥：中藥單成分或多種藥物組合如丹參、川芎、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用2．針刺中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--急性期并發(fā)癥的處理

（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高

：急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，死亡的主要原因之一（二）梗死后出血：發(fā)生率約為8.5%～30%（三）癲癇：早期發(fā)生率為2%～33%，晚期發(fā)生率為3%～67%（四）吞咽困難

：約50%的卒中患者入院時存在吞咽困難（五）肺炎

：約5.

6%的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因（六）排尿障礙與尿路感染：排尿障礙在卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留（七）深靜脈血栓形成和肺栓塞

深靜脈血栓形成危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

缺血性腦卒中治療--康復、預防

早期康復

卒中后病情穩(wěn)定后盡早開始坐、站、走等活動臥床者病情允許時應注意良姿位擺放重視語言、運動和心理等多方面的康復訓練，目的是盡量恢復日常生活自理能力

早期開始二級預防

急性期卒中復發(fā)的風險很高，卒中后應盡早開啟二級預防予血壓控制、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治療

第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三腦出血

腦出血在腦卒中各亞型發(fā)病率僅次于缺血性腦卒，腦出血的發(fā)病率為12-15/10萬人年在西方國家中，腦出血占所有卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%-30%，我國的比例更高，占18.8%-47.6%腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死、致殘率高，超過70%的患者發(fā)生早期血腫擴大或累及腦室，三個月內(nèi)的死亡率為20%-30%第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三腦出血診斷（一）臨床特點（1）癥狀突發(fā)，多在活動中起?。?）常表現(xiàn)為頭痛，惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙、肢體癱瘓、血壓升高等（二）

輔助檢查（1）血液檢查：可有白細胞、血糖升高等（2）影像學檢查：是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的金標準第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三腦出血診斷--影像學檢查

1.CT平掃：可迅速、準確的顯示腦出血的部位、出血量、占位效應、是否破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75~80Hu，在血腫被吸收后顯示為低密度影

根據(jù)CT影像可估算出血量（出血量=0.5*最大面積長軸（cm）*最大面積短軸（cm）*層面數(shù)）第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

腦出血診斷--影像學檢查

2.頭顱MRI：急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI出血后不同時期血腫MRI表現(xiàn)各異MRI檢查能更準確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤等第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

腦出血診斷--影像學檢查

3.腦血管檢查（1）數(shù)字減影血管造影（DSA）：中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時，應進行腦血管造影檢查腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位（2）CTA和MRA：兩者是快速無創(chuàng)性評價、顱內(nèi)外血管的可靠方法可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動脈瘤，但陰性結果不能完全排除病變的存在第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

腦出血診斷--分型

1.出血部位分型：基底節(jié)出血、丘腦出血、腦葉出血、腦干出血、垂體出血、小腦出血，腦室出血2.病因分型：①原發(fā)性腦出血（高血壓性腦出血占80%以上，少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血）②繼發(fā)性腦出血（血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙、溶栓治療后、梗死后出血轉化、原發(fā)性和轉移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎，妊娠等第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三腦出血治療--內(nèi)科治療（1）臥床休息：一般應臥床休息2-4周，避免情緒激動及血壓升高（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應將頭歪向一側，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開（3）持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2-3天即應鼻飼第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

腦出血治療--內(nèi)科治療

（5）調(diào)控血壓：①腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療②血壓≥200/110mmHg時，降顱壓同時慎重平穩(wěn)降血壓治療，血壓維持在略高于發(fā)