胸膜纖維板剝脫術

關于胸膜纖維板剝脫術第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病史介紹患者王濤，男，27歲，緣于5月前被人用刀刺傷左側胸背部，當時感胸背部疼痛，伴輕度胸悶，無咳嗽、咳痰，無咳血、呼吸困難，無發(fā)熱、畏寒，無乏力、盜汗等不適，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT檢查見“左側胸腔少量積液”，未予進一步治療。1月后患者感胸悶明顯，偶有咳嗽、咳痰，痰中可見陳舊性血塊，就診于淮南市人民醫(yī)院，復查胸部CT見左側胸腔積液較前明顯增多，予以行左側胸腔閉式引流術，并予以輸液治療，患者病情好轉后出院。5月來患者常感胸悶，平時無咳嗽、咳痰，無心悸、氣促，無咯血，無呼吸困難，工作后感胸悶明顯并感乏力，休息后乏力好轉。4天前患者再次于淮南市人民醫(yī)院行胸部CT檢查示“左側大量胸腔積液，局部形成包裹性胸腔積液，左肺局限性肺不張”。入院查體：生命體征平穩(wěn)，胸廓對稱無畸形，左側胸廓塌陷，呼吸移動度兩側對稱，左側語顫減弱，未觸及胸膜摩擦感。左側叩診呈實音，右肺叩診呈清音，胸骨無壓痛，胸廓擠壓試驗（-），胸壁無壓痛。聽診左肺呼吸音弱，右肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟及腹部檢查未見異常。輔助檢查：2015-05-08淮南市人民醫(yī)院胸部CT示“左側大量胸腔積液，局部形成包裹性胸腔積液，左肺局限性肺不張”。第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三行左側胸腔閉式引流后引流出暗紅色血胸濃稠胸水，但引流后肺部無明顯復張?？紤]患者5月前外傷后胸腔積液持續(xù)滲出，難以吸收，壓縮左肺后引起肺不張，局部胸膜表面纖維化，需要進一步手術治療。第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三手術及術后積極完善相關檢查，2015-05-14在全麻下行左側開胸探查+胸膜纖維板剝脫術。術中探查壁層胸膜及左下肺臟層胸膜表面纖維化形成較厚纖維層，厚約0.5cm，質韌，與周圍組織界限尚清晰，粘連較緊密，融合包圍成腔。切開胸膜外層，吸出暗紅色血胸胸水約800ml，其中可見白色絮狀物。予以逐層切除、分離。術后胸引管接負壓吸引；予以止血、抗感染、促進排痰等對癥治療，囑患者咳嗽、排痰，鍛煉肺功能，促及肺復張，觀察引流管情況避免堵塞。第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三恢復患者術后恢復情況可，術后早期偶有痰中帶血，為陳舊性血絲，無胸悶、氣促等不適，術后多次復查肺部復張術前好轉，好轉后出院。第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三概述

胸膜剝除術是剝除胸膜壁層及臟層增厚的纖維層（板），達到既消除胸膜腔內的病變組織，又使肺組織解脫纖維板的束縛而復張的一種手術。此手術不僅使肺功能得到了最大的恢復，而且保持胸廓正常形態(tài)，是治療慢性膿胸的理想術式。第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三適應證

胸膜炎治療半年以上，已成為慢性膿胸；慢性膿胸已經得到基本控制，每天膿液量在50ml以內，但膿腔依然存在，膿液持續(xù)不斷；肺內無廣泛病變，無纖維化改變，無空洞，無支氣管擴張及狹窄，無大的支氣管胸膜瘺的慢性膿胸均可行胸膜纖維板剝脫術。第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三

胸膜剝除術適用于：

1.慢性膿胸肺內無病灶，無廣泛的肺纖維性變，剝除臟層纖維板后，估計肺組織能擴張者。

2.慢性膿胸無結核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴張和支氣管胸膜瘺者。

3.機化性和凝固性血胸。

4.特發(fā)性胸膜纖維化。第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三禁忌證 1.結核性膿胸并有活動性肺結核或伴有支氣管胸膜瘺者一般不宜此手術。

2.患者身體虛弱，全身情況差，不能承受手術創(chuàng)傷者。第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三準備 應做痰和胸液檢查，以發(fā)現(xiàn)致病菌和惡性腫瘤細胞。

痰液中應無抗酸桿菌，痰和胸液中應無惡性腫瘤細胞。

胸部平片檢查，對側肺內應無活動性結核病灶。斷層胸片、CT掃描或MRI檢查可顯示患側有無空洞及其他肺內病變。

纖維支氣管鏡檢查對排除支氣管內病變十分重要，必要時做支氣管碘油造影。結核性膿胸術前應行抗結核治療2～4周以上，血沉接近正常。

術前應根據病情輸血、輸血漿、加強營養(yǎng)，糾正貧血、凝血機制障礙和水電解質失衡。全身和局部應用有效的抗生素控制感染，沖洗膿腔。

如果術前估計術中失血多，術前應多備血。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三麻醉和體位

最常用的麻醉方法是靜脈復合麻醉。低溫麻醉和術中控制性低血壓可減少失血量。 側臥位，常用后外側切口。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三具體方法1.經第5或第6肋骨床入胸，上下兼顧，便于胸頂和后肋膈角同時解剖分離第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三 2.切除肋骨，切開骨膜，進入胸膜外層，用彎剪刀或手指做鈍性分離。胸膜外剝離至能插入肋骨牽開器為止。增厚的壁層胸膜表面常有肋骨壓跡。在剝下的胸膜表面如有肌肉纖維，應及時糾正剝離界面，以防損傷胸膜外的血管神經，特別是后面的奇靜脈、胸導管和食管，上面的鎖骨下動靜脈和縱隔面上的膈神經、喉返神經和上腔靜脈等重要結構。第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三

3.切口周圍的壁層胸膜剝離后，用熱鹽水紗布墊填塞，壓迫數(shù)分鐘后取出紗布墊，電凝止血。在胸膜剝離過程中常會遇到一個增厚的脊狀突起，這是正常胸膜與異常胸膜會合處的標志，即膿腔的邊緣。超過此脊之后，要注意尋找正常胸膜，終止剝離。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三 4.右側向后剝到奇靜脈，左側向后剝到主動脈弓之后，應改從前面解剖分離?？吹缴锨混o脈及膈神經后，改為向上剝離，最后解剖肺門。在解剖分離過程中應注意保護膈神經、迷走神經和喉返神經。

5.如果胸膜頂粘連十分緊密，可以在奇靜脈或主動脈弓水平，從縱隔胸膜面上用手指或“花生米”打一個隧道，然后擴大隧道第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三 6.分離胸頂粘連最好用雙手鈍性分離。方法是將一只手放在肺的縱隔面上，另一只手放在對側胸壁上，互相捏擠移動，完成胸頂剝離。分離動作應輕柔，應在直視下進行銳性解剖，不能盲目用力撕扯，防止損傷鎖骨下動靜脈。

7.脊柱旁溝和后肋膈角常常粘連緊密，解剖分離困難。分離下葉粘連時應從前面心包開始，注意保護膈神經。解剖到心膈角后，應找準界面，在直視下銳性解剖膈肌上的粘連。分離緊密粘連時可能會誤傷膈肌，要注意及時糾正解剖界面，發(fā)現(xiàn)膈肌破損及時修補。術者站在患者前面，便于分離膈肌和后肋膈角。壁層胸膜剝離到第9后肋水平即應停止解剖，使部分纖維層留在胸壁和后肋膈角上，以保護后面的膈肌附著點。在右胸手術時，解剖后縱隔應注意保護食管和胸導管。第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三

8.肺表面臟層胸膜的分離更應耐心、仔細。首先用組織鉗將纖維層提起，然后在較正常的部分找準界面。用小刀、“花生米”、剪刀和電刀剝離臟層纖維板，剝離面與肺表面平行。在剝離過程中，如破入膿腔則應吸凈膿液，消毒膿腔后繼續(xù)進行剝離。原發(fā)病灶附近粘連較緊密，甚至臟層胸膜與肺內病變纖維瘢痕化融為一體而無法剝離，可以在肺表面和膈肌上面留下無法剝除的纖維“孤島”。經“蠶食”切除后，肺表面的“孤島”可做“井”形切開，切開深度為到達臟層胸膜肺表面，以利于肺膨脹。剝離時如有小的出血點可用熱敷和電凝止血。如撕裂小肺泡漏氣，用熱鹽水紗墊壓迫，待剝除整個纖維層后，仍有漏氣的裂口應用小圓針細絲線仔細縫合。最后分開葉間裂中的粘連。第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三

9.手術結束前，應給予正壓通氣，使肺膨脹，檢查并縫扎細支氣管漏氣部位，電凝止血，用1/5000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或1/2000氯己定（洗必泰）溶液或稀釋的過氧化化氫溶化氫溶液沖洗胸腔，最后用溫鹽水沖洗胸腔2次，胸腔置閉式引流管2根，胸上部引流管開口應固定在距第1肋骨前上緣1cm處（相當于肋骨和肋軟骨關節(jié)外側3cm），這樣既能充分引流氣體又不與自主神經鏈接觸，以防術后造成Horner綜合征。下面引流管的開口應位于后肋膈角，引流管接水封瓶負壓吸引。第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三術后處理

1.持續(xù)負壓吸引。手術后廣泛滲出和肺破口漏氣，胸腔內積液和積氣是影響肺復張的重要原因之一。肺不能盡快脹滿胸腔，可造成手術失敗。因此，除手術中仔細徹底止血，嚴密縫合肺破口，縫扎細支氣管之外，術后胸腔放置粗引流管并持續(xù)負壓吸引也是很重要的措施。負壓吸引時間一般不超過7d。術后應通過胸透或攝床旁X線胸片了解肺擴張的情況，等肺全部擴張后再停負壓吸引。負壓一般保持在－1.96kPa（－20cmH2O），要保證引流管中氣體的吸出量大于肺表面空氣漏出的總量，但空氣漏出的總量應當小于患者自主呼吸的潮氣量，如果大于患者自主呼吸的潮氣量，應停止負壓吸引，觀察12h，若不見好轉，說明可能有小支氣管瘺存在，應考慮再次開胸手術縫閉瘺口，或用人工呼吸機間歇正壓通氣，維持患者的呼吸功能。

第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三

2.根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結果，選用敏感抗生素，結核性膿胸應給予抗結核治療3～6個月。 3.鼓勵患者早下床活動，用力咳嗽和深呼吸，特別是做以吸氣為主的呼吸運動，促進肺膨脹，盡早填滿胸腔。 4.當胸腔閉式引流瓶中停止漏氣和滲液時，先拔去下面的引流管，上管夾閉24h不漏氣之后再拔上管。第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥

1.出血 關胸前止血不徹底或患者血壓偏低，關胸后血壓升高；胸腔沖洗，將電凝止血時形成的焦痂沖洗脫落以及有凝血機制障礙者均可引起出血。如果手術后每小時胸腔引流出的血性液達200ml，應立即分析出血原因，采取止血措施，有凝血機制障礙者，應先靜脈輸入新鮮血、纖維蛋白原，給予10%葡萄糖酸酸酸鈣、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等藥物。懷疑關胸前止血不徹底，經非手術治療無效，出血不止，攝胸片發(fā)現(xiàn)胸內有大凝血塊或積血較多以及血壓不穩(wěn)者，在充分準備的情況下，可以再次開胸止血。

2.肺不張、支氣管胸膜瘺 無支氣管胸膜瘺的肺不張可通過霧化吸入、口服祛痰藥物、鼻導管吸痰及纖維支氣管鏡吸痰而使肺復張。 伴有支氣管胸膜瘺的肺不張，臨床上多表現(xiàn)為肺膨脹不全，仍有膿腔存在，碘油造影可明確診斷，治療應先做引流，待病情穩(wěn)定后再做支氣管胸膜瘺修補，帶蒂肌瓣、大網膜填塞和（或）胸廓成形術。第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三注意事項

1.手術要在準確的解剖層次下進行，剝離壁層纖維板應在壁層胸膜外層剝離；剝離臟層纖維板應在臟層纖維板與臟層胸膜之間剝離。

2.手術失敗的主要原因是血胸和肺嚴重漏氣。術中要徹底止血，可采用電烙止血或干紗布、熱鹽水紗布壓迫止血；用可吸收縫線縫合漏氣的肺表面，以利肺的膨脹。

3.術后必須加強護理，保證引流管通暢，經常觀察引流瓶中水柱波動，如有血塊堵塞或引流不暢，要立即調整、擠壓引流管以恢復通暢，必要時加負壓吸引。第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三手術改進傳統(tǒng)手術時切除膿胸周圍全部增厚的纖維層，盡量完整的剝除膿腔壁，改進后的手術方式為直接切開膿腔，吸凈并清除膿液及纖維素，刮除肉芽組織，用碘酊乙醇消毒膿腔后，在