骨腫瘤與腫瘤樣病變

骨骼系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)三、骨腫瘤與腫瘤樣病變

原發(fā)性骨腫瘤骨組織腫瘤良性骨軟骨瘤、巨細胞瘤、骨瘤、軟骨瘤、軟骨母細胞瘤惡性骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤骨附屬組織腫瘤良性骨血管瘤、牙源性腫瘤（如造釉細胞瘤）惡性尤文氏肉瘤、骨網(wǎng)狀細胞肉瘤、脊索瘤、骨髓瘤骨轉(zhuǎn)移瘤癌、肉瘤、神經(jīng)母細胞瘤癌、肉瘤、神經(jīng)母細胞瘤骨骼系統(tǒng)在觀察片時應(yīng)注意1．發(fā)病部位2．病變數(shù)目3．骨質(zhì)改變4．骨膜反應(yīng)5．周圍組織變化診斷時結(jié)合臨床資料1．發(fā)病率2．年齡3．癥狀4．體征5．實驗室檢查結(jié)果骨骼系統(tǒng)良惡性骨腫瘤的鑒別診斷項目良性惡性生長情況生長慢，壓迫鄰近組織，無轉(zhuǎn)移生長快。侵蝕鄰近組織，有轉(zhuǎn)移局部情況膨脹性，邊界清，皮質(zhì)變薄但連續(xù)浸潤性，邊界模糊，皮質(zhì)不規(guī)則破壞，瘤骨形成骨膜反應(yīng)一般沒有，病理骨折后可有，但不破壞不同形式的骨膜反應(yīng)，可并被腫瘤破壞周圍軟組織無腫塊影，如有邊界也清形成腫塊，與周圍組織分界不清骨骼系統(tǒng)1．骨巨細胞瘤(Gaintcelltumor)

來源于非成骨性結(jié)締組織，主要組成細胞似破骨細胞，20~40歲常見，膝關(guān)節(jié)周圍及橈骨遠端好發(fā)，有良性與生長活躍和惡性之分（1~3級）臨床癥狀：良性（1級），局部疼痛生長活躍（2級），惡性（3級），局部疼痛，發(fā)熱，皮膚靜脈曲張（一）良性腫瘤

骨骼系統(tǒng)分型多房單房(溶骨型)(分房型)骨骼系統(tǒng)X線表現(xiàn)①骨端偏側(cè)性膨脹性骨質(zhì)破壞，直達骨性關(guān)節(jié)面下，破壞區(qū)邊緣無硬化帶②內(nèi)有纖細骨嵴---分房型，單一破壞---溶骨型③無鈣化與骨膜反應(yīng)④生長活躍者，骨殼不完整，軟組織腫塊；惡性者篩孔狀、蟲蝕狀骨破壞骨巨細胞瘤左側(cè)脛骨上端偏心性骨質(zhì)破壞，直達關(guān)節(jié)面下，單房性，邊界清楚、無硬化，其內(nèi)未見骨化、鈣化。內(nèi)側(cè)骨殼合并病理性骨折（↑）骨巨細胞瘤左側(cè)橈骨下端膨脹性骨質(zhì)破壞，直達關(guān)節(jié)面下，分房性，邊界清楚、無硬化，其內(nèi)未見骨化、鈣化。骨巨細胞瘤右側(cè)橈骨下端高度膨脹性骨質(zhì)破壞，直達關(guān)節(jié)面下，部分包殼不連續(xù)，但無軟組織腫塊，其內(nèi)未見骨化、鈣化骨巨細胞瘤溶骨型橈骨骨巨細胞瘤分房型骨巨細胞瘤分房型骨巨細胞瘤惡變右側(cè)橈骨遠端膨脹性骨質(zhì)破壞，骨包殼不完整，并見包殼外軟組織腫塊形成（↑）骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤骨骼系統(tǒng)2.骨囊腫為單發(fā)性骨的瘤樣病變好發(fā)于青少年，多發(fā)生于長骨干骺端，隨骨生長向骨干方向偏移，以股骨、肱骨上段多見。X線表現(xiàn)干骺端或骨干圓形、卵圓形骨質(zhì)缺損區(qū)，輕度膨脹，透亮邊界清楚、無硬化多為單囊，少數(shù)為多囊狀無骨膜反應(yīng)、增生合并病理骨折后，骨皮質(zhì)陷入囊腔內(nèi)，囊腫可因此愈合股骨上段骨囊腫，透亮，縱向生長，邊界清楚、無硬化。CT顯示囊內(nèi)均勻低密度股骨上段骨囊腫，平片見病灶透亮，邊界清楚、無硬化，囊內(nèi)密度均勻。磁共振T1WI、T2WI分別呈均勻低、高信號T1WIT2WI平片右側(cè)肱骨上段骨囊腫，縱向生長，輕度膨脹(A)；合并病理骨折(B)；病理骨折后復(fù)查，見原囊腫內(nèi)密度增高(C)ABC骨骼系統(tǒng)（二）原發(fā)性惡性骨腫瘤骨肉瘤來源于骨間葉組織的惡性腫瘤

多見于青年

好發(fā)于膝關(guān)節(jié)周圍及肱骨上端的干骺端臨床癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙、靜脈怒張

骨骼系統(tǒng)分型成骨型溶骨型混合型X線表現(xiàn)骨髓腔內(nèi)不規(guī)則骨破壞與骨增生骨膜增生及骨膜新生骨的再破壞---Codman三角軟組織腫塊及其中的腫瘤成骨（云絮狀、針狀和斑塊狀致密影）兒童患者腫瘤可侵犯骨骺股骨下段骨肉瘤（成骨型）股骨下端明顯腫瘤成骨，密度增高骨肉瘤股骨下端骨肉瘤（成骨型），見明顯腫瘤成骨（↑），并巨大軟組織腫塊形成（M），骨皮質(zhì)破壞變薄(↑)MM骨肉瘤股骨下端骨肉瘤（成骨型），見腫瘤骨均勻致密，呈象牙質(zhì)樣骨肉瘤脛骨上端骨肉瘤（成骨型），見明顯腫瘤成骨并突入軟組織內(nèi)（↑）骨肉瘤并肺轉(zhuǎn)移股骨下段骨肉瘤（成骨型），并雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移：雙肺見多個高密度結(jié)節(jié)狀影骨肉瘤股骨下端溶骨型骨肉瘤，可見明顯溶骨性骨質(zhì)破壞，并明顯軟組織腫塊形成，及Codman三角形成(↑)骨肉瘤(溶骨型)左側(cè)脛骨上端溶骨性骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊形成，并Codman三角形成(↑)骨肉瘤脛骨上端骨肉瘤（混合型），見溶骨性破壞及成骨，并見明顯軟組織腫塊形成（↑）骨肉瘤(混合型）股骨中段骨肉瘤，骨皮質(zhì)破壞、變薄、缺損，軟組織腫塊形成，腫塊內(nèi)見云絮狀腫瘤骨骨肉瘤（混合型）脛骨上段骨肉瘤，明顯骨質(zhì)破壞及腫瘤成骨，并見骨膜增生及Codman三角形成（↑）骨肉瘤骨骼系統(tǒng)（三）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤為最常見的惡性骨腫瘤，常多發(fā)原發(fā)腫瘤：乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等轉(zhuǎn)移途徑：血行性好發(fā)部位：椎體、肋骨、股骨上段、髂骨、顱骨、肱骨，膝、肘關(guān)節(jié)以下極少受累臨床癥狀：疼痛、病理骨折、截癱骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線表現(xiàn)斑片狀或結(jié)節(jié)狀骨密度增高，密度一致，皮質(zhì)完整兼有之成骨型溶骨型混合型蟲蝕狀至大片溶骨，一般無骨膜反應(yīng)，可形成軟組織腫塊；椎體、椎弓根破壞，椎間隙尚存；常合并病理性骨折溶骨性轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者，右肱骨上段、鎖骨外側(cè)端溶骨型破壞，邊界欠清，無成骨、鈣化。鎖骨破壞區(qū)并軟組織腫塊形成（M）M溶骨性骨轉(zhuǎn)移左側(cè)坐骨、恥骨下支及左側(cè)髖臼區(qū)溶骨型骨質(zhì)破壞骨轉(zhuǎn)移瘤（溶骨型）顱骨多發(fā)圓形、類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界清楚、無硬化左5、6肋骨腋部溶骨性骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊形成骨轉(zhuǎn)移瘤（溶骨型）骨盆、椎體見多發(fā)斑點狀、小圓形高密度影骨轉(zhuǎn)移瘤（成骨型）前列腺癌，示骨盆、腰骶椎、雙側(cè)股骨上段普遍密度不均勻增高骨轉(zhuǎn)移瘤（成骨型）腰2、腰4、腰5椎體及骶椎、髂骨密度普遍均勻性增高骨轉(zhuǎn)移瘤（成骨型）骨轉(zhuǎn)移瘤（混合型）骨盆、腰骶椎、雙側(cè)股骨上段多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，并見小片狀、大片狀密度增高骨轉(zhuǎn)移瘤病例2病例1（四）軟組織橫紋肌肉瘤骨骼系統(tǒng)四、全身性骨改變（一）代謝性骨病

骨吸收骨生長礦物質(zhì)沉積異常X線表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)硬化骨骼系統(tǒng)維生素D缺乏性佝僂?。╮ickets）發(fā)生部位：主要在生長活躍的骨骺和干骺部VitaminD缺乏鈣磷代謝障礙骨樣組織鈣鹽沉著受阻骨化異常、骨軟化、變形①一般表現(xiàn)：生長軟骨基質(zhì)鈣化不足，骨樣組織不能鈣化，原有骨結(jié)構(gòu)被吸收----骨質(zhì)軟化②典型表現(xiàn)：早期在骨骺板，臨時鈣化帶不規(guī)則、模糊、變薄、消失；干骺部杯口狀增大，邊緣毛刷狀；骨化中心出現(xiàn)延遲，骨化中心與干骺端間距離加大；肋骨串珠；長骨變形；假骨折，青枝骨折③愈合過程：先是臨時鈣化帶的重新出現(xiàn)，變形則長期存在成人則為骨軟化癥：骨密度減低及骨變形X線表現(xiàn)佝僂病臨時鈣化帶不規(guī)則、模糊、變薄，干骺部杯口狀增大，邊緣毛刷狀，骨化中心與干骺端間距離加大佝僂病臨時鈣化帶不規(guī)則、模糊、變薄、消失，干骺部杯口狀增大，邊緣毛刷狀，骨彎曲變形佝僂病佝僂?。ú≡钊杂谢顒樱┡R時鈣化帶增密，但干骺端仍呈杯口狀佝僂?。ɑ謴?fù)期）臨時鈣化帶規(guī)則、清晰，干骺部杯口狀改變逐漸消失，邊緣清楚佝僂?。ㄓ掀冢┡R時鈣化帶規(guī)則、清晰，干骺部杯口狀改變消失，邊緣清楚，骨變形仍存在佝僂病后遺改變：“O”形腿佝僂?。ā癘”型腿）（二）內(nèi)分泌性骨病垂體功能亢進：巨人癥、肢端肥大癥垂體功能低下：垂體性侏儒、席漢綜合征1.巨人癥與肢端肥大癥

臨床：生長激素過多引起的癥狀腺瘤所致的癥狀

X線表現(xiàn)長骨增長、增粗骨小梁粗糙、骨質(zhì)疏松顱面骨增厚、增大，鼻竇、乳突氣化顯著蝶鞍擴大

巨人癥掌骨、指骨過長，并見增粗尺、橈骨過長，并見增粗，骨小梁粗糙巨人癥肢端肥大癥蝶鞍擴大，顱骨增厚，下頜支伸長，乳突、鼻竇氣化明顯肢端肥大癥掌、指骨增粗，爪隆突增大關(guān)節(jié)檢查技術(shù)基本同骨骼系統(tǒng)檢查（一）關(guān)節(jié)的正常X線表現(xiàn)成人關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊滑膜關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)間隙包括：關(guān)節(jié)軟骨滑膜微小間隙滑液骨端影像觀察與分析正常肘關(guān)節(jié)成人膝關(guān)節(jié)兒童膝關(guān)節(jié)青少年膝關(guān)節(jié)小兒踝關(guān)節(jié)小兒肘關(guān)節(jié)小兒肘關(guān)節(jié)青少年肘關(guān)節(jié)正常骶髂關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)、籽骨正常踝關(guān)節(jié)正常肩關(guān)節(jié)1.關(guān)節(jié)腫脹（swellingofjoint）

（二）關(guān)節(jié)病變的基本X線表現(xiàn)①定義：關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織充血、水腫、出血和炎癥所致②X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、密度增高或關(guān)節(jié)間隙增寬③原因：炎癥、外傷、出血性疾病關(guān)節(jié)腫脹、骨質(zhì)疏松膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹，密度增高，關(guān)節(jié)構(gòu)成骨密度減低，皮質(zhì)變薄關(guān)節(jié)腫脹右側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，髕骨、股骨間隙增大(B)，圖A為正常對照AB右踝關(guān)節(jié)腫脹右側(cè)踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹、密度增高，左側(cè)正常右踝關(guān)節(jié)腫脹右側(cè)踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹、密度增高2.關(guān)節(jié)破壞(destructionofjoint)①定義：關(guān)節(jié)軟骨及其下的骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)被病理組織所侵犯、代替所致②X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞和缺損，甚至關(guān)節(jié)變形、脫位③病因：化膿、結(jié)核、類風濕等左髖關(guān)節(jié)破壞左側(cè)髖關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，邊緣不整，髖臼擴大，關(guān)節(jié)間隙變窄右髖關(guān)節(jié)破壞右側(cè)髖關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，邊緣不整，髖臼發(fā)育不良，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭消失，股骨向外上移位3.關(guān)節(jié)退行性變（degenerationofjoint）①定義：軟骨變性、壞死和溶解骨板被吸收纖維組織或纖維軟骨代替骨板關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化、骨贅形成②X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)面模糊中斷、消失間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)囊變、骨贅形成③原因：組織衰退的表現(xiàn)或慢性創(chuàng)傷所致雙膝關(guān)節(jié)退行性變雙側(cè)股骨外髁、脛骨髁間結(jié)節(jié)及髕骨后上、下緣骨質(zhì)變尖，密度增高左髖關(guān)節(jié)退行性變左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、增密，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭變形①骨性強直：關(guān)節(jié)骨端骨組織連接，關(guān)節(jié)間隙變窄骨小梁連接關(guān)節(jié)兩骨端。多為化膿性炎癥愈合后②纖維性強直：關(guān)節(jié)活動消失，關(guān)節(jié)間隙變窄，但無骨小梁貫穿，多為關(guān)節(jié)結(jié)核所致5.關(guān)節(jié)脫位（dislocationofjoint）

定義：組成關(guān)節(jié)骨骼的脫離、錯位原因：病理性、外傷性分類：完全脫位、半脫位4.關(guān)節(jié)強直（ankylosisofjoint）右肘關(guān)節(jié)骨性強直肘關(guān)節(jié)各構(gòu)成骨融合，關(guān)節(jié)間隙消失，骨小梁貫穿原關(guān)節(jié)間隙處右膝關(guān)節(jié)骨性強直左髖關(guān)節(jié)骨性強直左膝關(guān)節(jié)纖維強直、骨質(zhì)疏松左側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面破壞、不整，關(guān)節(jié)間隙變窄，但仍隱約可辯，并關(guān)節(jié)半脫位右膝關(guān)節(jié)纖維性強直肩關(guān)節(jié)脫位肱骨頭脫出關(guān)節(jié)盂，向內(nèi)下移位肘關(guān)節(jié)脫位尺骨脫出鷹嘴窩，尺、橈骨向后移位、橈側(cè)移位指間關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)脫位先天性髖關(guān)節(jié)脫位，右股骨上端脫出髖臼向外上移位，右髖臼發(fā)育不良左側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面破壞、不整，關(guān)節(jié)間隙變窄，并關(guān)節(jié)半脫位關(guān)節(jié)半脫位一.關(guān)節(jié)外傷關(guān)節(jié)脫位①定義：關(guān)節(jié)正常關(guān)系喪失，并不能自行回復(fù)到正常狀態(tài)；以肩肘關(guān)節(jié)常見②X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)關(guān)系的分離移位及關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥疾病診斷左肩關(guān)節(jié)脫位肱骨頭脫出關(guān)節(jié)盂，向內(nèi)下移位右肩關(guān)節(jié)脫位肱骨頭脫出關(guān)節(jié)盂，向內(nèi)下移位左肘關(guān)節(jié)脫位尺骨脫出鷹嘴窩，尺、橈骨向后移位，下部為復(fù)位后復(fù)查片左肘關(guān)節(jié)脫位（一）化膿性關(guān)節(jié)炎（pyogenicarthritis）①病理：金黃色葡萄球菌②部位：好發(fā)于承重關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）③X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫脹、積液關(guān)節(jié)間隙增寬關(guān)節(jié)脫位或半脫位軟骨破壞---骨質(zhì)破壞----以承重部位出現(xiàn)早及明顯---關(guān)節(jié)間隙變窄，可骨性強直特點：發(fā)展快，承重部位明顯，無明顯骨質(zhì)疏松或肌肉萎縮二、關(guān)節(jié)感染滑膜骨髓關(guān)節(jié)右髖化膿性關(guān)節(jié)炎右側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面破壞，變得不光整，髖臼擴大，股骨頭向外上半脫位左髖化膿性關(guān)節(jié)炎左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，關(guān)節(jié)面破壞，變得不光整左髖化膿性關(guān)節(jié)炎左側(cè)髖臼破壞，股骨頭破壞消失，股骨頸向內(nèi)上移位，穿破髖臼右髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎右側(cè)髖關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞、不光整，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，髖臼外上部并有骨質(zhì)增生、增密，左側(cè)為正常對照RL右髖慢性化膿性關(guān)節(jié)炎右側(cè)髖關(guān)節(jié)面不光整，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，并明顯骨質(zhì)增生、密度增高右髖關(guān)節(jié)骨性強直（化膿性關(guān)節(jié)炎后遺）左踝化膿性關(guān)節(jié)炎（骨性強直）（二）關(guān)節(jié)結(jié)核（tuberculosisofjoint）多見于兒童和青年，常單發(fā)，好侵犯髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。病程緩慢。鏡下分為滲出型和增殖型①骨型關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)和干骺端結(jié)核的基礎(chǔ)關(guān)節(jié)腫脹、間隙增寬、骨質(zhì)破壞②滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核：關(guān)節(jié)腫脹、密度增高---非承重關(guān)節(jié)面破壞慢性進行性關(guān)節(jié)間隙變窄特點：慢性發(fā)展、邊緣部開始、非承重部破壞，骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮X線表現(xiàn)骨型關(guān)節(jié)結(jié)核右側(cè)股骨下端干骺端見一邊界清楚的骨質(zhì)破壞區(qū)，膝關(guān)節(jié)軟組織明顯腫脹、增密右側(cè)股骨下端干骺端見一邊界清楚的骨質(zhì)破壞區(qū)，其內(nèi)見小死骨，膝關(guān)節(jié)軟組織明顯腫脹、增密，其內(nèi)并見一類圓形鈣化骨型關(guān)節(jié)結(jié)核骨型關(guān)節(jié)結(jié)核左側(cè)股骨頸外上部、股骨頭骨質(zhì)破壞，并關(guān)節(jié)囊腫脹、增密，左半骨盆、股骨上段骨質(zhì)疏松滑膜型結(jié)核右側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄，左髖明顯骨質(zhì)疏松膝關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核左側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，密度增高，未見明顯骨質(zhì)破壞。右側(cè)為正常對照右側(cè)左側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核右側(cè)股骨髁間凹擴大，脛骨外上緣、髕骨后緣不規(guī)則骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹，密度增高，并骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)半脫位膝關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核右側(cè)膝關(guān)節(jié)邊緣性骨質(zhì)破壞（↑），關(guān)節(jié)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹，密度增高，并骨質(zhì)疏松右跟距關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核跟距關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則增大，右足普遍性骨質(zhì)疏松ABC腕關(guān)節(jié)滑膜型左側(cè)腕間關(guān)節(jié)、腕橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面及尺骨遠端骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟組織明顯腫脹、增密（A、B），圖C為正常對照CT比常規(guī)X線更易于顯示骨質(zhì)破壞、軟組織病變（腫脹或膿腫）平掃增強CT與平片比較化膿性關(guān)節(jié)炎與滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核的鑒別要點疾病鑒別要點化膿性關(guān)節(jié)炎滑膜型結(jié)核病程急、發(fā)展快緩慢關(guān)節(jié)改變軟骨較早破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨較晚破壞骨質(zhì)破壞關(guān)節(jié)承重面關(guān)節(jié)非承重面其它骨質(zhì)改變破壞與增生同時存在骨質(zhì)疏松僅見于早期破壞與骨質(zhì)疏松，少見骨質(zhì)增生疾病后遺骨性強直纖維強直（一）退行性骨關(guān)節(jié)?。―egenerativeosteoarthropathy）

原發(fā)——原因不明

繼發(fā)——炎癥或外傷后臨床癥狀——局部疼痛、運動受限、關(guān)節(jié)變形、