跖趾關(guān)節(jié)解剖

關(guān)于跖趾關(guān)節(jié)解剖第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四研究目的

各種原因所致的掌指關(guān)節(jié)或近指間關(guān)節(jié)的強(qiáng)直嚴(yán)重影響手的功能，且治療困難，以往所采用的人工關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)成形等方法效果難臻滿意，目前認(rèn)為帶血供的自體足趾小關(guān)節(jié)移植效果較為理想，但多數(shù)報(bào)導(dǎo)為單關(guān)節(jié)移植，為拓寬手術(shù)適應(yīng)癥，我們進(jìn)一步研究了第二、三跖趾關(guān)節(jié)及近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的血供特點(diǎn)及分支分布情況，為臨床設(shè)計(jì)單蒂雙足趾關(guān)節(jié)移植提供解剖學(xué)依據(jù)。第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四材料與方法

選用成人尸體足標(biāo)本40只，動脈內(nèi)灌注紅色乳膠、福爾馬林固定，在放大六倍的手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行解剖，觀察第二、三跖趾關(guān)節(jié)及二、三趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的動脈及神經(jīng)走行和分布，并與鑄型標(biāo)本進(jìn)行對照觀察。第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四足動脈的鑄型標(biāo)本圖顯示前足及足趾血循環(huán)相當(dāng)豐富第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四

1.足背動脈2.第一跖背動脈3.第一跖底動脈4.足底深支及足底弓5.MU趾腓側(cè)動脈6.第二趾脛側(cè)趾固有動脈7.第一.二趾蹼動脈吻合8.MU橫動脈9.MU趾脛側(cè)趾底動脈10.足底內(nèi)側(cè)動吻合支11.第二跖底動脈第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四

觀察結(jié)果

一、動脈的大體分布二、動脈的起源及走行三、趾蹼穿支吻合動脈四、關(guān)節(jié)的動脈五、關(guān)節(jié)的神經(jīng)第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四一、動脈的大體分布

第一、二、三跖底動脈在趾蹼處分支形成相鄰兩趾的趾底脛側(cè)固有動脈和趾底腓側(cè)固有動脈，每個(gè)足趾的2條趾底固有動脈于趾末節(jié)腹側(cè)形成袢狀吻合。第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四第一、二、三跖背動脈亦在趾蹼處分支形成相鄰兩趾的脛側(cè)趾背動脈和腓側(cè)趾背動脈，每個(gè)趾的2條趾背動脈沿趾背兩側(cè)前行，在近趾間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)形成終末支并在趾背形成袢狀吻合。

第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四足底動脈走行及分支情況第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四足背側(cè)動脈走行及分布情況弓

狀

動

脈跖背動脈趾背動脈足背動脈第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四圖示跖背動脈在趾蹼處分之形成相鄰兩趾的趾背動脈第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四圖示雙側(cè)趾背動脈的吻合第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四二、動脈的起源及走行

第一、二、三跖底動脈均起自足底深弓和足底深動脈。起始處位置較深，位于屈肌和骨間肌之間，至跖趾關(guān)節(jié)附近成彎曲形，緊密附著于周圍結(jié)構(gòu)、至趾蹼處分支形成相鄰兩趾脛側(cè)趾底固有動脈和腓側(cè)趾底固有動脈。第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四圖示跖底動脈分之形成相鄰兩趾的趾固有動脈以及在趾腹的袢狀吻合動脈第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四第一跖背來源于足背動脈，且100%存在，第二跖背動脈97.5%存在，來源于足背動脈的占41%，來源于足底弓的占33%，來源于弓狀動脈的占26%，第三跖背動脈95%存在，起于足背動脈的占34%，起于足底弓的占45%，起于弓狀動脈的占21%。第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四第2.3.4跖背動脈起于足底動脈第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四表1第1、2、3跖背.跖底動脈的外徑和長度(x+/-s)

名稱外徑(mm)長度(cm)

第1跖背動脈1.4+/-0.44.5+/-0.8第2跖背動脈1.2+/-0.35.0+/-0.9第3跖背動脈1.0+/-0.24.8+/-1.3第1跖底動脈1.4+/-0.35.2+/-0.8第2跖底動脈1.3+/0.44.9+/-0.7第3跖底動脈1.2+/-0.34.9+/-0.6-第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四

跖底動脈自發(fā)出點(diǎn)前行至趾蹼處分支形成相鄰兩趾脛側(cè)趾底固有動脈和腓側(cè)趾底固有動脈，兩條趾底固有動脈100%存在。跖背動脈有其起始處發(fā)出后，在骨間肌表面或內(nèi)部前行，至趾蹼處分支形成相鄰的脛側(cè)和腓側(cè)趾背動脈。一般脛側(cè)趾底固有動脈外徑大于腓側(cè)趾底固有動脈外徑,趾底固有動脈的外徑大于趾背動脈的外徑(詳見表2)。第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四表2第2、3足趾趾動脈的外徑

（X+/-S）

名稱脛側(cè)(mm)腓側(cè)(mm)第2趾底動脈1.1+/-0.30.8+/0.2第3跖底動脈0.9+/-0.30.7+/-0.2第2跖背動脈0.8+/-0.40.7+/-0.3第3跖背動脈0.7+/-0.40.6+/-0.2--第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四

根據(jù)跖背動脈在趾蹼處分支外徑的大小，將跖背動脈分為Ⅲ型，Ⅰ型：跖背動脈脛側(cè)分之直徑大于腓側(cè)分支直徑，Ⅱ型—分叉型：兩分支直徑相等，Ⅲ型—細(xì)支型：跖背動脈脛側(cè)分支直徑小于腓側(cè)分支直徑。在本組標(biāo)本中，各跖背動脈以分叉型為主（見表3）。第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四表3第1、2、3跖背動脈在趾蹼處的分型情況

名稱主干型分叉型細(xì)支型第1跖背動脈1372第2跖背動脈2370第3跖背動脈1361第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四脛側(cè)脛側(cè)脛側(cè)腓側(cè)腓側(cè)腓側(cè)腓側(cè)分支大于脛側(cè)分支腓側(cè)分支等于脛側(cè)分支腓側(cè)分支小于脛側(cè)分支第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四三、趾蹼穿支吻合動脈

跖背動脈與同序數(shù)的跖底動脈在趾蹼處有一穿支動脈相吻合（見示意圖）___第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四

顧玉東教授將跖背動脈與同序數(shù)的跖底動脈在趾蹼處的分支吻合類型分為五型，其中第Ⅰ、Ⅱ型最多（90%），未報(bào)道有缺如型，本組材料中，第一趾蹼穿支未見缺如，第二趾蹼穿支1例缺如，第三趾蹼穿支1例缺如，趾蹼吻合動脈的直徑平均0.7+/-0.3mm，長度平均為0.8+/-0.5cm（見表2）。第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四表2.第1、2、3趾蹼穿支動脈的長度和外徑

(x+/-s)

名稱

外徑(mm)長度(cm)第1趾蹼穿支動脈0.6+/-0.31.0+/-0.6第2趾蹼穿支動脈0.5+/-0.20.8+/-0.5第3趾蹼穿支動脈0.5+/-0.20.7+/-0.3_第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四常見的趾蹼穿支吻合類型第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四四、關(guān)節(jié)的動脈

跖趾關(guān)節(jié)的血供豐富，每一跖趾關(guān)節(jié)均有背脛側(cè)、背腓側(cè)、跖脛側(cè)、跖腓側(cè)和關(guān)節(jié)后五個(gè)動脈關(guān)節(jié)支來源，關(guān)節(jié)支外徑為0.3-0.5mm，伴行靜脈多為兩條，外徑小于或等于動脈，各來源關(guān)節(jié)支在關(guān)節(jié)囊彼此互相吻合。近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的動脈分布與跖趾關(guān)節(jié)類似，但無關(guān)節(jié)后支，背側(cè)關(guān)節(jié)支有趾背動脈發(fā)出，跖側(cè)關(guān)節(jié)支由趾底固有動脈發(fā)出.第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)的動脈關(guān)節(jié)支示意圖第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)血供側(cè)面觀跖面觀背面觀第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四圖示跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支及相互間的吻合第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四第二.三跖趾關(guān)節(jié)的動脈及相互吻合23第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四圖示趾間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支動脈及相互間的吻合

23第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四關(guān)節(jié)囊表面的血管網(wǎng)第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四趾間關(guān)節(jié)的動脈關(guān)節(jié)支(跖側(cè)觀趾間關(guān)節(jié)的動脈關(guān)節(jié)支(跖側(cè)觀)

第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四五、關(guān)節(jié)的神經(jīng)

第2、3跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)背側(cè)神經(jīng)關(guān)節(jié)支來源于腓深神經(jīng)終末支,腓淺神經(jīng)終末支形成的足背中間皮神經(jīng)，以及腓腸神經(jīng)終末支行成的足背外側(cè)皮神經(jīng)。跖側(cè)關(guān)節(jié)支來源于足底外側(cè)和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的終末支形成的跖底神經(jīng)或趾底固有神經(jīng).第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四足背及足底神經(jīng)示意圖第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四討論(一)足部小關(guān)節(jié)移植治療手指關(guān)節(jié)損傷的興起和發(fā)展(二)單蒂雙足趾小關(guān)節(jié)移植的可行性(三)臨床意義第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四(一)興起與發(fā)展1913年Goebell首先報(bào)告了不帶血供的自體足趾關(guān)節(jié)移植于手部治療手指關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)早期有退行性改變，因臨床效果不穩(wěn)定而沒有得以廣泛應(yīng)用。1967年Buncke首先報(bào)告帶血管蒂的關(guān)節(jié)移植，實(shí)驗(yàn)研究證明帶血管的移植關(guān)節(jié)明顯優(yōu)于不帶血管的關(guān)節(jié)移植。Foucheretal于1980年首先報(bào)告了帶血管的足趾關(guān)節(jié)移植于手指關(guān)節(jié)，一組12例，其移植關(guān)節(jié)無疼、穩(wěn)定，平均活動度為220~550，x線片示關(guān)節(jié)間隙保持正常。國內(nèi)郭恩覃[10]于1983年首先報(bào)導(dǎo)了帶血管第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四興起與發(fā)展

國內(nèi)郭恩覃于1983年首先報(bào)導(dǎo)了帶血管的跖趾關(guān)節(jié)移植重建掌指關(guān)節(jié)，共6例7個(gè)關(guān)節(jié)，隨訪6個(gè)月~2.5年傷手功能都有不同程度的恢復(fù)，X線攝片未見移植關(guān)節(jié)有明顯退變或破壞。以后又有相繼報(bào)道，隨著顯微外科的發(fā)展及普及，帶血供的自體足趾小關(guān)節(jié)移植治療手指關(guān)節(jié)越來越受到重視，為了移植關(guān)節(jié)獲得最大功能的恢復(fù)，丁自海等于1995年就足趾關(guān)節(jié)的應(yīng)用解剖做了較為詳細(xì)的研究，找出足趾關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與手指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的不同點(diǎn)及類同處，就提高手術(shù)療效提出了響應(yīng)的對策.第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四(二)單蒂雙足趾小關(guān)節(jié)移植的可行性

國內(nèi)郭恩覃首次報(bào)告的6例中，1例為2、3跖趾關(guān)節(jié)移植重建2、3掌指關(guān)節(jié)；裴國獻(xiàn)教授于1999年報(bào)告14例足趾小關(guān)節(jié)移植，其中4例為雙關(guān)節(jié)移植，Tsai和Lim于1996年報(bào)告1例第2足趾跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)單蒂移植重建拇指掌指關(guān)節(jié)和示指掌指關(guān)節(jié)，獲得成功,由此可見單蒂雙足趾關(guān)節(jié)移植是可行的，但要獲得成功的關(guān)節(jié)移植，必許要熟悉移植關(guān)節(jié)的血供特點(diǎn)。第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四(三)臨床意義

根據(jù)上述2、3趾的血供解剖特點(diǎn)，臨床工作中，在切取2個(gè)足趾小關(guān)節(jié)進(jìn)行移植時(shí)，要供、受區(qū)綜合判斷，選擇正確合理的手術(shù)方案進(jìn)行移植。第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四1.切取2、3跖趾關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)行移植

如果修復(fù)的是2~5指中相鄰的兩個(gè)掌指關(guān)節(jié)，應(yīng)首選足背動脈—第一跖背動脈—趾背動脈系統(tǒng)，靜脈可修復(fù)伴行靜脈或足背淺靜脈，如第一跖背動脈是Ⅲ型，可改行足背動脈—第二跖背動脈—趾背動脈系統(tǒng)，靜脈及神經(jīng)同上。第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四

如修復(fù)的兩個(gè)掌指關(guān)節(jié)是非相鄰的兩個(gè)關(guān)節(jié)，可考慮應(yīng)用足背動脈—第1、2跖背動脈—趾背動脈系統(tǒng)，即第1跖背動脈攜帶第2跖趾關(guān)節(jié)，第2跖背動脈攜帶第3跖趾關(guān)節(jié)。第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四2.切取第2趾跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)同時(shí)移植

根據(jù)本組材料觀察和前人經(jīng)驗(yàn)，其血管蒂的選擇仍應(yīng)以足背動脈—第一跖背動脈—趾背動脈系統(tǒng)為首選，靜脈可選用伴行靜脈或足背淺靜脈網(wǎng)—大隱靜脈系統(tǒng)。在第一趾蹼處要注意保護(hù)第一跖背動脈的趾蹼穿支以及與之相連的第一跖底動脈，和由第一跖底動脈分之形成的第二趾脛側(cè)趾底固有動脈，以保證移植關(guān)節(jié)的血供。第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四根據(jù)受區(qū)的需要，靈活的延長血管蒂

可選用足背動脈—第1跖背動脈、第2跖背動脈—趾動脈系統(tǒng)，既足背動脈—第1跖背動脈攜帶第2跖趾關(guān)節(jié)，足背動脈—第2跖背動脈—趾背腓側(cè)動脈或趾蹼穿支—趾底腓側(cè)固有動脈攜帶第2趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)，這樣亦可延長血管蒂。第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四根據(jù)觀察，因?yàn)橹旱酌剛?cè)固有動脈和趾底腓側(cè)固有動脈在趾腹形成袢狀吻合，且均有關(guān)節(jié)囊支發(fā)出，切斷脛側(cè)動脈的關(guān)節(jié)囊支保留趾底腓側(cè)動脈的關(guān)節(jié)囊支，既形成了以足背動脈—第1跖背動脈—第1趾蹼穿支—足底動脈或第2趾脛側(cè)固有動脈—趾腹袢狀吻合動脈—第2趾腓固有動脈為蒂的第2跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植，這樣同樣可延長血管蒂，對足底的損傷相對較小。第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四同理也可以這樣延長血管蒂第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四3.切取2、3足趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植

血管蒂應(yīng)首選足背動脈—第2跖背動脈—第2趾背腓側(cè)動脈、第3趾背脛側(cè)動脈系統(tǒng)，靜脈仍以伴行靜脈和足背皮下靜脈—大隱靜脈系統(tǒng)，神經(jīng)選用腓淺神經(jīng)的終末支—足背中間皮神經(jīng)，這樣不破壞跖骨頭之間的韌帶，不影響足橫弓及足的負(fù)重，對足的損傷最小。第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四

如果第2跖背動脈缺如，可改行第二跖底動脈—第二趾底腓側(cè)固有動脈、第三趾底脛側(cè)固有動脈系統(tǒng)。手術(shù)過程中，由趾動脈逆行向近端解剖，