便秘診斷與治療原則

概述便秘是臨床最常見的一種病癥（?。河卸喾N證型；癥：很多病種都可出現(xiàn)）發(fā)病不分老幼，西方國家為2%—27%，美國每年銷售瀉藥費(fèi)用高達(dá)4億美元。中國北京地區(qū)調(diào)查便秘的發(fā)病率為6.07%，西安地區(qū)為9.18%。60歲以上的老年人發(fā)病率為11.5%。根據(jù)調(diào)查數(shù)字顯示，便秘已成為一個社會問題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，須高度重視，認(rèn)真研究對策和治則。〈〉第一頁，共26頁。概念傳統(tǒng)概念：秘者，閉也，閉者不通也。是指大腸傳導(dǎo)功能失常，排便間隔時間延長，大便秘結(jié)不通，排出困難的一種病證?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。現(xiàn)代概念：當(dāng)排便時間延長，排便過程費(fèi)力，或雖有便意而欲排不排，或便后不爽，或肛門墜脹者，均可診斷為便秘。相反，若具上述癥狀，即使每日排便1次第二頁，共26頁。或多次、也應(yīng)視為便秘（因?yàn)橛械幕颊咭寻橛懈姑?、腹?jié)M、煩躁不寧、欲排不排等癥狀）。再相反，排便這一生理現(xiàn)象，因生活、飲食習(xí)慣不同，每個人的排便規(guī)律也就不同，若排便間隔時間延長，或排便數(shù)量不多，但只要排便過程順利，又不伴不適者，就不能視為便秘。第三頁，共26頁。表現(xiàn)直接表現(xiàn)1、便意少：見于慢傳輸和出口梗阻性便秘，因傳輸緩慢，便意和便次均少，排便間隔時間延長，水份吸收過多，糞質(zhì)干硬；2、便次少：排便感覺閾值增強(qiáng)，很難引起便意，便次雖少，但便質(zhì)不一定干硬。3、排便艱難、費(fèi)力（腹肌收縮無力——出口梗阻，腸道運(yùn)輸緩慢——糞便干結(jié)，前第四頁，共26頁。二者都可導(dǎo)致排出困難，甚或嵌塞。）4、排便不暢：雖有便意，便次不少，但很難暢通，常伴腹脹、肛墜不適。該類患者常伴直腸感覺高度敏感，或伴解剖結(jié)構(gòu)異常，如腸套疊或內(nèi)痔。間接表現(xiàn)——便秘的危害1、人體攝取食物，除所需的成份外，必須將廢物排出。人體排出廢物的通道有皮膚、呼吸道、泌尿道和大腸四大系統(tǒng)，若某一系統(tǒng)出現(xiàn)障礙都可導(dǎo)致廢物中毒而產(chǎn)生疾病，甚或威脅生命，如：腎衰——尿毒癥，呼衰

第五頁，共26頁?！帝罩舷?，皮孔閉塞——高熱脫水，腸閉——糞嵌塞、尿潴留。2、大腸長約1.5米，食物殘?jiān)粼诖竽c內(nèi)，通過發(fā)酵和腐敗變成糞便，按時排除體外。研究發(fā)現(xiàn)，糞便中含有多種有害物質(zhì)，如硫化氫、氨氣、沼氣、二氧化碳、吲哚和苯類等，若不能按時排便，這些毒素即可通過循環(huán)進(jìn)入肝臟，損害肝功，誘發(fā)多種疾病，如大腸癌、神經(jīng)官能癥、心血管病、大腦早衰、憂郁癥等。

第六頁，共26頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)2002年南昌全國首屆便秘專題會建議采用羅馬‖標(biāo)準(zhǔn)。一年12個月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個或2個以上癥狀：（1）大于1/4的時間有排便費(fèi)力；（2）大于1/4時間有糞便成團(tuán)塊或硬結(jié)；（3）大于1/4的時間有排便不盡感；第七頁，共26頁。（4）大于1/4時間有肛門阻塞或直腸梗阻；（5）大于1/4的時間有排便需用手法協(xié)助；（6）大于1/4的時間有每周排便﹤３次。第八頁，共26頁。分類按常規(guī)將便秘分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘兩大類。功能性便秘：又稱結(jié)腸型便秘，是指大腸功能發(fā)生障礙所引起的便秘。以腹脹、腹痛，腹部不適，無便意或便意信號差，排便間隔時間長為主要表現(xiàn)，主要原因是結(jié)腸的動力障礙．這類便秘又分為結(jié)腸慢傳輸癥和結(jié)腸癱瘓癥兩種類型。器質(zhì)性便秘：又稱直腸型便秘，是指直腸第九頁，共26頁。結(jié)構(gòu)及周圍組織異常所引起的便秘，以有明顯便意或便意頻數(shù)，但排便困難甚至排不出，伴肛門墜脹或灼熱為主要臨床表現(xiàn)，主要原因是直腸結(jié)構(gòu)組織異常。器質(zhì)性便秘分類：1、直腸內(nèi)脫垂2、直腸前突3、直腸良性、惡性腫瘤4、直腸瓣肥厚5、盆底疝6、盆底痙攣綜合征第十頁，共26頁。7、恥骨直腸肌痙攣癥8、會陰下降綜合征9、內(nèi)括約肌失馳緩癥10、腸弧立性潰瘍綜合征11、后位子宮癥12、前列腺肥大增生癥13、肛門、肛管、直腸狹窄癥以上兩大類便秘（功能性、器質(zhì)性），臨床單憑癥狀很難截然劃分，更何況兩類便秘通常交叉出現(xiàn)，故有學(xué)者將它稱為混合型便秘．但通過必要的檢測手段和方法，大多數(shù)還是能分清便秘的類型，這給臨床治療原則提供了有力第十一頁，共26頁。證據(jù)。過去由于檢測手段和方法的限制以及人們對便秘認(rèn)識的不足，除了典型的器質(zhì)性便秘外，都把這些患者推給了內(nèi)科醫(yī)生治療，造成了較多的失治誤治，有的甚至越治越秘。第十二頁，共26頁。檢查除內(nèi)科的望聞問切的常規(guī)檢查外，還應(yīng)根據(jù)病情作以下方法檢查：1、手指肛內(nèi)檢查2、肛門鏡檢查3、內(nèi)窺鏡檢查4、排糞造影檢查5、結(jié)腸傳輸檢查6、鋇劑造影檢查第十三頁，共26頁。7、CT檢查8、肛門肌電圖檢查9、球囊逼出試驗(yàn)檢查10、結(jié)直腸肛門測壓檢查第十四頁，共26頁。治則便秘的治療原則，分非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療。適應(yīng)于各項(xiàng)檢查前和檢查后無確切器質(zhì)性病變的患者。1、飲食治療食物中增加含纖維食物，如蔬菜、水果、粗糧、雜糧、多飲水等，使纖維改變糞便性質(zhì)，促進(jìn)糞膨脹，刺激腸動力，從而達(dá)第十五頁，共26頁。到按時排便的目的。但結(jié)腸梗阻、巨結(jié)腸和神經(jīng)性便秘的病人不宜使用本方法。2、心理治療便秘與心理障礙是密切相關(guān)的，二者互為因果，如明代秦景明在《癥因脈治·大便秘結(jié)論》中說：“氣虛便結(jié)之因：怒則氣上，憂愁思慮，諸氣怫郁，則氣雍大腸，而大便乃結(jié)”，就明確指出了心理因素與便秘的影響。又如《素問·逆調(diào)篇》所謂：“五臟不平，六腑閉塞之所生也，頭痛耳鳴，九竅、腸胃之所生也”，說明便秘可致各臟器功能障礙，隨之引發(fā)心理障礙。第十六頁，共26頁。心理治療，包括認(rèn)知行為療法、個體心理療法、催眠療法、緩解緊張療法等，使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勞逸適度，保持心情開朗，解除焦慮和緊張情緒，對便秘可起到較好的作用。3、排便習(xí)慣治療每天排便的時間，各人有所不同，有的習(xí)慣早晨，有的是中午，有的是晚上，有的是飯前，有的是飯后。過去總是要求患者晨起排便，結(jié)果很多人早上并無便意而去等便，甚至蹲在廁所看書看報，導(dǎo)致腹壓增高，盆底肌肉過分牽張，直腸粘膜松弛，會陰下降第十七頁，共26頁。結(jié)果形成粘膜脫垂、套疊、內(nèi)痔、外痔和脫肛等病癥，反而加重了排便障礙。那么，正確的排便習(xí)慣應(yīng)是：隨便意感排便，順其自然，因勢利導(dǎo)，不拘時刻，不等不忍（趕車、逛街時除外）。這樣保持人的生活習(xí)慣生理現(xiàn)象，促進(jìn)氣血的正常運(yùn)行，對便秘也可起到滿意的治療作用。4、西藥治療治療便秘的西藥很多，可分為：（1）容積性瀉藥——瓊脂（2）膨脹性瀉藥——福松第十八頁，共26頁。（3）潤滑性瀉藥——石臘油、蓖麻油（4）鹽類瀉藥——硫酸鹽（5）刺激性瀉藥——果導(dǎo)、酚酞（6）高滲性瀉藥——高滲葡萄糖、甘露醇、甘油、乳果糖（7）促動力性瀉藥——西沙必利、普卡必利、替加色羅以上瀉藥必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，并且要做到適可而止，不宜長期使用，否則會導(dǎo)致越瀉越秘，甚至形成結(jié)腸黑病變和水電解質(zhì)失調(diào)等毒附作用。對糞便嵌塞者采用手指摳散、清潔灌腸或直腸給液體石臘、開塞露等都是治療便秘第十九頁，共26頁。的有效措施。中醫(yī)治療中醫(yī)治療便秘有幾千年的歷史，如《素問·舉痛論》說：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”。《傷寒論》中有“陽結(jié)、陰結(jié)、脾約”名稱，并創(chuàng)造了承氣湯、麻仁丸、蜜煎導(dǎo)等法。《景岳全書》亦分陰結(jié)、陽結(jié)：“此證辨之有二，曰陰結(jié)、陽結(jié)而盡矣。蓋陽結(jié)者邪有余，宜攻宜瀉也；陰結(jié)者正不足，宜補(bǔ)宜滋者也。知斯二者，即知便秘之綱領(lǐng)矣”。《保命歌括》以虛實(shí)兩類概括：“實(shí)秘者，物也，虛秘者，氣也?！边@種歸類方法，執(zhí)簡馭繁，更易掌握第二十頁，共26頁?！，F(xiàn)代中醫(yī)也把便秘分為虛實(shí)兩大類，虛有：氣虛、血虛、陰虛、陽虛，實(shí)有：熱結(jié)、濕結(jié)、寒實(shí)、氣滯、血瘀，另有虛實(shí)夾雜、寒熱并存等類型。所以治療便秘，必須因人因時而辨證施治，才能鞏固療效，切忌貪圖一時之快，專事攻下，就長期使用潘瀉葉、生大黃、三黃丸、牛黃解毒丸等苦寒瀉藥，殊不知苦寒損傷脾胃，瀉藥損津耗液，最終導(dǎo)致“越瀉越秘”的后果。我科門診經(jīng)常有病人說“我在某地方某內(nèi)科醫(yī)生處服藥，起初效果還好，后來就無效了，反而比原來更難解”，這就是瀉藥導(dǎo)致結(jié)腸神經(jīng)與肌肉損害而加重了便秘的原因。第二十一頁，共26頁。手術(shù)治療便秘的手術(shù)治療適用于經(jīng)多種檢查方法證明確有器質(zhì)性改變的便秘患者，并有嚴(yán)重排便障礙病史，經(jīng)半年以上非手術(shù)治療無效，并經(jīng)肛腸科正規(guī)系統(tǒng)治療無效，本人強(qiáng)烈要求手術(shù)的患者均可采用手術(shù)治療。1、直腸前突（1）閉式縫合術(shù)（2）切開修補(bǔ)術(shù)（3）經(jīng)直腸修補(bǔ)術(shù)（4）經(jīng)陰道修補(bǔ)2、直腸內(nèi)套疊第二十二頁，共26頁。（1）硬化注射固定術(shù)（2）多排縫合固定術(shù)（3）膠圈套扎固定術(shù)（4）粘膜縱縫硬化注射術(shù)3、恥骨直腸肌痙攣——恥骨直腸肌切斷術(shù)4、肛門狹窄（1）肛管后方切開術(shù)（2）內(nèi)括約肌切斷術(shù)（3）縱切橫縫術(shù)（4）低位切開高位掛線術(shù)5、直腸瓣肥厚第二十三頁，共26頁。（1）直腸瓣松解術(shù)（2）直腸瓣掛線術(shù)6、全結(jié)腸切除回直吻合術(shù)——是結(jié)腸性便秘的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，雖遠(yuǎn)期效果較好，但存在有三個問題：粘連性腸梗阻、腹瀉、肛門失禁。7、選擇性結(jié)腸切除吻合術(shù)，是目前治療結(jié)腸性頑固便秘比較理想的方法。但準(zhǔn)確檢查、判斷結(jié)腸段運(yùn)動遲緩或不能運(yùn)動是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。根據(jù)檢查的結(jié)果，本法常用的手術(shù)方式有：（1）橫直吻合術(shù)（2）結(jié)乙吻合術(shù)第二十四頁，共26頁。（３）升乙吻合術(shù)（3）盲乙吻合術(shù)（5）盲直吻合術(shù)附：結(jié)腸癱瘓癥：是指嚴(yán)重的結(jié)腸傳輸緩慢所致的病癥（便秘）。換句話說，結(jié)腸癱瘓是指重度頑固性結(jié)腸慢傳輸性便秘稱為結(jié)腸癱瘓癥。這個名詞于2002年由成都肛腸病醫(yī)院楊向東、劉建新等教授提出，得到了全國著名肛腸病專家曹吉勛、王玉成、李雨農(nóng)教授的支第二十五頁，共26頁。持，并稱贊這個專科名詞“妙極了”?！鞍c瘓”這個名詞對世人都不陌生，其定義《現(xiàn)代漢語詞典》謂：“癱