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文檔簡(jiǎn)介
流產(chǎn)和早產(chǎn)是妊娠期最常見(jiàn)的兩大并發(fā)癥——各種類(lèi)型的藥物進(jìn)行保胎治療流產(chǎn)和早產(chǎn)的界定在國(guó)際上還沒(méi)有統(tǒng)一——國(guó)內(nèi)以28孕周,有些國(guó)家以20孕周為界20-28周的晚期流產(chǎn)診療同早產(chǎn)第一頁(yè),共71頁(yè)。早期妊娠的保胎藥主要:
——支持黃體功能的激素、維生素、止血藥、抗凝劑、皮質(zhì)激素、靜脈免疫球蛋白及解痙藥等中晚期妊娠的保胎藥主要:宮縮抑制劑抗生素第二頁(yè),共71頁(yè)。早期妊娠的保胎藥
支持黃體激素維生素止血藥抗凝劑皮質(zhì)激素靜脈注射用免疫球蛋白解痙藥等第三頁(yè),共71頁(yè)。絨毛膜促性腺激素(HCG)作用:促進(jìn)及支持黃體功能含負(fù)電荷,覆蓋在滋養(yǎng)細(xì)胞表面防止母體免疫細(xì)胞的攻擊(安小巧,2006)HCG制劑:適用于先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)
黃體功能不全滋養(yǎng)細(xì)胞功能不良孕期用藥屬于FDAC類(lèi)第四頁(yè),共71頁(yè)。用法:用量為1000-2000IU,im,qd至孕7-10周,或滋養(yǎng)細(xì)胞功能正常副作用:乳房腫大、頭痛、易激動(dòng)、精神抑郁、易疲勞等,偶有注射局部疼痛、過(guò)敏反應(yīng)禁忌癥:垂體增生或腫瘤血栓性靜脈炎卵巢過(guò)度刺激綜合征
目前沒(méi)有證據(jù)表明其有致畸作用第五頁(yè),共71頁(yè)。黃體酮progesterone孕7-9周黃體-胎盤(pán)功能替換胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞接替黃體產(chǎn)生孕激素并維持妊娠黃體功能不全:孕激素產(chǎn)生不足、或利用障礙妨礙孕卵著床和胚胎發(fā)育<孕10周流產(chǎn)孕激素在母胎的免疫耐受上也起著重要的作用第六頁(yè),共71頁(yè)。孕激素制劑常用于:黃體功能不全
先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕期用藥屬于FDAD類(lèi)常用有天然黃體酮針劑、地屈孕酮口服片等第七頁(yè),共71頁(yè)。用法:
黃體酮針劑:20mg/d,im甚至40mg/d
地屈孕酮片:10-20mg/d用至孕10-12周第八頁(yè),共71頁(yè)。副作用:
人工合成孕激素有弱致畸作用天然孕激素尚未發(fā)現(xiàn)有致畸作用大劑量:胎兒畸形或女胎男性化小劑量:沒(méi)有類(lèi)似作用
禁用于嚴(yán)重肝功能障礙患者第九頁(yè),共71頁(yè)。早期妊娠的保胎藥
支持黃體功能激素維生素止血藥抗凝劑皮質(zhì)激素靜脈注射用免疫球蛋白解痙藥等第十頁(yè),共71頁(yè)。維生素E治療流產(chǎn)的機(jī)理
α-生育酚
糾正抗氧化失衡保護(hù)孕酮不被氧化增強(qiáng)孕酮的作用有利于孕卵發(fā)育,孕期可適量補(bǔ)充
第十一頁(yè),共71頁(yè)。孕期用藥屬于FDAA類(lèi)常用劑量:100-200mg/d,可維持至整個(gè)孕期慎用于:維生素K缺乏、缺鐵性貧血長(zhǎng)期使用:血栓形成、肺栓塞、高血壓、疲倦、乳腺腫瘤
尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有致畸作用第十二頁(yè),共71頁(yè)。葉酸屬于維生素B族,為核酸合成過(guò)程中所需孕期葉酸缺乏:早產(chǎn)、低體重新生兒胎兒生長(zhǎng)受限、神經(jīng)管畸形兒
(TheresaO,2000)葉酸主要用于:各種原因引起的葉酸缺乏葉酸缺乏所致的巨幼紅細(xì)胞貧血第十三頁(yè),共71頁(yè)。孕期用藥屬于FDAA類(lèi)用法:預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形發(fā)生孕前1個(gè)月開(kāi)始口服預(yù)防劑量為0.4mg/d直到妊娠3個(gè)月副作用:主要有厭食、惡心、腹脹等胃腸道發(fā)應(yīng)尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有致畸作用第十四頁(yè),共71頁(yè)。早期妊娠的保胎藥
激素維生素止血藥抗凝劑皮質(zhì)激素靜脈注射用免疫球蛋白解痙藥等第十五頁(yè),共71頁(yè)。先兆流產(chǎn)患者常有少量陰道流血絨毛下或蛻膜后血腫止血藥物有一定的作用多數(shù)止血藥物對(duì)胎兒安全第十六頁(yè),共71頁(yè)。氨甲環(huán)酸抗纖溶藥,抑制纖溶酶原的激活孕期用藥屬于FDAB類(lèi)副作用:腹瀉、惡心、嘔吐此藥可進(jìn)入腦脊液致視力模糊、頭痛、頭暈、疲乏等癥偶有藥物過(guò)量所致顱內(nèi)血栓形成和出血有血栓形成者禁用,腎功能不全者慎用第十七頁(yè),共71頁(yè)。有研究表明:妊娠期用藥不增加孕婦發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)本藥能通過(guò)胎盤(pán),動(dòng)物試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)有致畸作用在人類(lèi),是否有致畸作用尚無(wú)充分的研究報(bào)道(蔣式時(shí),1999)其他藥物:妥塞敏、安絡(luò)血、去氨加壓素等也可選用第十八頁(yè),共71頁(yè)。早期妊娠的保胎藥
激素維生素止血藥抗凝劑皮質(zhì)激素靜脈注射用免疫球蛋白解痙藥等第十九頁(yè),共71頁(yè)??鼓齽┍LC(jī)制
血栓前狀態(tài)、抗磷脂抗體綜合征等所引起RSA保胎常用:
低分子肝素(LMWH)阿司匹林第二十頁(yè),共71頁(yè)。普通肝素作用機(jī)制:抗凝血作用:帶負(fù)電荷的肝素與帶正電荷的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)的賴氨酸殘基結(jié)合,使ATⅢ發(fā)生構(gòu)型改變而暴露出精氨酸反應(yīng)中心,與活化的絲氨酸蛋白酶結(jié)合而將其滅活抗血栓作用:肝素-ATⅢ復(fù)合物可對(duì)抗多個(gè)活化的凝血因子,促進(jìn)纖溶第二十一頁(yè),共71頁(yè)。孕期用藥屬于FDAC類(lèi)副作用:出血、血小板減少癥、骨質(zhì)疏松癥、過(guò)敏反應(yīng)——分子量較大,不能通過(guò)胎盤(pán),故對(duì)胎兒安全
近年由于低分子肝素的廣泛應(yīng)用,已少用于保胎第二十二頁(yè),共71頁(yè)。低分子肝素(LMWH)與普通肝素相比:同屬于抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性凝血酶抑制劑半衰期長(zhǎng),對(duì)血小板功能、脂質(zhì)代謝影響少,抗凝血因子X(jué)a/APTT活性比肝素大,極少增加出血傾向孕期用藥屬于FDAB類(lèi)第二十三頁(yè),共71頁(yè)。用法:5000-10000Uqd皮下注射
診斷妊娠即開(kāi)始用藥,治療過(guò)程監(jiān)測(cè):如果胎兒生長(zhǎng)發(fā)育良好,與孕周相符,凝血纖溶指標(biāo)檢測(cè)項(xiàng)目恢復(fù)正常,即可停藥停藥后必須每月復(fù)查凝血纖溶指標(biāo),有異常時(shí)重新用必要時(shí)治療可維持整個(gè)孕期,終止妊娠前24h停止使用第二十四頁(yè),共71頁(yè)。禁用于:對(duì)本藥過(guò)敏、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、血小板減少癥、事故性腦血管出血患者孕期使用對(duì)母體是相對(duì)安全藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)會(huì)很小第二十五頁(yè),共71頁(yè)。需注意及時(shí)停藥:——發(fā)生藥物過(guò)敏、嚴(yán)重的出血事件及肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥時(shí)LMWH不通過(guò)胎盤(pán),亦不分泌于乳汁中,對(duì)胎兒安全,無(wú)致畸作用第二十六頁(yè),共71頁(yè)。阿司匹林作用機(jī)制:有效地抑制血栓烷A2的生成,從而緩解血管收縮,降低血栓形成(楊柳青,2007)孕期用藥屬于FDAC類(lèi)用法:孕前即可以開(kāi)始用藥,可用至妊娠結(jié)束。常用劑量為50mg~75mg,po,qd第二十七頁(yè),共71頁(yè)。禁忌癥:有出血癥狀的潰瘍病或其它原因的活動(dòng)性出血;血友病或血小板減少癥對(duì)母體的副反應(yīng)主要:胃腸道出血或潰瘍、支氣管痙攣性過(guò)敏反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、肝或腎功能損害第二十八頁(yè),共71頁(yè)。阿司匹林易通過(guò)胎盤(pán)動(dòng)物試驗(yàn)表明,妊娠前3個(gè)月可致畸胎脊椎裂、頭顱裂面部裂、腿部畸形中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)臟和骨骼的發(fā)育不全在人類(lèi)也有報(bào)道應(yīng)用后發(fā)生胎兒缺陷:妊娠晚期長(zhǎng)期使用可致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮或過(guò)早關(guān)閉導(dǎo)致新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓及心力衰竭第二十九頁(yè),共71頁(yè)。早期妊娠的保胎藥
激素維生素止血藥抗凝劑皮質(zhì)激素靜脈注射用免疫球蛋白解痙藥等第三十頁(yè),共71頁(yè)。皮質(zhì)激素類(lèi)藥物主要用于:自身免疫性抗體陽(yáng)性所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者診斷妊娠即可用藥,常用藥物為強(qiáng)的松孕期用藥屬于FDAB類(lèi)第三十一頁(yè),共71頁(yè)。強(qiáng)的松用藥方案:5mg,bid,從受精周期第一天開(kāi)始,妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí),改為10mg,bid,維持至10周,或至化驗(yàn)結(jié)果正常后可逐漸停藥持續(xù)小劑量應(yīng)用,5mg,qd,至化驗(yàn)結(jié)果正常后即可停藥
第三十二頁(yè),共71頁(yè)。禁用于:
嚴(yán)重的精神病史活動(dòng)性胃、十二指腸潰瘍明顯的糖尿病嚴(yán)重的高血壓等患者副作用:因可通過(guò)胎盤(pán),動(dòng)物試驗(yàn)研究證實(shí)孕期給藥可增加:胚胎顎裂、胎盤(pán)功能不全、自發(fā)性流產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限小劑量應(yīng)用對(duì)母體無(wú)明顯副作用尚未證明對(duì)人類(lèi)有致畸作用需注意新生兒是否出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)第三十三頁(yè),共71頁(yè)。早期妊娠的保胎藥
激素維生素止血藥抗凝劑皮質(zhì)激素靜脈注射用免疫球蛋白解痙藥等第三十四頁(yè),共71頁(yè)。靜脈注射用免疫球蛋白(IVIG)IVIG是來(lái)自數(shù)以萬(wàn)計(jì)血液供體的一種IgG制劑從1980年開(kāi)始用于各種免疫紊亂疾病近年已用于同種免疫異常型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)聯(lián)合低分子肝素或阿司匹林治療抗磷脂抗體陽(yáng)性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(劉玉昆,張建平,2006)孕期用藥屬于FDAC類(lèi)第三十五頁(yè),共71頁(yè)。目前IVIG的用法尚未達(dá)成一致大多數(shù)研究組采用,從妊娠第5周(目前尚未有成功處理4周內(nèi)妊娠流產(chǎn)的資料)開(kāi)始靜脈注射為每月350-500mg/kg,或每2周150-250mg/kg大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IVIG的半衰期是25天,一般臨床常用為25gIVIG21-28天給藥一次第三十六頁(yè),共71頁(yè)。輸注速度不應(yīng)超過(guò)25ml/h,同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備腎上腺素以備急用——給藥過(guò)程中可能發(fā)生一些副反應(yīng)(如呼吸困難、腹痛、高血壓、虛脫和死亡等妊娠的第7-9月,IgG通過(guò)胎盤(pán)↑——母體IgG的半衰期↓,同時(shí)IgG水平可降至保護(hù)值以下——頻繁給予免疫球蛋白治療以維持母體IgG水平在200mg/dL以上滿意效果——妊娠24周(少數(shù)報(bào)道),28周或直至妊娠足月為止(多數(shù))第三十七頁(yè),共71頁(yè)。各國(guó)研究者對(duì)IVIG的使用總量及時(shí)間總量(克)共用時(shí)間(周)Germantrial15020Christiansenetal46530Coulametal24030Stephensonetal30卵泡期Perinoetal754Jablonowskaetal8010MamoruMorikawaetal1005第三十八頁(yè),共71頁(yè)。最近研究表明:小劑量IVIg長(zhǎng)期應(yīng)用于免疫性流產(chǎn)患者也可以有效地降低流產(chǎn)的危險(xiǎn)性,具有良好療效
IVIG應(yīng)用安全性較高,很少發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)不良反應(yīng):頭痛、肌痛、發(fā)熱、發(fā)冷、頭暈、惡心、嘔吐等尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有致畸作用第三十九頁(yè),共71頁(yè)。早期妊娠的保胎藥
激素維生素止血藥抗凝劑皮質(zhì)激素靜脈注射用免疫球蛋白解痙藥等第四十頁(yè),共71頁(yè)。
先兆流產(chǎn)的患者常因子宮痙攣導(dǎo)致下腹隱痛,宮縮的敏感增高與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)也有一定的關(guān)系宮縮抑制劑和解痙劑在先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的保胎中有一定的作用幾乎所有的的宮縮抑制劑和大多數(shù)的解痙藥不適用于早期妊娠,只有間苯三酚是唯一可選用的藥物第四十一頁(yè),共71頁(yè)。間苯三酚為親肌性非阿托品類(lèi)、非罌粟堿類(lèi)純平滑肌解痙藥,作為子宮肌解痙藥,療效顯著適用于:孕20周前各種原因引起的不規(guī)則宮縮、下腹脹痛或/和陰道流血的先兆流產(chǎn)患者孕期用藥屬于FDAB類(lèi)實(shí)驗(yàn)表明該藥對(duì)動(dòng)物沒(méi)有致畸、致突變及致癌性第四十二頁(yè),共71頁(yè)。對(duì)母體和嬰兒有極好的安全性極好的耐受性,副作用少長(zhǎng)期用藥和高劑量用藥安全性也很高不具有阿托品樣副作用第四十三頁(yè),共71頁(yè)。中晚期妊娠的保胎藥主要是宮縮抑制劑:妊娠20周以后的先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)必須使用硫酸鎂、β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑最常用硫酸鎂β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑縮宮素受體拮抗劑鈣離子通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑一氧化氮供體第四十四頁(yè),共71頁(yè)。中晚期妊娠的保胎藥主要是宮縮抑制劑:硫酸鎂β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑縮宮素受體拮抗劑鈣離子通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑一氧化氮供體第四十五頁(yè),共71頁(yè)。作用機(jī)理鈣離子拮抗劑,抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng),松弛平滑肌(B類(lèi))硫酸鎂抑制宮縮有效,但不及利托君一級(jí)醫(yī)院或缺乏對(duì)利托君監(jiān)護(hù)能力的二級(jí)醫(yī)院可作為首選,或用于利托君不適宜者
第四十六頁(yè),共71頁(yè)。硫酸鎂—用法及禁忌癥用法:首次劑量為5givdrip1/2h內(nèi))——2g/h——宮縮抑制后繼續(xù)維持4~6h——改1g/h,宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h禁忌證:重癥肌無(wú)力、腎功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史第四十七頁(yè),共71頁(yè)。硫酸鎂—副作用孕婦:發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無(wú)力、低血壓、運(yùn)動(dòng)反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、
心跳停止、水腫
胎兒:無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(NST)無(wú)反應(yīng)型增加,胎心率變異減少,基線下降,呼吸運(yùn)動(dòng)減少新生兒:呼吸抑制、低Apgar評(píng)分、腸蠕動(dòng)降低腹脹第四十八頁(yè),共71頁(yè)。硫酸鎂—監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸、心率、尿量、膝腱反射,有條件者監(jiān)測(cè)血鎂濃度血鎂濃度1.5~2.5mmol/L可抑制宮縮,但血鎂濃度過(guò)高可抑制呼吸,嚴(yán)重者可使心跳停止準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用第四十九頁(yè),共71頁(yè)。中晚期妊娠的保胎藥主要是宮縮抑制劑:硫酸鎂β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑縮宮素受體拮抗劑鈣離子通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑一氧化氮供體第五十頁(yè),共71頁(yè)。利托君(安寶)孕期用藥屬于B類(lèi)作用機(jī)理選擇性刺激子宮平滑肌β2腎上腺素能受體降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度抑制早產(chǎn)宮縮的首選藥物三級(jí)醫(yī)院有心臟功能監(jiān)護(hù)條件的二級(jí)醫(yī)院有禁忌證除外第五十一頁(yè),共71頁(yè)。安寶-應(yīng)用方法100mg,加入輸液500ml,靜點(diǎn)起始劑量5滴/min每10min增加5滴直至宮縮被抑制最大量35滴/min宮縮完全停止后繼續(xù)維持18小時(shí)以上逐漸減量后改口服片劑心率≥140次應(yīng)停藥
第五十二頁(yè),共71頁(yè)。“梯形”應(yīng)用方法低劑量起始,逐漸加速(2小時(shí))最小劑量維持(2-3天)宮縮抑制下逐漸減速滴注(1-2天)口服維持治療宮縮抑制宮縮抑制
“減速滴注”與“口服片劑維持”治療意在:逐漸降低并保持有效治療濃度,預(yù)防宮縮復(fù)發(fā)第五十三頁(yè),共71頁(yè)。安寶—禁忌癥絕對(duì)禁忌證:孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動(dòng)過(guò)速、低血鉀、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、絨毛膜羊膜炎相對(duì)禁忌證:糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速
第五十四頁(yè),共71頁(yè)。安寶-副作用孕婦:心動(dòng)過(guò)速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫胎兒:心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥新生兒:心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血
第五十五頁(yè),共71頁(yè)。安寶-監(jiān)測(cè)指標(biāo)英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院建議在利托君使用期間:每15分鐘監(jiān)測(cè)脈搏和血壓每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖每24小時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)和腎功能?chē)?yán)格記錄出入量:輸液量<2500ml/d注意肺部聽(tīng)診第五十六頁(yè),共71頁(yè)。中晚期妊娠的保胎藥主要是宮縮抑制劑:硫酸鎂β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑縮宮素受體拮抗劑鈣離子通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑一氧化氮供體第五十七頁(yè),共71頁(yè)。阿托西班作用機(jī)理:非肽類(lèi)的催產(chǎn)素受體拮抗劑效果與腎上腺素能β受體激動(dòng)劑相似,副反應(yīng)少副作用:很輕,僅有輕微惡心、嘔吐、頭暈、頭痛。發(fā)生率不到10%第五十八頁(yè),共71頁(yè)。阿托西班-用法首次單次6.75mgiv(溶于0.9mL生理鹽水)150mg溶于生理鹽水200ml中300μg/min(24ml/h)ivdrip3h100μg/min(8ml/h)ivdrip15h
如有效,繼續(xù)以100μg/min(8ml/h)ivdrip,一般療程48h第五十九頁(yè),共71頁(yè)。中晚期妊娠的保胎藥主要是宮縮抑制劑:硫酸鎂β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑縮宮素受體拮抗劑鈣離子通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑一氧化氮供體第六十頁(yè),共71頁(yè)。心痛定(片劑)—硝苯地平細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降(C類(lèi))一般不作為首選用藥前需讓孕婦及家屬了解用藥風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書(shū)第六十一頁(yè),共71頁(yè)。首次負(fù)荷量30mg口服或10mg舌下含,1次/20min,連續(xù)4次90min后改為10~20mg/4~6h口服,或10mg/4~6h舌下含用藥不超過(guò)3d硝苯地平—用法第六十二頁(yè)
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