膀胱全切原位回腸代膀胱術圍手術期護理

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，其中多數(shù)為移行上皮細胞癌，在國內(nèi)、外均有較高的發(fā)病率。根據(jù)癌細胞是否浸潤肌層，手術方式有所不同，根治性膀胱全切原位回腸代膀胱術是治療高分化、多發(fā)、復發(fā)及T2期以上浸潤性膀胱癌的首選術式，但該手術創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，尤其對于老年患者，圍手術期護理工作更需周到、細致。第一頁，共20頁。第二頁，共20頁。術前護理心理護理全身準備腸道準備功能鍛煉第三頁，共20頁。心理護理

患者確診膀胱癌后心理負擔較重，擔心切除膀胱后原來的排尿及生活習慣發(fā)生改變，影響自身形象，甚至生活不能自理，容易產(chǎn)生自卑及絕望心理。很多老年患者覺得自己年紀已大，不愿意接受手術治療。首先向患者做好解釋工作，講解此術式的優(yōu)缺點，以消除患者心理負擔，取得其積極配合。同時給患者介紹一些恢復良好的典型病例，請家屬密切配合，提供支持，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。第四頁，共20頁。全身準備常規(guī)術前檢查評估患者全身各主要臟器的情況，積極糾正電解質、酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，改善患者全身營養(yǎng)狀況。本組部分患者合并高血壓、肺心病、糖尿病等，術前請相關科室會診，并根據(jù)會診意見積極糾正和治療患者合并的慢性病，提高患者的手術耐受性和術后的恢復能力。高血壓患者在實施24h動態(tài)血壓監(jiān)測的基礎上，使其平均收縮壓、舒張壓較治療前降低20%-25%。糖尿病患者術前2-3d停用降糖藥，改用正規(guī)的胰島素控制血糖，一般用量從每次4-6U開始，餐前30min皮下注射，使患者的空腹血糖降至即可。第五頁，共20頁。腸道準備充分的腸道準備是對術中及術后并發(fā)癥的預防有重要的意義。本組術前3d進食無渣半流食，術前2d改全流食，術前1d禁食并進行全腸道外營養(yǎng)。術前連續(xù)3d口服鏈霉素、甲硝唑、慶大霉素，3次/d，抑制腸道細菌，預防術后感染及相關并發(fā)癥。術前晚及術晨清潔灌腸，術晨留置胃管。第六頁，共20頁。功能鍛煉指導由于患者術后身體虛弱，引流管多，常處于被動體位，為使患者適應術后變化，術前指導患者練習床上大、小便。術后患者常因切口疼痛或擔心切口裂開而不愿咳嗽、咳痰。術前即向患者解釋清楚咳嗽及咳痰的重要性，指導患者練習有效咳嗽、深呼吸，以及胸式呼吸，告知翻身方法及下床活動注意事項。第七頁，共20頁。術后護理用藥觀察引流管的護理排尿訓練術后基礎護理第八頁，共20頁。用藥觀察患者返回病房后，持續(xù)心電監(jiān)護、低流量吸氧至生命體征平穩(wěn)。由于老年人體內(nèi)調(diào)節(jié)功能減弱，代謝速度下降，用藥后在體內(nèi)容易發(fā)生藥物的蓄積，發(fā)生藥物不良反應的風險加大。對合并心血管疾病者，特別注意預防和處理藥物不良反應對患者心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。第九頁，共20頁。引流管的護理患者術后置胃管、左右側輸尿管支架引流管、腹腔引流管、盆腔引流管、膀胱造瘺管及導尿管，各管路標記清楚，經(jīng)常擠壓引流管，防止血塊和腸道分泌物阻塞，保持各管引流暢通，注意觀察引流液的顏色、量。囑患者在床上及床下活動時注意固定，防止引流管脫落。第十頁，共20頁。胃管：術后持續(xù)胃管減壓可有效防止反流、誤吸引起窒息，促進腸管吻合口愈合，避免切口裂開。術后鼻胃管接負壓吸引器，觀察引流液的顏色、性狀，記錄引流量。胃管一般在肛門排氣后拔除，時間3-4d。本組腸道功能恢復所需時間較長，適當延長留置胃管1-2d。第十一頁，共20頁。雙側輸尿管支架管：雙側輸尿管支架管充分引流尿液，減少新膀胱的壓力，有利于新膀胱的修復及切口愈合。標記雙側支架管穿出腹壁的位置，每日觀察，防止其位置改變。在協(xié)助患者翻身時，先托起引流管，避免拽、拉等動作，防止雙側支架管脫出。每日分別記錄兩側支架管引流量，用無菌注射器低壓抽吸，了解引流管通暢情況，避免不暢致梗阻性腎功能損害。本組雙側支架管于術后2周拔除。第十二頁，共20頁。膀胱造瘺管及導尿管：膀胱造瘺管及導尿管保持通暢是新膀胱愈合、功能恢復和防止漏尿的關鍵。為防止代膀胱的回腸黏膜分泌的黏液造成導尿管的堵塞，置管期間用生理鹽水行低壓膀胱沖洗，保持引流通暢。黏液多時隨時沖洗，一次沖洗量不宜過多，防止吻合口裂開。術后16d，先拔除導尿管，確認尿液可自行排出后，拔出膀胱造瘺管，置入導尿管，1d后再拔出導尿管。第十三頁，共20頁。腹腔及盆腔引流管：通過這2種引流管，除引流盆腔內(nèi)切口滲液促進切口愈合外，還可觀察代膀胱有無漏尿。每30-60min擠壓1次，觀察引流液的顏色、性質和量，并做好記錄。一般術后第一日引流量多達200-300ml，以后逐漸減少。如術后引流量已有逐漸減少變化，引流管日引流量超300ml，需考慮是否存在尿瘺和吻合口瘺。如日引流量少于20ml，拔除引流管，拔管時間多為術后3-7d第十四頁，共20頁。排尿訓練排尿指導：術后2周，指導患者行定時排尿訓練，夾閉導尿管，定時開放，鍛煉膀胱的反射功能，夾閉時刻從開始30min增加到2-3h；每次排尿前檢查并確定膀胱最高點，將手掌置于腹部膀胱最高點，患者收縮腹肌，憋氣用力，靠腹壓排尿，用雙手保護腹股溝區(qū)，避免斜疝發(fā)生。排尿時隨新膀胱的下降用掌心向下左環(huán)形按摩，按摩5min左右，膀胱頂部下降至恥骨聯(lián)合水平時，用四指向下輕壓膀胱，可起到刺激和壓迫膀胱、促進排尿的作用。第十五頁，共20頁。恥骨尾骨肌、肛提肌及腹肌鍛煉：排尿后指導患者放松腹肌，做提肛運動，有規(guī)律地收縮肛提肌和恥骨尾骨肌，增強括約肌功能，以便及早恢復控尿能力。訓練時以3種體位進行：臥位、坐位、站位，深呼吸的同時做提肛動作，保持3-4s/次，呼氣時放松，反復進行，每30min堅持內(nèi)收10次。根據(jù)個人體能練習，4-6次/d。指導患者學會提高尿道內(nèi)壓力而不會增加腹腔內(nèi)壓力或膀胱壓力，排尿過程中練習尿流中斷控制。第十六頁，共20頁。術后基礎護理對老年患者特別要加強生活護理。鼓勵患者在床上經(jīng)常做伸屈腿運動并協(xié)助患者早期床上活動，每日熱水泡腳1次，以促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。估計患者早期離床活動，并逐漸增加活動量和活動范圍。鼓勵患者咳嗽及深呼吸。本組術后均行霧化吸入治療，定時對患者翻身、拍背，以協(xié)助患者咳出痰液，防止肺部感染的發(fā)生。用腹帶包扎切口處，患者咳嗽時協(xié)助患者保護切口。第十七頁，共20頁。出院指導囑患者出院后定期門診隨訪，術后1,3,6,個月及1,2,4年門診隨訪，行尿動力學檢測，以評估患者術后控尿能力的恢復情況。若出現(xiàn)血尿、排尿困難、發(fā)熱、腰痛、腹痛等不適，及時就診。囑患者注意休息，短期內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運動，防止造瘺口疝形成。加強營養(yǎng)，多食新鮮蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物