脊柱脊髓損傷的康復(fù)診療規(guī)范

脊柱脊髓損傷的康復(fù)診療規(guī)范一、康復(fù)住院標準傷后經(jīng)臨床治療，生命體征相對穩(wěn)定，并符合下列條件：

脊柱穩(wěn)定者，經(jīng)手術(shù)或保守治療后2-3，仍有神經(jīng)功能障礙。脊柱不穩(wěn)定者，經(jīng)手術(shù)減壓及脊柱內(nèi)固定術(shù)后4-6，仍有神經(jīng)功能障礙。3.上頸段脊髓損傷，經(jīng)臨床治療6-8，脊柱穩(wěn)定，無嚴重呼吸功能障礙。二、康復(fù)住院時限頸髓損傷康復(fù)住院時間不超過6個月。胸髓損傷康復(fù)住院時間不超過4個月。腰髓損傷、脊髓圓錐或馬尾損傷康復(fù)住院時間不超過2個月?；颊咭训匠鲈簳r間，仍有康復(fù)治療價值者，或仍有需要住院治療的并發(fā)癥，經(jīng)申請批準后可以繼續(xù)住院治療。三、臨床檢查規(guī)范（一）一般檢查三大檢查常規(guī)。常規(guī)血液生化檢查，尿細菌檢查。心電圖檢查、腹部B檢查。胸片及相關(guān)部位X檢查。梅毒血清學(xué)、艾滋病HIV病毒抗體、肝炎標志物測定。神經(jīng)電生理檢查（含運動誘發(fā)電位）檢查。心、肺功能檢查。（二）選擇性檢查（有適應(yīng)征并經(jīng)副主任醫(yī)師以上醫(yī)師批準）1.膀胱鏡適應(yīng)征：脊髓損傷后膀胱結(jié)石、血尿等。2.下肢超聲多普勒查適應(yīng)征：疑有深靜脈血栓形成、其它臟器損傷者。3.泌尿系造影檢查適應(yīng)征：反復(fù)泌尿系感染或其它無法預(yù)料的臨床情況需要。4.尿流動力學(xué)檢查膀胱容量測定適應(yīng)征：脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙。5.脊柱或脊CTMRI檢查適應(yīng)征：因病情變化需要進一步確定損傷部位及嚴重程度時。6.脊髓造影檢查適應(yīng)征:情需要作鑒別診斷者。7.骨密度檢查適應(yīng)征：脊髓損傷后骨質(zhì)疏松。8.下消化道通過及空造影檢查適應(yīng)征：脊髓損傷后排便障礙。四、臨床治療規(guī)范（一）臨床常規(guī)治療延續(xù)性臨床治療：神經(jīng)營養(yǎng)藥物使用、合并感染時選用抗生素等。對癥支持治療。3.中醫(yī)中藥治療等（二）常見并發(fā)癥處理肌痙攣：去除誘因，抗痙攣藥物使用、神經(jīng)肌肉阻滯術(shù)，必要時外科手術(shù)治療等。疼痛：消炎鎮(zhèn)痛藥物使用、神經(jīng)肌肉阻滯術(shù)，必要時外科手術(shù)治療等。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：尿路感染：間歇導(dǎo)尿、膀胱沖洗、抗生素使用等。泌尿系統(tǒng)結(jié)石：各種排石方法選用，抗生素使用，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。神經(jīng)源性膀胱：膀胱訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿、膀胱功能調(diào)節(jié)藥物使用等，必要時外科手術(shù)治療。4.腸道功能障礙：食調(diào)整、排便功能訓(xùn)練、潤腸通便藥物使用等。壓瘡：減壓技術(shù)、換藥、物理因子治療、皮瓣移植手術(shù)等。體位性低血壓：下肢彈性襪、彈性腹帶、調(diào)節(jié)血壓藥物使用等。自主神經(jīng)反射異常：調(diào)節(jié)神經(jīng)藥物等。深靜脈血栓形成：使用下肢彈性襪、彈性繃帶、物理因子治療、抗凝治療等，必要時外科手術(shù)治療。呼吸功能障礙：保持氣道通暢，防治感染，呼吸訓(xùn)練等。異位骨化：藥物治療、物理因子治療、必要時手術(shù)治療等。骨質(zhì)疏松：藥物治療、運動治療等。性功能障礙：勃起功能檢查，藥物、心理治療，性輔助器具使用等。五、醫(yī)療康復(fù)規(guī)范（一）功能評價入院后5天進行初期評價，住院期間根據(jù)功能變化情況可進行一次或多次中期評價，出院前進行末期評價。評價項目如下：1.軀體功能評價脊髓損傷ASIA標準評分、肌力評價、關(guān)節(jié)活動度評價、感覺評價、牽張反射評價、平衡功能評價、肢體形態(tài)評價、疼痛評價、上肢功能評價（四肢癱患者適用）、日常生活活動）評價功能獨立程度評價、泌尿功能評價、性功能評價、輔助器具適配性評價，可步行者需進行步態(tài)分析。2.精神心理評價情緒評價、人格評價等。（二）康復(fù)治療規(guī)范1.物理治療（1運動治療：A.胸1以平面脊髓損傷（四肢癱）急性期主要進行良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動運動、肌肉牽伸、上肢殘存肌肉的肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等。早期康復(fù)階段主要進行血管舒縮訓(xùn)練（包括由仰臥至坐起，由床邊坐至坐輪椅，向傾斜床過渡等訓(xùn)練）、平衡功能訓(xùn)練（包括坐位平衡訓(xùn)練、墊上平衡訓(xùn)練、輪椅上的平衡訓(xùn)練）、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（包括床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練）、同時繼續(xù)進行關(guān)節(jié)被動運動、肌肉牽伸、上肢殘存肌肉的肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練。康復(fù)后期除了繼續(xù)進行肌力訓(xùn)練平衡功能訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以外主要進行輪椅操作訓(xùn)練站立訓(xùn)（通過電動起立床、輔助器具和治療師的幫助）。B.胸1及1以下平面脊髓損傷（截癱）急性期主要進行良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動運動、肌肉牽伸、軀干殘存肌肉和雙上肢的肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等。早期康復(fù)階段主要進行血管舒縮訓(xùn)練（包括由仰臥至坐起，由床邊坐至坐輪椅，向傾斜床過渡等訓(xùn)練）、平衡功能訓(xùn)練（包括坐位平衡訓(xùn)練、墊上平衡訓(xùn)練、輪椅上的平衡訓(xùn)練）、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（包括床至輪椅、輪椅至床的轉(zhuǎn)移、輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移、輪椅到地和地到輪椅的轉(zhuǎn)移）、輪椅操作訓(xùn)練、同時繼續(xù)進行關(guān)節(jié)被動運動、肌肉牽伸、軀干殘存肌肉和雙上肢的肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練?？祻?fù)后期除了繼續(xù)進行肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以外，主要進行站立訓(xùn)練（通過輔助器具或治療師的幫助）、步行訓(xùn)練（借助重心轉(zhuǎn)移式步行矯形器膝踝足或踝足矯形器AFO等）、耐力增強后可以進行跨越障礙，上下臺階，摔倒及摔倒后起立等訓(xùn)練。（2物理因子治療：早期：選用超短波療法、氣壓治療、磁療法、直流電療法等，促進滲出物吸收，消除局部水腫，改善神經(jīng)營養(yǎng)，促進神經(jīng)纖維再生。中期：紅外線、蠟療、生物反饋療法、痙攣肌電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激（等，以降低肌張力，防止肌肉萎縮，改善血液循環(huán)，促進肢體功能恢復(fù)?；謴?fù)期：選用紫外線、激光、紅外線等，以改善血液循環(huán)，壓瘡的預(yù)防和治療。（3水療：如情況允許可進行水中運動治療。2.作業(yè)治療床邊訓(xùn)練：早期進行良肢位擺放，并行床邊日常生活活動（）訓(xùn)練，內(nèi)容包括床上翻身、坐位平衡、進食、修飾。日常生活活動（ADL）訓(xùn)練：首先進行床上翻身及坐位平衡訓(xùn)練，當可獨立維持坐位并獨立翻身時進行臥位到坐位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練同時加強坐位平衡訓(xùn)練坐位平衡到達或接近II級后可進行輪椅和床、廁座、椅之間的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿衣訓(xùn)練、入廁訓(xùn)練、洗澡訓(xùn)練。輪椅訓(xùn)練：進行輪椅上減壓、平地驅(qū)動、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（輪椅和床、椅、廁座、浴缸、交通工具等的轉(zhuǎn)移），上肢功能比較好的患者進行上下斜坡訓(xùn)練，截癱患者需進行大輪平衡技術(shù)訓(xùn)練。上肢功能訓(xùn)練：強化截癱患者上肢肌力和增強四肢癱患者上肢的殘存肌力、維持和改善關(guān)節(jié)活動度（ROM），四肢癱患者進行手靈性訓(xùn)練。耐力訓(xùn)練：進行必要的耐力訓(xùn)練，四肢癱患者還需要進行呼吸訓(xùn)練。輔助器具配置及使用訓(xùn)練:配置輔助器具并對患者進行輔助器具使用訓(xùn)練。功能訓(xùn)練指導(dǎo)：進行家庭康復(fù)指導(dǎo)、家居環(huán)境改造指導(dǎo)和環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練。3.行為心理治療存在心理/為障礙者需進行心理疏導(dǎo)和行為訓(xùn)練，以改善其心理狀態(tài)和治療的積極性。4.中醫(yī)康復(fù)治療針刺治療：以疏通督脈為原則，選損傷平面上2-3華佗夾脊穴、背俞穴以及肢體陽明經(jīng)穴為主，并辨證加減。推拿治療以疏通督脈調(diào)和氣血補益肝腎為原則選穴參照針刺穴位手法施以滾法、按法、揉法、搓法、擦法等。其它治療:電針、艾灸、頭皮針、水針、火罐、中藥治療等。5.輔助技術(shù)頸椎損傷患者早期需配置頭頸胸矯形器，胸腰椎損傷需配置胸腰骶椎矯形器。部分頸、胸髓損傷患者需配備防褥瘡床墊、坐墊。（1頸髓損傷：根據(jù)患者功能情況選配高靠背輪椅或普通輪椅，上頸髓損傷可選配電動輪椅。早期活動時可配戴頸托，對需要的患者可配置手功能位矯形器、踝足矯形器AFO等，多數(shù)患者需要進食、穿衣、打電話、書寫等自助具，座便器、洗澡椅可根據(jù)情況選用。（2胸1-4脊損傷：常規(guī)配置普通輪椅、座便器、洗澡椅、拾物器。符合條件者可配備截癱步行矯形器（RGO）或髖膝踝足矯形器HKAFO），配合助行架、拐杖、腰圍等進行治療性站立和步行。多數(shù)患者夜間需要踝足矯形器（AFO）維持足部功能位。（3胸5-腰2脊髓損傷大部分患者可通過截癱步行矯形器（RGO或膝踝足矯形器KAFO配合步行架、拐杖、腰圍等進行功能性步行夜間使用踝足矯形（AFO維持足部功能位輪椅座便器洗澡椅可根據(jù)情況選用。（4腰3及下脊髓損傷：多數(shù)使用踝足矯形器（AFO）、四腳拐或手杖等可獨立步行，但部分患者仍需要輪椅、座便器、洗澡椅。（三）康復(fù)護理規(guī)范1.康復(fù)護理評估包括皮膚狀況、壓瘡發(fā)生危險因素評分、安全危險因素、二便功能、對疾病知識的掌握程度。2.康復(fù)護理體位護理：良肢位擺放、體位變換、體位轉(zhuǎn)移等。神經(jīng)源性膀胱護理：盆底肌肉訓(xùn)練、尿意習(xí)慣訓(xùn)練、激發(fā)技術(shù)、合理使用Valsalva屏氣法和Grede手法進行訓(xùn)練，制定飲水計劃、膀胱容量測定、膀胱殘余尿量測定、間歇導(dǎo)尿、改良膀胱沖洗、清潔導(dǎo)尿等。排便訓(xùn)練：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，早期開始腸道功能訓(xùn)練，如排便操、腹部按摩等，養(yǎng)成每日或隔日的排便習(xí)慣。保持大便通暢3無大便給予緩瀉劑或使用開塞露，必要時進行人工掏便方法排便?？祻?fù)治療延伸訓(xùn)練根據(jù)康復(fù)治療師的意督和指導(dǎo)患者在病房進行關(guān)節(jié)活動肌力、日常生活活動（ADL）、站立步行、呼吸功能等延續(xù)性訓(xùn)練。并發(fā)癥的預(yù)防及護理：預(yù)防體位性低血壓、自主神經(jīng)反射增強、下肢深靜脈血栓、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的護理；預(yù)防泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等感染的護理；防壓瘡護理；預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮及廢用綜合癥的護理。3.心理護理、家庭復(fù)及社區(qū)康復(fù)護理指導(dǎo)六、職業(yè)社會康復(fù)規(guī)范（一）職業(yè)康復(fù)1.職業(yè)康復(fù)評價通過面談、就業(yè)意愿評估、職業(yè)咨詢及功能性能力評估確定職業(yè)康復(fù)目標，并選擇進行工傷職工職業(yè)調(diào)查、工作需求分析、主動用力一致性評估、工作模擬評估、現(xiàn)場工作分析評估。2.職業(yè)康復(fù)根據(jù)不同的損傷水平和個體差異設(shè)計不同的康復(fù)方案，四肢癱患者可利用上肢殘余功能，以個體化的技能培訓(xùn)為主，必要時須借助輔助器具或改良設(shè)備；截癱患者按需要進行工作耐力訓(xùn)練、技能培訓(xùn)、就業(yè)選配等職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。職業(yè)咨詢：選擇適合自己的職業(yè)發(fā)展方向，制訂潛在的工作目標。就業(yè)選配：根據(jù)患者脊髓損傷程度、剩余軀體功能、興趣、教育、技能水平、工作經(jīng)驗等選配合適的工作。技能培訓(xùn)：具體可根據(jù)患者剩余軀體功能狀況及興趣愛好，選擇參加電腦操作訓(xùn)練班、手工藝制作培訓(xùn)班等。（二）社會康復(fù)1.社會康復(fù)評價行為評價、傷后應(yīng)激障礙評價、社會功能評價、生存質(zhì)量評價、社區(qū)獨立生活技能進行評估、家居環(huán)境評估。2.社會康復(fù)主要采用個案管理的方式進行，由個案管理員（社會工作者或康復(fù)治療師）對工傷職工提供由入院開始直至回歸工作崗位或社區(qū)生活的全程個案服務(wù)。（1康復(fù)輔導(dǎo)：采取“一對一”或“小組”治療的形式，對工傷職工進行包括工傷保險政策、合理康復(fù)目標的建立、傷殘適應(yīng)、壓力紓緩、和雇主關(guān)系及家庭關(guān)系等的咨詢和輔導(dǎo)。社區(qū)資源使用指導(dǎo)：包括向工傷職工提供相關(guān)的就業(yè)政策及就業(yè)信息、殘疾人優(yōu)惠政策及有關(guān)的服務(wù)信息、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)支援網(wǎng)絡(luò)的使用等。長期病患照顧者指導(dǎo)主針對長期病患照顧者的情緒壓力紓緩對工傷職工傷殘的適應(yīng)、家庭康復(fù)技巧及家庭護理等的指導(dǎo)。家庭康復(fù)技巧指導(dǎo)：一般在工傷職工出院前制訂，根據(jù)工傷職工的實際情況，給予出院后的家庭康復(fù)計劃和具體技術(shù)的指導(dǎo)。其有別于在康復(fù)機構(gòu)中由專業(yè)人員實施的康復(fù)計劃及技術(shù)。加減環(huán)境無障礙改造指導(dǎo)：由個案管理員協(xié)同作業(yè)治療師或康復(fù)工程師提供咨詢或指導(dǎo)，根據(jù)工傷職工的身體功能，對其家居和周圍環(huán)境進行適當改造，盡量消除工傷職工家居和社區(qū)生活的物理障礙。家庭財政安排和未來生計指導(dǎo)：協(xié)助工傷職工及家人合理安排家庭財政，探討家庭未來生計，使工傷職工及家人有足夠的心理和思想準備，對將來的生活做出調(diào)整和安排。提高他們應(yīng)對未來變化的能力。工作安置協(xié)