多發(fā)硬化護(hù)理查房

多發(fā)硬化護(hù)理查房第1頁(yè)/共43頁(yè)科別：神經(jīng)內(nèi)科病室：8A床號(hào)：14

姓名：xxx性別：女年齡：28歲職業(yè)：職員民族：漢籍貫：湖南婚姻狀況：已婚文化程度：高中信仰：無(wú)入院方式：步行主管醫(yī)生：xxx責(zé)任護(hù)士：xxx入院日期：2014-06-1008：11

出院日期：2014-06-

入院定性診斷：多發(fā)硬化病例介紹（一般資料）第2頁(yè)/共43頁(yè)入院原因及經(jīng)過(guò)主訴：左眼視力減退7個(gè)月，右側(cè)偏身麻木2周現(xiàn)病史：患者7個(gè)月前感冒后出現(xiàn)左眼事物模糊，視力下降，3天后出現(xiàn)左眼失明，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為視神經(jīng)炎。應(yīng)用地塞米松注射液及鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療2周后視力恢復(fù)正常。2周前病人無(wú)誘因出現(xiàn)右手指麻木不適，病情進(jìn)行性加重，逐漸偏身麻木，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善頭顱核磁共振，考慮為多發(fā)硬化，為進(jìn)一步診治收治我科。第3頁(yè)/共43頁(yè)現(xiàn)在身體情況患者神志清楚，右側(cè)肢體麻木較入院時(shí)明顯減輕，無(wú)視物模糊，重影，大小便正常。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，活動(dòng)自如。腰穿術(shù)后頭痛現(xiàn)以緩解。第4頁(yè)/共43頁(yè)入院原因及經(jīng)過(guò)既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)慢性腎臟疾病病史。否認(rèn)肝炎及接觸史。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史過(guò)敏史：無(wú)個(gè)人史：原籍出生，無(wú)外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)毒物、粉塵劑放射性物質(zhì)接觸史，生活規(guī)律，健康生活習(xí)慣，無(wú)吸煙，飲酒史。月經(jīng)婚育史：月經(jīng)初潮14歲，經(jīng)期5天，周期28天，未絕經(jīng)，無(wú)痛經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律。20歲結(jié)婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶體健，兒女體健。家族史：無(wú)家族性遺傳病史、傳染病史，無(wú)冠心病，無(wú)高血壓，無(wú)糖尿病家族史。第5頁(yè)/共43頁(yè)

有誰(shuí)能來(lái)回答何為多發(fā)硬化？第6頁(yè)/共43頁(yè)多發(fā)硬化患者的一天第7頁(yè)/共43頁(yè)病灶分布多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)緩解復(fù)發(fā)白質(zhì)脫髓鞘青壯年多發(fā)自身免疫系統(tǒng)疾病多發(fā)硬化（MS)疾病介紹MS第8頁(yè)/共43頁(yè)第9頁(yè)/共43頁(yè)

多發(fā)硬化病因迄今不明確病毒感染與自身免疫反應(yīng)遺傳因素環(huán)境因素高緯度寒冷地區(qū)發(fā)病率高第10頁(yè)/共43頁(yè)腦室周圍白質(zhì)1視神經(jīng)2脊髓3腦干傳導(dǎo)束4小腦白質(zhì)5主要侵犯部位第11頁(yè)/共43頁(yè)第12頁(yè)/共43頁(yè)疼痛麻木束帶感燒灼感痛溫覺減退

感覺障礙肢體無(wú)力痙攣性癱瘓偏癱共濟(jì)失調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙緩解-復(fù)發(fā)視力減退視野缺損視神經(jīng)炎視覺障礙尿急排尿不暢尿失禁排空不全膀胱功能障礙????主要癥狀第13頁(yè)/共43頁(yè)臨床癥狀第14頁(yè)/共43頁(yè)多發(fā)硬化的臨床分型第15頁(yè)/共43頁(yè)

多發(fā)硬化的預(yù)后多發(fā)性硬化的發(fā)作頻率和病損的嚴(yán)重程度常常難以估計(jì)，大多數(shù)預(yù)后較好，可存活20-30年良性型預(yù)后較好；惡性型預(yù)后差；高齡發(fā)病者預(yù)后不佳，有共濟(jì)失調(diào)及癱瘓者預(yù)后差，以復(fù)視、視神經(jīng)炎、眩暈、感覺障礙為主要癥狀者預(yù)后相對(duì)較好。第16頁(yè)/共43頁(yè)飲食睡眠排泄形態(tài)入院前入院后

飲食一日三餐，主食二兩，喜素食。每日飲白開水共1500～2000ml無(wú)改變。每日飲白開水1500～2000ml

睡眠每日睡眠6～7小時(shí)，午睡2小時(shí)，每日睡眠6～7小時(shí)，午睡1小時(shí)

排泄每日大便1次，為黃色軟便，小便每日4～5次，量約2000ml，尿液清亮淡黃色，無(wú)尿頻，尿急每日大便1次，為黃色軟便，小便每日4～5次，量約2000ml，尿液清亮淡黃色，無(wú)尿頻，尿急第17頁(yè)/共43頁(yè)體格檢查一般查體——內(nèi)科系統(tǒng)查體T：36.8℃P：76次/分R：18次/分BP：120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)蒼白無(wú)黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟無(wú)抵抗，未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)及頸靜脈怒張。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心尖搏動(dòng)正常，心界不大，心率76次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音4次／分。雙下肢無(wú)可凹性水腫。第18頁(yè)/共43頁(yè)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查神志清楚，言語(yǔ)流利，高級(jí)皮層功能檢查未見明顯異常，查體合作。顱神經(jīng)檢查未見明顯異常。右利手，肌張力適中，四肢肌力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)面部及四肢針刺痛覺、音叉振動(dòng)覺對(duì)策存在。雙側(cè)腹壁反射對(duì)稱存在，雙側(cè)肱二頭肌反射。肱三頭肌反射、橈骨膜反射均（++），雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射均（++),雙側(cè)掌頦反射（-），雙側(cè)Hoffmann征、Rossolimo征均（-），Babinski征、Chaddock征（-）。腦膜刺激征陰性。第19頁(yè)/共43頁(yè)中樞神經(jīng)損傷時(shí)出現(xiàn)的異常反射Chaddock征Babinski征查多克(Chaddock)征屬于病理反射。查多克(Chaddock)征陽(yáng)性是錐體束損害時(shí)最重要的體征。陽(yáng)性表現(xiàn)為拇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。Babinski征是當(dāng)刺激足底外側(cè)緣時(shí)，出現(xiàn)拇趾背屈現(xiàn)象，被認(rèn)為是錐體束征之一。典型的Babinski征是第2～5趾扇形散開，拇趾呈背屈。第20頁(yè)/共43頁(yè)中樞神經(jīng)損傷時(shí)出現(xiàn)的異常反射Hoffmann征Rossolimo征Hoffmann征出現(xiàn)于錐體束或大腦運(yùn)動(dòng)皮層損害，是上肢錐體束征的一種表現(xiàn)形式，在排除大腦皮層病損后，主要考慮頸部脊髓錐體束病變Rossolimo征又稱彈趾（指）征。檢者用手指將病人諸趾（或指）尖一齊向上彈拔。陽(yáng)性者可為足趾跖屈或提未節(jié)屈曲。第21頁(yè)/共43頁(yè)

輔助化驗(yàn)檢查全血細(xì)胞分析（6-11）尿10（6-11）項(xiàng)DIC全項(xiàng)（6-11）生化21（6-11）感染四項(xiàng)(6-11)糞便常規(guī)(6-11)腦脊液生化腦脊液常規(guī)淋巴細(xì)胞%↓白細(xì)胞↑凝血酶原時(shí)間↑尿酸↓╱╱微量蛋白0.35g/l外觀清透中性細(xì)胞%↑紅細(xì)胞↓血糖↑╱╱葡萄糖3.25mmol/l潘氏實(shí)驗(yàn)陰性嗜酸性細(xì)胞%↓上皮細(xì)胞↑甘油三酯↓╱╱氯130.8mmol/l總細(xì)胞0/ul

淋巴細(xì)胞#↓細(xì)菌1996低密度脂蛋白↓╱╱白細(xì)胞0/ul中性細(xì)胞#↑鉀↓血小板↓二氧化碳↓第22頁(yè)/共43頁(yè)輔助化驗(yàn)檢查頸椎核磁：頸椎曲度正常，掃及范圍內(nèi)脊髓未見明確異常信號(hào)，橋腦信號(hào)異常，結(jié)合病史運(yùn)動(dòng)/感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度：未見明顯異常腹部B超：盆腔腸間隙少量積液TCD:雙側(cè)血管血流速度未見明顯異常胸片正側(cè)位：胸部未見活動(dòng)性病變超聲心動(dòng)：靜息狀態(tài)下，心臟結(jié)構(gòu)未見及心內(nèi)血流未見明顯異常第23頁(yè)/共43頁(yè)輔助檢查頭顱MRI:橋腦。胼胝體壓部、雙側(cè)額葉下白質(zhì)、室旁、半卵圓中心可見多發(fā)點(diǎn)狀長(zhǎng)T1、T2信號(hào)。FLAIR序列呈高信號(hào)、DWI橋腦、胼胝體壓部。雙側(cè)半卵圓中心見多發(fā)片狀高信號(hào)。影像診斷：1.多發(fā)硬化，部分病史呈活動(dòng)期

2.空蝶鞍第24頁(yè)/共43頁(yè)影像資料側(cè)腦室旁白質(zhì)腦橋第25頁(yè)/共43頁(yè)腰穿腦脊液/檢查單檢查項(xiàng)目參考范圍結(jié)果提示lgG指數(shù)=1.33＜0.85↑CSF的lgG鞘內(nèi)合成率＜7.0mg/24h↑血、脊髓堿性蛋白（MBP)＜2.5μg/L↑CSF髓鞘堿性蛋白自身抗體＜0.650↑CSF抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白體＜0.560↑多發(fā)硬化：腦脊液lgG約70%升高M(jìn)BP升高多提示多發(fā)硬化急性發(fā)作第26頁(yè)/共43頁(yè)病人的健康狀況和問(wèn)題心理社會(huì)狀況：

1精神狀況：神志清楚，表情自如，言語(yǔ)流利，定向力準(zhǔn)確，記憶力正常，情緒穩(wěn)定，能正確回答問(wèn)題，聽、嗅味覺正常

2對(duì)疾?。ń】担﹩?wèn)題的認(rèn)識(shí)和理解：認(rèn)為“沒(méi)有疾病”就是健康

3應(yīng)對(duì)能力：遇事能獨(dú)立解決，對(duì)于突發(fā)事情處理問(wèn)題比較冷靜、應(yīng)對(duì)能力強(qiáng)，能適應(yīng)病房環(huán)境、飲食，與家人、鄰居朋友關(guān)系融洽,有一定思想負(fù)擔(dān)，擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)歸。第27頁(yè)/共43頁(yè)病人的健康狀況和問(wèn)題心理社會(huì)狀況：

4人格類型：獨(dú)立、松弛、主動(dòng)、外向

5周圍環(huán)境及人際關(guān)系：生活環(huán)境良好、患者與家人、鄰里及朋友的關(guān)系融洽、和睦。

6付費(fèi)方式：外地醫(yī)療保險(xiǎn)（有一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)）第28頁(yè)/共43頁(yè)治療原則治療原則激素沖擊療法（類固醇）干擾素（預(yù)防復(fù)發(fā)）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)保護(hù)胃腸道，補(bǔ)鈣治療-預(yù)防激素沖擊不良反應(yīng)第29頁(yè)/共43頁(yè)主要用藥皮質(zhì)類固醇（1）甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）：qd或bid，3-5天，改口服，逐漸減量至停藥。（2）潑尼龍：足量口服一周，逐漸減量至停藥。干擾素主要是§干擾素，30ug/周im或50ug/次qod皮下注射，持續(xù)2年第30頁(yè)/共43頁(yè)倍泰龍（注射用重組人干擾素β1b）1.用于治療多發(fā)硬化2.用法劑量滴定時(shí)間表（如果發(fā)生任何顯著不良反應(yīng)可調(diào)整滴定時(shí)段）治療第1、3、5天：給予62.5ug（0.25mL）治療第7、9、11天：給予125ug（0.5mL）治療第13、15、17天：給予187.5ug（0.75mL）治療第≥19天：給予250ug（1.0mL）。3.不良反應(yīng)：初期可出現(xiàn)流感樣癥狀、注射部位紅斑、發(fā)冷、發(fā)熱、肝功能異常、惡心、嘔吐、嗜睡、白細(xì)胞減少等；大劑量使用時(shí)刻出現(xiàn)抑郁癥第31頁(yè)/共43頁(yè)4.配置配制溶液：將凍干的重組人干擾素β-1b配制成注射液：將帶有針頭的藥瓶適配器連于小瓶上，將預(yù)裝稀釋液的注射器連于藥瓶適配器上，將1.2mL稀釋液（氯化鈉溶液，5.4mg/mL(0.54%w/v)）注入重組人干擾素β-1b的小瓶中。將粉末完全溶解，不要搖動(dòng)。

配制好后，從小瓶中吸入1.0mL溶液至注射器中。

在注射前將小瓶和藥瓶適配器從預(yù)裝注射器上取下。

使用前檢查：在使用之前目測(cè)配制好的藥液。配制好的藥物為無(wú)色至微黃色，輕微乳白至完全乳白色。如果其中含有顆粒狀物質(zhì)或變色，使用之前就要廢棄藥液。

需25℃以下保存

第32頁(yè)/共43頁(yè)主要治療及用藥主要治療及用藥

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理

低鹽低脂飲食

口服藥：維生素B1片10mgTID1營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)補(bǔ)達(dá)秀緩釋片500mgTID1補(bǔ)鉀碳酸鈣D3片600mgQD1補(bǔ)鈣泰美尼克腸溶片40mgQD1保護(hù)胃粘膜

醋酸潑尼松片60mgQD118/6-23/6激素醋酸潑尼松片30mgQD123/6--沖擊第33頁(yè)/共43頁(yè)主要治療及用藥?kù)o脈藥物：（糖皮質(zhì)激素沖擊療法）0.9%生理鹽水250ml+甲強(qiáng)龍500ugQD210/6-12/60.9%生理鹽水250ml+甲強(qiáng)龍240ugQD212/6-15/60.9%生理鹽水250ml+甲強(qiáng)龍120ugQD215/6-18/6肌注藥物滅菌注射用水2ml+注射用腺苷鈷胺1.5mgQD1營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)皮下注射（干擾素治療控制疾病發(fā)展）倍泰龍62.5ug（0.25mL）QOD注射2次倍泰龍125ug（0.5mL）QOD注射2次倍泰龍250ug（1.0mL）QOD注射2次第34頁(yè)/共43頁(yè)MorechoicesandvisualtrendsAwiderangeofsubjects護(hù)理計(jì)劃Inspirationforyourfineperformance第35頁(yè)/共43頁(yè)

護(hù)理診斷1.有外傷的危險(xiǎn)2.焦慮3.PC:藥物的副作用4.知識(shí)缺乏第36頁(yè)/共43頁(yè)護(hù)理診斷1日期：2014年6月10日09:52護(hù)理診斷：有受傷的危險(xiǎn)：與患者右側(cè)肢體麻木有關(guān)診斷依據(jù)：患者右側(cè)肢體麻木護(hù)理目標(biāo)：住院期間內(nèi)患者不發(fā)生外傷護(hù)理措施措施依據(jù)1評(píng)估患者肢體麻木的程度及跌倒評(píng)分評(píng)估是制定護(hù)理措施的依據(jù)2.保持地面干燥、環(huán)境整齊、清除障礙及危險(xiǎn)物品降低患者發(fā)生跌倒的幾率4.在床尾懸掛跌倒提示牌加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、家屬和患者的防跌倒意識(shí)，做好防范工作3.告知患者穿防滑鞋降低患者發(fā)生跌倒的幾率4.指導(dǎo)患者呼叫器的使用降低患者發(fā)生跌倒的幾率5.指導(dǎo)患者起床“三部曲”降低患者發(fā)生跌倒的幾率6.加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者需求降低緩則發(fā)生跌倒的幾率2014年6月25日10:30目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)患者在住院期間未發(fā)生外傷第37頁(yè)/共43頁(yè)

護(hù)理診斷2日期：2014年06月10日09：52護(hù)理診斷：焦慮：與多發(fā)硬化反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不良有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴對(duì)多發(fā)硬化疾病發(fā)展和預(yù)后表示擔(dān)心護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間主訴焦慮情緒得到緩解護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)估患者焦慮的原因及程度評(píng)估是制定護(hù)理措施的依據(jù)鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的焦慮的原因便于發(fā)現(xiàn)患者焦慮的原因，給予對(duì)癥處理加強(qiáng)與患者的有效溝通便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和緩解患者焦慮情緒給予患者講解疾病知識(shí)減輕患者焦慮情緒鼓勵(lì)患者積極參與制定護(hù)理計(jì)劃加強(qiáng)患者自尊感和及治療疾病的主動(dòng)性鼓勵(lì)患者多聽音樂(lè)，讀書分散注意力，緩解焦慮減輕患者焦慮情緒2014年6月25日10:30目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)患者在住院期間內(nèi)主訴焦慮得到緩解第38頁(yè)/共43頁(yè)

護(hù)理診斷3日期：2014年06月10日09：52護(hù)理診斷：PC:藥物的副作用診斷依據(jù)：藥物說(shuō)明書中的不良反應(yīng)護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在用藥期間的不良反應(yīng)并通知醫(yī)生給予處理護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)估患者用藥后的不良反應(yīng)程度評(píng)估是制定護(hù)理措施的依據(jù)用藥前告知患者及家屬干擾素和激素治療過(guò)程中出現(xiàn)的副作用并注意觀察有助于患者及時(shí)了解用副作用，減少心理應(yīng)激向患者解釋用藥后肯能出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、抑郁、低鉀、肝功能異常等異常表現(xiàn)，消除恐懼心理，積極配合治療激素治療后可以出現(xiàn)滿月臉，體形向心性肥胖，消化系統(tǒng)紊亂，電解質(zhì)紊亂；干擾素治療后可出現(xiàn)消化系統(tǒng)肝功能不良反應(yīng)及情緒異常告知患者激素藥物飯后服用，不能突然停藥，干擾素需25℃一下保存減少患者用藥后的不良反應(yīng)加強(qiáng)巡視和溝通及早發(fā)現(xiàn)患者的不適癥狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適癥狀和主訴，給予相