多重耐藥菌-耐藥機制及防控措施

多重耐藥菌——耐藥機制及防控措施第1頁/共32頁南亞“超級病菌”恐襲全球已致多人感染死亡第2頁/共32頁“超級病菌”現(xiàn)身多個國家英國倫敦和諾丁漢的醫(yī)院證實已經(jīng)收治了一些攜帶新型超級病菌的病人。截至目前，英國已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有約50名患者感染了這類超級病菌。與此同時，加拿大聯(lián)邦衛(wèi)生局日前也證實，加拿大發(fā)現(xiàn)一例超級病菌感染病例。加拿大聯(lián)邦衛(wèi)生局官員表示，一名加阿爾伯塔省的女子在印度旅游期間感染了超級細菌，在當?shù)蒯t(yī)院治療未收到效果，這名病人最終被送往溫哥華的一家醫(yī)院，醫(yī)生用了多種抗生素治療了這一病例。此外，美國衛(wèi)生部門官員11號說，美國目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)三例超級病菌病例。

第3頁/共32頁《柳葉刀—傳染病》最早出現(xiàn)在印度、巴基斯坦等南亞國家，后來有不少英美等國的游客前往這些南亞國家接受價格低廉的整形手術(shù)，使得這種基因得以傳播。有報道稱，這種變種基因目前已經(jīng)傳播到英國、美國、加拿大、澳大利亞、荷蘭等國家，而且在英國已經(jīng)出現(xiàn)了5例感染死亡者。英國科學(xué)家在南亞和英國病人身上發(fā)現(xiàn)的這種被稱為“新德里金屬β內(nèi)(酰)胺(酶)”(NewDelhiMetallo-beta-lactamase,NDM-1)新基因，幾乎所有抗生素都對它無效，其中包括效力最強的碳青霉烯類。

第4頁/共32頁一種新的耐藥機制，導(dǎo)致多重耐藥菌第5頁/共32頁主要內(nèi)容多重耐藥菌、泛（全）耐藥菌常見的多重耐藥菌耐藥機制是什么如何監(jiān)測與控制4123第6頁/共32頁常見的多重耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株產(chǎn)AmpC酶菌株多重耐藥(MDR)銅綠假單胞菌多重耐藥(MDR)不動桿菌高致病性難辨梭狀芽孢桿菌第7頁/共32頁細菌耐藥的機制抗生素發(fā)揮作用的條件細菌體內(nèi)存在對該抗菌藥物敏感的靶位點該抗生素能穿透細菌表面，有足夠的量抵達靶位抗生素與該靶位結(jié)合前，該抗生素既不能失活，也不能被細菌排出體外第8頁/共32頁細菌耐藥的機制細胞膜通透性降低，抗生素進入減少或進入細菌的抗生素被主動排除體外（外排泵）靶位發(fā)生突變，抗生素的親和力下降產(chǎn)生鈍化酶，使抗生素滅活或結(jié)構(gòu)改變細菌菌膜形成細菌耐藥的機制第9頁/共32頁細菌耐藥的機制——鈍化酶鈍化酶的分類β－內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類抗生素鈍化酶大環(huán)內(nèi)酯類－林可霉素類－鏈陽菌素類（MLS）抗生素鈍化酶氯霉素類抗生素鈍化酶第10頁/共32頁細菌耐藥的機制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Ambler分類法：分子分類法Bush分類法：功能分類法第11頁/共32頁細菌耐藥的機制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush1類（AmblerC）：頭孢菌素酶，又稱AmpC酶，主要由染色體介導(dǎo)，可水解一、二、三代頭孢菌素，高濃度對BLI耐藥，僅對四代頭孢菌素和碳氫酶烯類敏感陰溝腸桿菌、沙雷粘質(zhì)菌第12頁/共32頁細菌耐藥的機制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush2類：主要為質(zhì)粒介導(dǎo)的酶，分8個亞類（2d分子分型為D類，其余均為A類）：

2a：革蘭氏陽性球菌產(chǎn)生的青霉素酶，分解青霉素

2b：經(jīng)典的廣譜酶，分解青霉素及第一代頭孢菌素

2be：ESBL，分解大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素

2br：耐酶抑制劑的青霉素酶，可分解酶抑制劑

2c：羧芐青霉素酶，分解青霉素及羧芐青霉素

2d：鄰氯青霉素酶：分解青霉素及鄰氯青霉素

2e：頭孢菌素酶，可分解頭孢菌素

2f：碳氫酶烯酶，可分解大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素，包括碳氫酶烯類抗生素第13頁/共32頁細菌耐藥的機制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush3類（AmblerB）：染色體介導(dǎo)的碳氫酶烯酶，由于此酶含金屬離子鋅，故又稱為金屬酶，可分解碳氫酶烯類及大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素第14頁/共32頁細菌耐藥的機制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush4類（Ambler分型不明）：洋蔥假單胞菌產(chǎn)生，染色體介導(dǎo)的青霉素酶，不但水解青霉素，還耐克拉維酸第15頁/共32頁細菌耐藥的機制——鈍化酶氨基糖苷類抗生素鈍化酶氨基糖苷酰基轉(zhuǎn)移酶：AAC氨基糖苷核苷轉(zhuǎn)移酶：ANT氨基糖苷磷酸轉(zhuǎn)移酶：APH多由質(zhì)粒編碼，部分可由轉(zhuǎn)座子編碼，所以易在菌種間水平擴散第16頁/共32頁細菌耐藥的機制——靶位突變靶位發(fā)生突變或被修飾靶位部分的改變、靶位高產(chǎn)、靶位代謝旁路以及上述機制的結(jié)合1.突變引起的靶位耐藥

————基因突變致細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶或拓撲異構(gòu)酶Ⅳ改變，使細菌對喹諾酮類抗生素耐藥2.獲得外來基因形成靶位旁路

————MRSA,獲得了mecA基因

VRE,獲得了VanA、VanB基因

VRSA,獲得了VanA、VanB基因第17頁/共32頁細菌耐藥的機制——細胞膜通透性降低和外排泵細胞膜通透性改變和外排泵膜孔蛋白的丟失細胞膜上的外排泵蛋白通過質(zhì)子驅(qū)動力將進入細菌或細胞膜的抗菌藥排出第18頁/共32頁細菌耐藥的機制——菌膜細菌菌膜形成同種或不同種細菌在惰性表面聚集，分泌大量外多聚糖，將細菌包圍形成微菌落，微菌落之間不斷粘附形成菌膜。是一種群體保護機制第19頁/共32頁耐藥：一個永恒的主題，可以避免嗎抗生素的本質(zhì)人類應(yīng)用抗生素來控制細菌，是一種”以夷制夷”的策略有壓迫就有反抗第20頁/共32頁抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數(shù)文獻報道哌拉/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān)第21頁/共32頁抗生素的選擇性壓力第22頁/共32頁耐藥性的播散新的耐藥菌變化過程XX耐藥菌耐藥基因的傳遞敏感株第23頁/共32頁醫(yī)院感染耐藥菌愈演愈烈，

適合經(jīng)驗性治療的藥物屈指可數(shù)第24頁/共32頁粘菌素或多粘菌素舒巴坦，他唑巴坦四環(huán)素類：多西環(huán)素，替加環(huán)素泛耐的鮑曼不動桿菌的治療標本結(jié)果藥敏藥敏鮑曼不動桿菌頭孢唑啉R哌拉西林/他唑巴坦R亞胺培南R頭孢哌酮/舒巴坦I頭孢吡腭R左氧氟沙星R慶大霉素R頭孢西丁R美洛培南R丁胺卡那R頭孢呋辛鈉R氨芐西林R頭孢噻腭R多粘菌素BS頭孢他定R第25頁/共32頁產(chǎn)ESBL菌株的治療這是一個帶有挑戰(zhàn)性的問題酶復(fù)合制劑：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類抗生素標本結(jié)果藥敏藥敏大腸埃希菌頭孢唑啉R頭孢他定R頭孢西丁R哌拉西林/他唑巴坦S慶大霉素R頭孢吡腭R亞胺培南S左氧氟沙星R美洛培南SESBLs+頭孢哌酮/舒巴坦S丁胺卡那S頭孢呋辛酯R氨芐西林R頭孢噻腭R第26頁/共32頁MRSA的治療糖肽類惡唑烷酮類環(huán)脂肽類標本結(jié)果藥敏藥敏金黃色葡萄球菌復(fù)方新諾明S左氧氟沙星R利福平R慶大霉素R氯潔霉素Sβ-內(nèi)酰胺酶+青霉素GR莫西沙星R苯唑西林R呋喃妥因S力奈唑烷S萬古霉素S四環(huán)素R紅霉素S第27頁/共32頁

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價值越來越大！第28頁/共32頁衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日預(yù)防醫(yī)院感染，已成為當今感控工作的主流！第29頁/共32頁預(yù)防CR-BSI：

bundle留置導(dǎo)管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾洗必泰皮膚消