內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病coronaryatheroscleroticheartdisease

動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化是一組稱為動(dòng)脈硬化的血管病中最常見(jiàn)，最重要的一種。可以累及主動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈，腦動(dòng)脈，腎動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈及四肢動(dòng)脈等危險(xiǎn)因素年齡性別高血脂高血壓高血糖吸煙肥胖家族史發(fā)病機(jī)制脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)血栓形成學(xué)說(shuō)平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，巨噬細(xì)胞分泌多種生長(zhǎng)因子和促炎介質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。分型美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)分型：脂質(zhì)點(diǎn)脂質(zhì)條紋斑塊前期粥樣斑塊纖維粥樣斑塊復(fù)合病變1.冠心病的概念：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(斑塊破裂出血）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

粥樣硬化基礎(chǔ)上的冠脈痙攣(冠心病)危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定心絞痛2.分型:共分五型1) 無(wú)癥狀型冠心病2）心絞痛型冠心病3）心肌梗死型冠心病4）缺血性心肌病型冠心病5）猝死型冠心病近年根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)及治療原則分為：1.慢性冠脈病CAD2.急性冠脈綜合征一．發(fā)病機(jī)制

·冠狀供血（O2）/心肌需血(O2)失衡代謝產(chǎn)物積聚心肌內(nèi)自主神經(jīng)大腦冠脈供血（O2）

:粥樣硬化基礎(chǔ)上斑塊破裂出血血栓形成、痙攣心肌氧耗指標(biāo)：心肌張力╁收縮力╁心率≈心率╳收縮壓請(qǐng)大家注意

目前大多數(shù)學(xué)者都支持供需失衡的理論心肌梗塞的發(fā)生并不直接與冠脈狹窄程度相關(guān)穩(wěn)定型心絞痛

由于冠狀動(dòng)脈供血不足,導(dǎo)致心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧，以發(fā)作性胸痛為主要特點(diǎn)的臨床綜合征．二.臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：發(fā)作性胸痛１.部位：胸骨后或心前區(qū)，可放射

2.性質(zhì)：常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性3.誘因：心肌氧耗4.持續(xù)時(shí)間：3-5分鐘，很少超過(guò)30分5.緩解方式：含服硝酸甘油多在1--2分鐘內(nèi)逐漸緩解（二）體征：常見(jiàn)心率加快，血壓升高三.實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查:(一)X-Ray(二)EKG:最常用

1.靜息心電圖:非特異性ST-T改變

2.發(fā)作時(shí)心電圖:動(dòng)態(tài)ST改變(壓低或抬高)

3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn):機(jī)理:運(yùn)動(dòng)或其他因素激發(fā)心肌缺血陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):ST水平或下斜壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘

4.動(dòng)態(tài)心電圖:（三）、超聲心動(dòng)圖了解心臟結(jié)構(gòu)及心臟的活動(dòng)情況。局限性室壁運(yùn)動(dòng)減弱（四）、CTA

通過(guò)冠脈三維重建判斷冠脈狹窄程度和管壁鈣化情況(五)核素:用親心肌核素,灌注不足心肌出現(xiàn)灌注缺損(六)冠脈造影:

右冠狀動(dòng)脈狹窄(七)其他:

冠脈內(nèi)超聲血管鏡冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像（OCT）冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定（FFR)四.診斷和鑒別診斷(一)診斷:典型癥狀╁心肌缺血或冠脈狹窄、痙攣的客觀指標(biāo)(三)鑒別診斷:1.心臟神經(jīng)癥:疼痛特點(diǎn)不同

2.AMI（急性冠脈綜合征）:疼痛的程度，持續(xù)時(shí)間，緩解因素及伴隨癥狀均不同

3.其他疾病所致心絞痛

4.肋間神經(jīng)痛:神經(jīng)行程壓痛

5.不典型疼痛:主要與消化系統(tǒng)疾病鑒別五.治療:恢復(fù)供O2/耗O2平衡;病因治療(一)發(fā)作時(shí)治療:1.休息

2.藥物:(1)硝酸甘油:1-2分鐘起效(2)硝酸異山梨酯(消心痛):含服2-5分鐘起效.(二)緩解期治療:1.避免誘發(fā)因素

2.藥物:（1)硝酸酯類①機(jī)理:擴(kuò)冠;擴(kuò)張周圍血管心臟前后負(fù)荷耗O2②常用藥物

a硝酸異山梨酯(消心痛):5-20mg/tidb單硝酸異山梨酯(長(zhǎng)效異樂(lè)定、魯南欣康、長(zhǎng)效心痛治等)c長(zhǎng)效硝酸甘油制劑:口服或皮膚吸收劑(2)β受體阻滯劑（改善預(yù)后）①機(jī)理:β受體阻斷心率收縮力血壓耗O2②常用藥物

a.普萘洛爾(Propranolol,心得安)b.美托洛爾(Metoprolol,倍他洛克)

c.阿替洛爾(Atenolol,天諾敏)③注意事項(xiàng):a.從小劑量開(kāi)始

b.不能突然停藥

c.心功能不全（急性期），支哮，心動(dòng)過(guò)緩，不宜使用

(3)鈣通道阻滯劑

機(jī)理：擴(kuò)冠，收縮力擴(kuò)張周圍血管耗O2

常用制劑a.維拉帕米(Verapamil):常用緩解劑240mg/db.硝苯地平（普通片，控釋片），非洛地平（felodipine,波低定）氨氯地平(Amlodipine,洛活喜）c.地爾硫卓

（4）抗血小板及調(diào)脂治療（改善預(yù)后）

1.阿司匹林：環(huán)氧化酶抑制劑，抗血小板聚集

2.氯吡格雷：血小板ADP受體抑制劑

3.他汀類藥物：降低血脂，穩(wěn)定斑塊，延緩斑塊進(jìn)展和抗炎。（5）ACEI或ARB（改善預(yù)后）3.血管重建（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）包括：經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA)、冠脈支架植入術(shù)和斑塊消融術(shù)等。經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺指引導(dǎo)管球囊導(dǎo)管導(dǎo)絲狹窄部位球囊內(nèi)注入造影劑狹窄冠脈擴(kuò)張放入支架

（2）冠脈搭橋手術(shù)（by-pass)指征：左冠主干合并2支以上冠脈病變，或多支血管病變合并糖尿病者橋血管：大隱靜脈，內(nèi)乳動(dòng)脈急性冠脈綜合征包括：不穩(wěn)定性心絞痛，非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、出血、糜爛引起血小板聚集，導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓形成，因此血小板激活在發(fā)病過(guò)程中起著非常重要的作用。不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛可分為：靜息型心絞痛（變異型心絞痛）、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛臨床表現(xiàn)：心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均增加，常規(guī)方式不能緩解體征及輔助檢查與穩(wěn)定型心絞痛結(jié)果相似心肌壞死標(biāo)記物檢查正常短期危險(xiǎn)分層，決定是否早期侵入治療

治療：緩解缺血，預(yù)防梗塞一般治療藥物治療：

1.硝酸酯類藥物，靜脈使用硝酸酯

2.β受體拮抗劑

3.鈣通道阻滯劑

4.抗血小板治療：阿司匹林及氯吡格雷首劑300；阿昔單抗的應(yīng)用

5.抗凝治療，低分子肝素6.調(diào)脂治療，強(qiáng)化降脂7.ACEI/ARB冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建強(qiáng)化藥物治療后仍有心絞痛發(fā)作，或心絞痛發(fā)作進(jìn)一步加重應(yīng)早期侵入治療非ST段抬高心肌梗塞非ST段抬高心肌梗死：因心肌嚴(yán)重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死，但范圍較小，未波及心肌全層，為局灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死心電圖有ST段下移及或T波倒置，血中心肌壞死標(biāo)記物升高。治療：抗血小板，抗凝等治療與UA相似，盡早介入治療，不宜溶栓。

急性ST段抬高型心肌梗死冠脈供血急劇或中斷心肌持久缺血心肌壞死一.病因和發(fā)病機(jī)制

1.基本原因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

2.誘因：?粥樣斑塊破潰，出血或血栓形成

?冠脈持續(xù)痙攣

?心輸出量

冠脈灌注

?心臟負(fù)荷

Acutemyocardialinfarct,predominantlyoftheposterolateralleftventricle

Figure

二.臨床表現(xiàn)（一）先兆：最突出為不穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)（二）癥狀：

1.疼痛：部位與性質(zhì)與心絞痛相同，但程度時(shí)間

2.全身癥狀：發(fā)熱<390C3.胃腸道癥狀：迷走N4.心律失常

?室性心律失常：室早，室速

?房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克：休克主要為心源性

6.心力衰竭：主要是急性左心衰

Killip分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：無(wú)心衰

Ⅱ級(jí)：?jiǎn)?lt;50%肺野

Ⅲ級(jí)：?jiǎn)粽既我?/p>

Ⅳ級(jí)：伴心源性休克泵衰竭：重度左心衰竭或肺水腫、心源性休克

（三）體征：

1.心臟體征：一般無(wú)特異性

2.血壓：先上升后下降

3.心律失常，休克，心力衰竭的相關(guān)體征三.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）心電圖

1.特征性改變：ST弓背向上抬高，病理性Q波，T波倒置

2.動(dòng)態(tài)改變：異常高大T波（數(shù)小時(shí)內(nèi)）ST抬高（數(shù)小時(shí)后）病理Q波（急性期）

ST逐漸下降，T波變平（亞急性期）

T波V形倒置，Q波可繼續(xù)存在（慢性期或稱陳舊期）

3.定位和定范圍：臨床上以前間壁（V1~V3），局限前壁（V3~V5），廣泛前壁（V1~V5）和下壁（Ⅱ，Ⅲ，avF）常見(jiàn)。

（二）核素：

?“熱點(diǎn)”掃描：用親壞死心肌同位素

?“冷點(diǎn)”掃描：用親正常心肌同位素（三）超聲心動(dòng)圖：（四）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.WBCESR2.血清心肌酶3.血心肌壞死標(biāo)記物：肌鈣蛋白I或T，特異性高，近年研究證明對(duì)于微小心梗（MicroMI)具有重要意義，肌紅蛋白敏感性高，特異性稍差。CK-MB反映梗死的范圍開(kāi)始升高高峰持續(xù)時(shí)間肌紅蛋白2h12h48h肌鈣蛋白I4h24h7天CK-MB4h16-24h3-4d四.診斷和鑒別診斷：

診斷：

?主要診斷指標(biāo)：長(zhǎng)時(shí)間胸痛(通常>0.5h)

典型EKG改變，心肌酶

?以上兩個(gè)指標(biāo)即可診斷?不典型病例需密切觀察，尤其是EKG和心肌酶動(dòng)態(tài)變化。

?肌鈣蛋白I或T測(cè)定對(duì)微小心梗（MicroMI)診斷具有重要意義。

鑒別診斷：

1.心絞痛：鑒別要點(diǎn)胸痛特點(diǎn)，EKG

心肌酶，肌鈣蛋白

2.急性心包炎：EKG，UCG3.急性肺動(dòng)脈栓塞：右心負(fù)荷EKG:SQT4.急腹癥：注意腹部體征

5.主動(dòng)脈夾層：UCG，MR，主動(dòng)脈CTA

五.并發(fā)癥

（一）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

（二）心臟破裂（三）栓塞（四）心室壁瘤（五）心肌梗死后綜合征

六.治療（一）監(jiān)護(hù)和一般治療

1.休息

2.吸氧

3.監(jiān)測(cè)：EKG血壓呼吸肺毛壓CVP（二）止痛：

1.常用藥物：度冷丁嗎啡

2.硝酸酯類藥物

3.β受體拮抗劑減少心肌耗氧，預(yù)防猝死，改善預(yù)后（三）抗血小板治療:

目前主張阿司匹林與氯比格雷合用，負(fù)荷劑量后予維持劑量。PCI術(shù)中術(shù)后可加用阿昔單抗（四）抗凝治療低分子肝素肝素抑制凝血酶，從而抑制紅色血栓的形成

（五）再灌注心肌治療起病3-6小時(shí)，最多不超過(guò)12小時(shí)，應(yīng)盡早使冠脈再通挽救瀕死的心肌，使梗死范圍縮小，減少心肌重構(gòu)

1.PCI

時(shí)間點(diǎn)：患者癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)，最多不超過(guò)24小時(shí)，超過(guò)24小時(shí)則建議7天后行擇期手術(shù)支架的選擇：如無(wú)抗血小板禁忌，首選藥物洗脫支架

Problem:RestenosisBalloonAngioplasty1.介入治療PTCAforVascularDiseaseTreatmentsforVascularDisease1234StentImplantation2.溶栓療法：（1）機(jī)理：激活血栓中纖維蛋白溶酶原（2）常用制劑①尿激酶：100~150萬(wàn)u30分鐘內(nèi)滴注②鏈激酶：目前較少使用③重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt--PA)：?15mgiv50mg30分鐘內(nèi)滴注

35mg60分鐘內(nèi)滴注（半量療法：8mgiv42mg90分鐘內(nèi)滴注）?用rt--PA前先用肝素5000uiv用藥后繼續(xù)700~1000u/h持續(xù)48h，7500IUBid3-5天適應(yīng)癥：起病12小時(shí)內(nèi)，年齡小于75歲禁忌癥：腦血管意外嚴(yán)重的高血壓未控制近2-4周手術(shù)外傷史

近2周不能壓迫的大血管穿刺未排除主動(dòng)脈夾層正在使用抗凝治療（3）再通指標(biāo)

?冠脈造影

?ST2h內(nèi)下降>50%?胸痛2h內(nèi)消失

?再灌注心律失常

?CK--MB峰值提前（14小時(shí)內(nèi)）

3.介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效可行緊急主動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（六）ACEI或ARB

新近研究結(jié)果主張如無(wú)禁忌癥應(yīng)早期應(yīng)用.對(duì)抑制心梗后心肌重構(gòu)，減少死亡率具有重要意義。（七）調(diào)脂治療他汀類藥物（八）消除心律失常

1.室早，室速

利多卡因50~100mgiv1~3mg/min維持胺碘酮150mg負(fù)荷量后1mg/min維持6

小時(shí)后0.5mg/min維持同步電復(fù)率

2.室顫：非同步電除顫

3.緩慢心律失常:阿托品0.5mg~1mgimoriv4.Ⅱ°Ⅱ型或Ⅲ°AVB：起搏器（九）控制休克:

1.補(bǔ)充血容量2.升壓藥:常用多巴胺阿拉明3.

血管擴(kuò)張劑應(yīng)用