妊娠期高血壓

妊娠期高血壓第1頁/共25頁學習目的:

了解妊娠期高血壓疾病的病因學說

掌握妊娠期高血壓疾病的病理生理變化和臨床分類及其表現

熟悉妊娠期高血壓疾病的診斷

熟悉妊娠期高血壓疾病的治療第2頁/共25頁定義這是一組疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓妊娠期特有：妊娠期高血壓、子癇前期、子癇多發(fā)生于妊娠20周后，以高血壓、蛋白尿為主要特征，可伴全身多器官功能損害或功能衰竭，嚴重者可出現抽搐、昏迷、甚至死亡第3頁/共25頁病因尚未明確胎盤形成不良和胎盤氧化應激以及免疫適應不良、遺傳易感性、營養(yǎng)缺乏等高危因素：初產婦、年齡過小或大于35歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合癥、遺傳性易栓癥、糖尿病、肥胖、血管緊張素基因T235陽性、高BMI指數、前任妻子有子癇前期病史、營養(yǎng)不良及低社會經濟狀況等第4頁/共25頁基本病理生理變化

全身小血管痙攣→全身各系統、臟器灌流減少各系統臟器的變化腦→腦血管痙攣，通透性增加→腦水腫，充血，貧血，血栓形成，腦梗死、腦出血→感覺遲鈍；昏迷、腦疝；視物模糊失明；頭疼[注]視網膜：其小動脈痙攣程度反映全身小血管痙攣程度，也反映本病的嚴重程度。

眼底檢查見視網膜小動脈痙攣，視乳頭水腫，視網膜絮狀滲出和出血。嚴重時出現視網膜脫離?；颊呖沙霈F視力模糊或失明。第5頁/共25頁基本病理生理變化

腎→（1）：腎小球擴張20%，內皮細胞腫脹→血漿蛋白自腎小球漏出→蛋白尿→標志妊高征的嚴重程度（2）腎血流量、腎小球濾過量下降→血尿酸、肌酐、濃度升高→少尿和腎功衰竭第6頁/共25頁基本病理生理變化

肝→肝功能異常，各種轉氨酶升高；肝動脈周圍阻力增加，門靜脈周圍壞死；肝包膜下血腫形成，肝破裂。心臟、血管→血管痙攣、外周阻力增加、血壓升高;→心肌收縮力和射血阻力增加，低排高阻；心室功能處于高動力狀態(tài)。心肌缺血、間質水腫、嚴重致心衰心肌點狀出血或壞死第7頁/共25頁基本病理生理變化

血液→血管壁滲透性增加，血液濃縮→紅細胞比容上升→高凝狀態(tài)→微血管病性溶血凝血因子缺乏→HELLP/DIC→反映凝血功能的嚴重程度和疾病的嚴重程度第8頁/共25頁基本病理生理變化

生殖系統絨毛的淺著床和胎盤血管痙攣→子宮胎盤血流灌注↓→血管窄、內皮損害、血漿成分及脂質沉積→胎盤血管急性動脈粥樣硬化→胎盤功能下降→FGR、胎兒窘迫、胎盤早剝第9頁/共25頁分類分類妊娠期高血壓BP≥140/90mmhg，妊娠期出現，于產后12周內恢復正常；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不適或血小板減少。產后方可確診。子癇前期孕20周后出現BP≥140/90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共坎贿m及頭疼、視力模糊等癥狀。子癇在子癇前期基礎上出現的抽搐或昏迷，不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦于妊娠20周以前無蛋白尿，20周后出現蛋白尿≥300mg/24h；或20周前突然出現尿蛋白增加、血壓進一步升高、或血小板減少（＜100×109/l）妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前檢查發(fā)現血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周以后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周以后第10頁/共25頁診斷病史、臨床癥狀有無本病的高危因素；妊娠20周后，出現高血壓、蛋白尿。高血壓：高血壓的定義是持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，血壓升高至少應出現兩次以上，間隔≥6小時。尿蛋白體征輔助檢查第11頁/共25頁尿蛋白：尿蛋白定義:24小時內尿液中的蛋白含量≧300mg或至少相隔6小時的兩次隨機尿液檢查中尿蛋白（+）。隨機尿液取中段尿測定，避免污染。當尿蛋白5g/24h定義為尿蛋白（++++）

蛋白尿的多少標志著妊高征疾病的嚴重程度。第12頁/共25頁體征（水腫）體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加≧0.5kg/周或2.7kg≧月是子癇前期的信號，表明隱性水腫。本病水腫特點：自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，休息后不緩解。

+：膝以下，++：延及大腿，

+++：延及外陰及腹壁，

++++全身水腫或伴腹水第13頁/共25頁輔助檢查：血液檢查:

全血細胞計數、血紅蛋白含量、血細胞比容、血粘度、凝血功能等。

尿液檢查：尿比重（≧1.020提示尿液濃縮）、尿常規(guī)、尿蛋白等。尿蛋白的檢查在子癇前期患者應2日一次。

肝腎功能：ALT、AST升高、白蛋白降低，白/球蛋白比值倒置等；血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高與病情嚴重程度相平行。尿量的監(jiān)測

眼底檢查：視網膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣程度。

其它：心電圖、血氣分析、電解質和胎兒情況等檢查第14頁/共25頁治療基本原則：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓利尿、適時終止妊娠。妊娠期高血壓：休息鎮(zhèn)靜對癥處理等一般治療。子癇前期：解痙降壓，必要時終止妊娠子癇：及時控制抽搐發(fā)作，防治并發(fā)癥，及時終止妊娠。合并慢性高血壓：降血壓為主第15頁/共25頁治療1.休息2.鎮(zhèn)靜

地西泮(diazepan)：具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒及新生兒的影響較小。

冬眠藥物：冬眠藥物可廣泛抑制神經系統，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。估計6小時內分娩者禁用。（哌替啶100mg氯丙嗪50mg異丙嗪50mg）

其它鎮(zhèn)靜藥物

第16頁/共25頁治療3.解痙：首選硫酸鎂。

作用機制：①鎂離子抑制運動神經末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經肌肉接頭間的信息傳導，骨骼肌松弛；②鎂離子刺激血管內皮細胞合成前列環(huán)素，降低機體對血管緊張素Ⅱ的反應，緩解血管痙攣；③鎂離子使平滑肌細胞內鈣離子水平下降，解除血管痙攣

第17頁/共25頁治療用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐；

②預防重度先兆子癇發(fā)展成為子癇；

③先兆子癇臨產前用藥預防抽搐。

用藥方案：靜脈給藥結合肌內注射。

①靜脈給藥：首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖20ml中，緩慢靜脈注入，5-10分鐘推完；繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，滴速為1-2g/小時。

②根據血壓情況，決定是否加用肌內注射，用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。

每日總量為25-30g，用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。第18頁/共25頁治療毒性反應（1.7-3mmol/L,>3mmol/L中毒）

膝反射減弱或消失，全身肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清，嚴重者可出現呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。

注意事項

①定時檢查膝腱反射是否減弱或消失。

②呼吸每分鐘不少于16次/min。

③尿量每小時不少于25ml。

④需備鈣劑。

⑤有條件時監(jiān)測血鎂濃度。

⑥腎功能不全時應減量或停藥第19頁/共25頁治療4.降壓藥物

對于血壓≥160/110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者，須應用降壓藥物。

降壓藥物選擇的原則：對胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。1）肼屈嗪（hydralayine）擴張周圍小動脈，使外周阻力降低，從而降低血壓。但增加心排出量、腎血流量及子宮胎盤血流量

2）拉貝洛爾（labetalol）

3）硝苯地平（nifedipine）

4）尼莫地平（nimoldipine）

5)甲基多巴（methyldoe）

6）硝普鈉（sodiumnitroprusside）速效血管擴張劑，代謝產物有毒，不宜妊娠期使用，用藥不宜超過72小時。

7）腎素血管緊張素類藥物：

第20頁/共25頁治療5.擴容

一般不主張應用擴容劑，僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。

6.利尿

一般不主張應用利尿藥物，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋噻米、甘露醇等。第21頁/共25頁治療7.適時終止妊娠

（1）終止妊娠的指征：

①子癇前期患者經積極治療24-28小時仍無明顯好轉者；

②子癇前期患者孕周已超過34周；

③孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；

④子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；

⑤子癇控制后2小時可考慮終止妊娠2）終止妊娠的方式

①引產：病情控制后，宮頸條件成熟,短時間內可經陰道分娩。第一產程嚴密觀察進展；第二產程縮短產程