StefanDeHert心臟高?；颊叩男g(shù)中管理

（優(yōu)選）StefanDeHert心臟高?；颊叩男g(shù)中管理當(dāng)前1頁，總共59頁。1.問題非心臟手術(shù)圍手術(shù)期主要心血管事件的結(jié)局DevereauxPJetal:CMAJ2005;173:627-34心臟病患者或存在心臟病風(fēng)險(xiǎn)的患者心源性死亡急性心梗心臟驟停主要心臟結(jié)局1.3%3.1%0.2%3.9%未經(jīng)篩選的患者心源性死亡急性心梗心臟驟停主要心臟結(jié)局0.3%1.1%0.4%1.4%當(dāng)前2頁，總共59頁。圍手術(shù)期心肌梗死急性冠脈血栓形成心肌缺血炎癥高凝應(yīng)激低氧斑塊開裂兒茶酚胺+可的松水平增加氧供斑塊開裂冠狀動(dòng)脈切應(yīng)力血壓和心率增加氧需

手術(shù)

麻醉

手術(shù)

麻醉手術(shù)麻醉

低溫出血/貧血…麻醉低溫

出血/貧血當(dāng)前3頁，總共59頁。2.麻醉重要嗎?

麻醉醫(yī)生重要嗎?麻醉應(yīng)用策略重要嗎?當(dāng)前4頁，總共59頁。

麻醉醫(yī)生重要嗎?圍手術(shù)期心梗（PMI）與諸如射血分?jǐn)?shù)及左心主要冠狀動(dòng)脈病變等患者術(shù)前特征無關(guān),其發(fā)生頻率一般與圍手術(shù)期管理有關(guān)而非患者的挑選圍術(shù)期心肌缺血會(huì)引起術(shù)后心肌梗死嗎？當(dāng)前5頁，總共59頁。

麻醉醫(yī)生的患者若心動(dòng)過速和缺血的發(fā)生率最高，則PMI發(fā)生率也最高表5.麻醉醫(yī)生對于圍術(shù)期缺血和PMI的職責(zé)當(dāng)前6頁，總共59頁。

麻醉藥的使用重要嗎?p=0.94p=0.40p=0.66初始麻醉劑對冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)結(jié)果影響的隨機(jī)試驗(yàn)死亡新發(fā)缺血恩氟烷氟烷異氟烷舒芬太尼當(dāng)前7頁，總共59頁。3.麻醉應(yīng)用策略重要嗎?當(dāng)前8頁，總共59頁。心肌缺血細(xì)胞死亡心肌功能障礙沒有再灌注再灌注再灌注受損當(dāng)前9頁，總共59頁。缺血前

缺血中缺血后3個(gè)時(shí)間窗心肌氧平衡預(yù)處理心肌氧平衡抗缺血處理心肌氧平衡后處理當(dāng)前10頁，總共59頁。氧供氧需<供需心率后負(fù)荷收縮力CBF:正常區(qū)域

CBF:心內(nèi)膜下缺血區(qū)域缺血=心肌氧平衡

治療的選擇當(dāng)前11頁，總共59頁。減少圍手術(shù)期應(yīng)激?心肌氧平衡

當(dāng)前12頁，總共59頁。18項(xiàng)薈萃分析10項(xiàng)系統(tǒng)綜述8項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)2項(xiàng)觀察性數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)硬膜外全麻死亡率心血管肺下肢深靜脈血栓腸梗阻當(dāng)前13頁，總共59頁。33randomizedcontrolledtrials2366patientsmyocardialinfarction死亡率當(dāng)前14頁，總共59頁。急性腎衰JCardiothorVascAnesth2011;25:e17–e19硬膜外麻醉和心臟手術(shù)的結(jié)果：一個(gè)僅限于想象的例子？當(dāng)前15頁，總共59頁。心肌氧平衡

減少圍手術(shù)期應(yīng)激?當(dāng)前16頁，總共59頁。吸入麻醉藥具有直接的心肌保護(hù)作用

這些保護(hù)效應(yīng)不能由心肌氧平衡的變化來解釋~預(yù)處理效應(yīng)~后處理效應(yīng)當(dāng)前17頁，總共59頁。是對短程缺血侵襲的一種快速適應(yīng)性反應(yīng),在隨后較長的缺血期間可以延緩細(xì)胞死亡率和細(xì)胞功能不全的范圍MurryCE等人:循環(huán)1986;74:1124–36預(yù)處理缺血預(yù)處理當(dāng)前18頁，總共59頁。//對照短暫阻斷

短暫再灌注持續(xù)缺血再灌注IPC缺血預(yù)處理組//缺血預(yù)處理當(dāng)前19頁，總共59頁。缺血預(yù)處理未行預(yù)處理進(jìn)行預(yù)處理缺血時(shí)間缺血時(shí)間細(xì)胞死亡（%缺血區(qū)域）未行預(yù)處理行預(yù)處理當(dāng)前20頁，總共59頁。預(yù)處理開始時(shí)間(小時(shí))保護(hù)窗早期晚期1-32472保護(hù)的程度缺血預(yù)處理當(dāng)前21頁，總共59頁。MPTP細(xì)胞保護(hù)蛋白的生成短期缺血侵襲誘發(fā)預(yù)處理早期保護(hù)1－3小時(shí)延遲保護(hù)12－72小時(shí)當(dāng)前22頁，總共59頁。線粒體滲透性轉(zhuǎn)換孔ZauggMetal.BrJAnaesth2003;91:551–76HondaYetal.AnnNYAcadSci2005;1047:248–58壞死缺氧缺血再灌注再加氧完全恢復(fù)廣泛局限最少觸發(fā)預(yù)充恢復(fù)或凋亡當(dāng)前23頁，總共59頁。FerdinandyPetal.PharmacolRev2007;59:416-58后處理缺血后處理預(yù)處理的心臟保護(hù)后處理的心臟保護(hù)心臟保護(hù)：收縮功能↑心律失?！Ｋ烂娣e↓諸如高脂血癥、糖尿病、心衰、老齡化等主要風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)干擾預(yù)處理和后處理產(chǎn)生的心臟保護(hù)當(dāng)前24頁，總共59頁。CourMetal.JCardiovascPharmacolTher2010;inpress后處理缺血后處理再灌注缺血對照組預(yù)處理組后處理組當(dāng)前25頁，總共59頁。缺血再灌注酸中毒內(nèi)源性調(diào)節(jié)物細(xì)胞死亡膜受體后處理當(dāng)前26頁，總共59頁。TollerWetal.Anesthesiology1999;91:1437–1441心肌缺血

前

吸入麻醉藥可減少心肌缺血性損傷60minLAD阻斷3h再灌注60minLAD阻斷3h再灌注60min對照

30min對照30min七氟烷心梗面積(風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域%)*麻醉藥的預(yù)處理對照七氟烷當(dāng)前27頁，總共59頁。心肌梗死面積(風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域%)PreckelBetal:BrJAnaesth1998;81:905–91215min吸入麻醉藥30min缺血120min

再灌注**心肌缺血（早期再灌注）后吸入麻醉藥

可減少心肌缺血性損傷麻醉藥的后處理對照地氟烷七氟烷當(dāng)前28頁，總共59頁。ObalDetal.AnesthAnalg2005;101:1252-1260心梗面積(風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域%)麻醉藥的預(yù)處理和后處理對照組七氟烷預(yù)處理組七氟烷后處理組七氟烷預(yù)處理+后處理組當(dāng)前29頁，總共59頁。4.麻醉藥器官保護(hù)的臨床資料?當(dāng)前30頁，總共59頁。預(yù)處理麻醉和手術(shù)

體外循環(huán)缺血再灌注BelhommeDetal.Circulation1999;100(supplII)340–4PentadePeppoAetal.AnnThoracSurg1999;68:112–8TomaiFetal.GItalCardiol1999;29:1007–14Haroun-BizriSetal.JCardiothorVascAnesth2001;15:418–21PouzetBetal.AnnThoracSurg2002;73:843–8

JulierKetal.Anesthesiology2003;98:1315-27ForlaniSetal.JCardiovascSurg(Torino)2004;45:117–22FellahiJLetal.EurJAnaesth2004;21:688–93LeeMCetal.EurJAnaesth2006;23:841–7MurphyGSetal.JCardiothorVascAnesth2006;20:493-502MecoMetal.EurJCardiothorSurg2007;32:319–25PiriouVetal.BrJAnaesth2007;99:624-31…異氟烷恩氟烷異氟烷異氟烷七氟烷七氟烷異氟烷異氟烷異氟烷嗎啡地氟烷七氟烷…當(dāng)前31頁，總共59頁。心功能生化標(biāo)記物

Belhommeetal.未報(bào)道5’核苷酸酶較低20例PentadePeppoetal.功能改善無作用16例Tomaietal.功能改善(亞族)Tn較低(亞族)40例HarounBazrietal.功能改善未報(bào)道49例Pouzetetal.未報(bào)道無作用20例Julieretal.未報(bào)道BNP較低72例Forlanietal.無作用Tn較低40例Fellahietal.未報(bào)道無作用359例Leeetal.功能改善Tn較低40例Murphyetal.功能改善無作用46例Mecoetal.功能改善Tn和BNP較低28例PiriouVetal.無作用無作用72例當(dāng)前32頁，總共59頁。麻醉和手術(shù)

體外循環(huán)缺血再灌注預(yù)處理DeHertSGetal:Anesthesiology2002;97:42–9DeHertSGetal:Anesthesiology2003;99:314–23ConzenPFetal:Anesthesiology2003;99:826–33DeHertSGetal:Anesthesiology2004;101:9–20DeHertSGetal:Anesthesiology2004;101:299-311BeinBetal:AnesthAnalg2005;100:610–6GuarracinoFetal:JCardiothorVascAnesth2006;20:477–83Law-KouneJDetal:JCardiothorVascAnesth2006;20:484–92KawamuraTetal:JCardiothorVascAnesth2006;20:503–8TritapepeLetal:EurJAnaesthesiol2007;24:323–31LucchinettiEetal:Anesthesiology2007;106:444-57...預(yù)處理+缺血+后處理IIIRR七氟烷七氟烷-地氟烷七氟烷七氟烷-地氟烷七氟烷七氟烷地氟烷七氟烷七氟烷地氟烷七氟烷…當(dāng)前33頁，總共59頁。DeHertSGetal.Anesthesiology2002;97:42–9前瞻性隨機(jī)研究(20例)進(jìn)行體外循環(huán)的CABG

對照組(10例): 靶控輸注丙泊酚2–4μg/ml

研究組(10例): 七氟烷呼氣末濃度0.5–2%SV*=p<0.01**丙泊酚七氟烷基線體外循環(huán)

預(yù)處理體外循環(huán)

后處理末期當(dāng)前34頁，總共59頁。七氟烷丙泊酚肌鈣蛋白Ⅰ肌鈣蛋白Ⅰ當(dāng)前35頁，總共59頁。心功能生化標(biāo)記物DeHertetal.功能改善TnI釋放減少20例DeHertetal.功能改善TnI釋放減少45例Conzenetal.功能改善TnI釋放減少20例DeHertetal.功能改善TnI釋放減少320例DeHertetal.功能改善TnI釋放減少200例Beinetal.功能改善無差異

20例Guarracinoetal.無差異TnI釋放減少

102例Law-Kouneetal.無差異無差異18例Kawamuraetal.功能改善TnI釋放減少23例Tritapepeetal.無差異TnI釋放減少

150例Lucchinettietal.功能改善BNP釋放減少20例當(dāng)前36頁，總共59頁。DeHertSGetal.Anesthesiology2004;101:299–311胸骨切開

體外循環(huán)缺血

麻醉藥的預(yù)處理和后處理當(dāng)前37頁，總共59頁。

肌鈣蛋白I(troponinI)水平肌鈣蛋白Ⅰ肌鈣蛋白Ⅰ肌鈣蛋白Ⅰ肌鈣蛋白Ⅰ基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值丙泊酚七氟烷預(yù)處理七氟烷后處理七氟烷預(yù)處理和后處理當(dāng)前38頁，總共59頁。****=p<0.001*心排血量基線體外循環(huán)前體外循環(huán)后ICU第6個(gè)小時(shí)ICU第12個(gè)小時(shí)丙泊酚七氟烷預(yù)處理七氟烷后處理七氟烷預(yù)處理和后處理當(dāng)前39頁，總共59頁。5.TIVA與吸入麻醉藥對高?；颊叩挠绊?當(dāng)前40頁，總共59頁。肝臟手術(shù)當(dāng)前41頁，總共59頁。Beck-SchimmerBetal.AnnSurg2008;248:909–18

30例34例預(yù)處理對照內(nèi)流阻斷預(yù)處理內(nèi)流阻斷缺血≥30分鐘缺血≥30分鐘再灌注再灌注開始橫斷橫斷結(jié)束七氟烷丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚當(dāng)前42頁，總共59頁。肝功能并發(fā)癥aspartate(AST)alanine(ALT)U/L%p=0.006p=0.05p=0.01七氟烷丙泊酚峰值峰值A(chǔ)ST:谷草轉(zhuǎn)氨酶ALT:谷丙轉(zhuǎn)氨酶當(dāng)前43頁，總共59頁。胸科手術(shù)當(dāng)前44頁，總共59頁。TNF-aIL-1bIL-6IL-8n.s.p<0.05前瞻性隨機(jī)研究

(54例)

單肺通氣的胸科手術(shù)

對照組(27例): 丙泊酚vs 研究組(27例): 七氟烷單肺通氣之前和之后術(shù)側(cè)肺支氣管肺泡灌洗七氟烷丙泊酚七氟烷丙泊酚當(dāng)前45頁，總共59頁。p<0.05ICU逗留天數(shù): 七氟烷: 0.87±0.43天

丙泊酚: 1.52±2.33天

p<0.05事件丙泊酚七氟烷抗生現(xiàn)象延長肺炎肺不張瘺滲液再次插管死亡膿毒血癥手術(shù)補(bǔ)救成人呼吸窘迫綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥總計(jì)總計(jì)當(dāng)前46頁，總共59頁。擇期開胸手術(shù)的回顧性對照試驗(yàn)

丙泊酚 (21例) 地氟烷 (21例) 七氟烷 (21例)

吸入麻醉和靜脈麻醉對于胸科手術(shù)患者肺泡及全身性炎性反應(yīng)的效應(yīng)目前已知：接受單肺通氣的患者中可發(fā)現(xiàn)肺泡及全身性炎癥介質(zhì)當(dāng)前47頁，總共59頁。術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后術(shù)后灌洗液TNF灌洗液IL6灌洗液IL8灌洗液IL1β丙泊酚七氟烷地氟烷當(dāng)前48頁，總共59頁。術(shù)后術(shù)后術(shù)前術(shù)前術(shù)前血清TNF血清IL1β血清IL6血清IL8術(shù)后術(shù)后術(shù)前丙泊酚當(dāng)前49頁，總共59頁。術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后術(shù)后術(shù)后當(dāng)前50頁，總共59頁。結(jié)論：單肺通氣增加了通氣側(cè)肺的