PICC穿刺技術(shù)及導(dǎo)管

PICC穿刺技術(shù)及導(dǎo)管維護(hù)穿刺技術(shù)1、傳統(tǒng)PICC置管技術(shù)2、塞丁格穿刺技術(shù)導(dǎo)管維護(hù)1、更換敷料2、更換接頭或肝素帽3、PICC導(dǎo)管沖洗當(dāng)前1頁(yè)，總共99頁(yè)。PICC穿刺技術(shù)1、傳統(tǒng)PICC置管技術(shù)2、塞丁穿刺技術(shù)當(dāng)前2頁(yè)，總共99頁(yè)。PICC概述定義：PICC是一種經(jīng)過外周靜脈插入到中心靜脈的導(dǎo)管當(dāng)前3頁(yè)，總共99頁(yè)。PICC優(yōu)勢(shì)1、提供可靠的輸液取血等途徑2、保護(hù)患者的周邊血管，降低靜脈炎、滲液的發(fā)生3、病人更舒適，長(zhǎng)期留置的患者不受地點(diǎn)限制，不影響工作和學(xué)習(xí)，中長(zhǎng)期導(dǎo)管留置5天-1年4、與其他中心靜脈輸液導(dǎo)管置入操作過程相比PICC危險(xiǎn)性最低當(dāng)前4頁(yè)，總共99頁(yè)。PICC適應(yīng)癥輸液：需要長(zhǎng)期靜脈輸液的患者通路：缺乏外周靜脈通路傾向的患者藥物：輸注刺激性藥物的患者，如化療藥物等液體：輸注高滲透性或黏稠性液體的患者，如胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳等。當(dāng)前5頁(yè)，總共99頁(yè)。PICC禁忌癥1、嚴(yán)重出血性疾病2、有靜脈血栓形成史3、患者攜帶感染源、患者不配合治療4、置管途徑有血管外科手術(shù)史或外傷史5、外周靜脈不能確認(rèn)、上肢浮腫6、上腔靜脈梗阻、上肢或胸部接受過放射治療、乳房切除患側(cè)當(dāng)前6頁(yè)，總共99頁(yè)。PICC的局限性局限性：1、須有可穿刺的靜脈2、偶爾發(fā)生一過性機(jī)械性靜脈炎當(dāng)前7頁(yè)，總共99頁(yè)。PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈……首選肘正中靜脈……次選頭靜脈……第三選擇當(dāng)前8頁(yè)，總共99頁(yè)。貴要靜脈起于手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，上行逐漸轉(zhuǎn)至前臂的掌側(cè)面，在肘窩處接受肘正中靜脈與頭靜脈相交通，貴要靜脈主干則沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣繼續(xù)上行，最后注入腋靜脈。當(dāng)前9頁(yè)，總共99頁(yè)。PICC靜脈選擇貴要靜脈（首選）優(yōu)點(diǎn)：1、上臂最粗最直的通路2、上臂與身體成90度角時(shí)，更容易穿刺缺點(diǎn)：1、位置遠(yuǎn)離中線，使插入和護(hù)理困難2、只很短的一段血管能夠觸摸到當(dāng)前10頁(yè)，總共99頁(yè)。PICC靜脈選擇前臂正中靜脈：優(yōu)點(diǎn)：1、易于穿刺和護(hù)理2、是肘窩部最突出的血管缺點(diǎn)1、不同病人之間解剖差異較大2、由于靜脈瓣的存在，放置導(dǎo)管有一定難度。當(dāng)前11頁(yè)，總共99頁(yè)。PICC靜脈選擇頭靜脈：優(yōu)點(diǎn)：1、易于穿刺放置和護(hù)理2、容易觸摸和定位缺點(diǎn)：1、血管較細(xì)且扭曲2、匯入頭靜脈時(shí)呈一定的角度，可能導(dǎo)致導(dǎo)管推進(jìn)困難。3、在前臂以下血管腔比較狹窄當(dāng)前12頁(yè)，總共99頁(yè)。當(dāng)前13頁(yè)，總共99頁(yè)。傳統(tǒng)PICC導(dǎo)管置管操作流程當(dāng)前14頁(yè)，總共99頁(yè)。置管前的準(zhǔn)備工作置管前的評(píng)估（一）了解患者給藥方式、療程靜脈的正確評(píng)估——是否適合以往的手術(shù)放療病人的個(gè)體狀況

-胸廓是否畸形是否乳腺癌根治后-是否手臂、肩部、胸部有外傷史-上腔靜脈壓迫綜合癥病人對(duì)PICC導(dǎo)管的接受程度當(dāng)前15頁(yè)，總共99頁(yè)。置管前的評(píng)估（二）

觸診，不要僅依靠眼睛觀察血管同時(shí)評(píng)估雙側(cè)上肢優(yōu)選右側(cè)手臂血管考慮患者的活動(dòng)情況柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無靜脈瓣當(dāng)前16頁(yè)，總共99頁(yè)。置管前的準(zhǔn)備工作和患者談話：向患者詳細(xì)介紹置管的方法、目的、意義和作用及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者充分認(rèn)識(shí)置管過程、置管互動(dòng)維護(hù)，消除患者的顧慮當(dāng)前17頁(yè)，總共99頁(yè)。取得患者同意并簽署《PICC置管知情同意書》當(dāng)前18頁(yè)，總共99頁(yè)。置管前的準(zhǔn)備工作置管室內(nèi)環(huán)境清潔、明亮，紫外線消毒30分鐘，病室人員減少到最少，限制活動(dòng)。當(dāng)前19頁(yè)，總共99頁(yè)。置管前的準(zhǔn)備工作操作者用流動(dòng)水采用六步洗手法洗手，戴口罩和圓帽當(dāng)前20頁(yè)，總共99頁(yè)。置管前的準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備用物PICC穿刺包、皮膚消毒劑、0.9%生理鹽水、注射器、無菌手套、止血帶、彈力繃帶、皮尺、置管記錄本等。當(dāng)前21頁(yè)，總共99頁(yè)。確定靜脈、穿刺點(diǎn)及所需置管長(zhǎng)度1、患者平臥、上肢外展并與軀干呈90度2、確定靜脈及穿刺點(diǎn)（肘下兩橫指外進(jìn)針最佳）當(dāng)前22頁(yè)，總共99頁(yè)。測(cè)量置管長(zhǎng)度確定置管長(zhǎng)度。測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)反折再向下至第三肋間隙。（頭靜脈要長(zhǎng)于貴要靜脈，左臂應(yīng)長(zhǎng)于右臂）當(dāng)前23頁(yè)，總共99頁(yè)。1、上臂中間周長(zhǎng)

2、兩手測(cè)量并記錄數(shù)據(jù)

3、定期測(cè)量留置手臂周長(zhǎng)

4、〉2厘米考慮血栓或靜脈炎的出現(xiàn)

測(cè)量上臂圍

當(dāng)前24頁(yè)，總共99頁(yè)。穿刺部位消毒鋪單全臂消毒無菌單鋪單當(dāng)前25頁(yè)，總共99頁(yè)。置管步驟1、穿隔離衣2、戴無菌手套3、預(yù)沖導(dǎo)管及套件4、浸潤(rùn)導(dǎo)管外部5、穿刺進(jìn)針6、推進(jìn)穿刺鞘7、按壓穿刺點(diǎn)上方8、撤出鋼針9、緩慢送入導(dǎo)管10、撤出穿刺鞘11、撤出支撐導(dǎo)絲12、修剪導(dǎo)管13、安裝連接器14、檢查回血15、正壓封管16、涂擦皮膚保護(hù)劑當(dāng)前26頁(yè)，總共99頁(yè)。塞丁格穿刺技術(shù)經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法是由瑞典一叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明的塞丁格穿刺技術(shù)也稱為微插管鞘技，常應(yīng)用于中心靜脈穿刺置管中。當(dāng)前27頁(yè)，總共99頁(yè)。塞丁格穿刺技術(shù)穿刺技術(shù)流程用小號(hào)針頭或套管針進(jìn)行靜脈穿刺通過套管針或小號(hào)針頭頭入導(dǎo)絲拔出穿刺針或套管沿導(dǎo)絲卷入擴(kuò)張器插管器組件拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器通過導(dǎo)管器轉(zhuǎn)入導(dǎo)管到預(yù)定部位當(dāng)前28頁(yè)，總共99頁(yè)。PICC穿刺技術(shù)及導(dǎo)管維護(hù)導(dǎo)管維護(hù)1、更換敷料2、更換接頭或肝素帽3、PICC導(dǎo)管沖洗當(dāng)前29頁(yè)，總共99頁(yè)。更換敷料1、目的：保護(hù)穿刺點(diǎn)、避免污染，固定導(dǎo)管、預(yù)防感染2、更換頻率：每7天更換一次，包括思樂扣、透明貼膜，敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換。如果是無菌紗布，應(yīng)每24-48小時(shí)更換一次3、更換原則：1、嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)執(zhí)行2、導(dǎo)管穿刺后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)更換一次敷料，之后每7天更換一次，如發(fā)現(xiàn)貼膜有污染情況下應(yīng)及時(shí)更換3、記錄更換敷料的時(shí)間，并貼于敷料處當(dāng)前30頁(yè)，總共99頁(yè)。更換敷料流程更換敷料流程1、更換貼膜時(shí)用手固定住穿刺點(diǎn)，從四周開始平行向外撕開，并自下而上撕。避免將導(dǎo)管拔出，影響治療。2、檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫，滲出。當(dāng)前31頁(yè)，總共99頁(yè)。更換敷料流程3、記錄導(dǎo)管刻度4、以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行局部皮膚消毒，范圍在穿刺點(diǎn)上下10厘米，左右到譬緣，共消毒三遍，分別是：順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針用力摩擦5、連接器處的消毒：從近心端至連接器消毒三遍，6、安裝固定翼時(shí)應(yīng)與穿刺點(diǎn)距離1-1.5厘米，防止患者曲臂時(shí)對(duì)穿刺點(diǎn)造成刺激當(dāng)前32頁(yè)，總共99頁(yè)。更換敷料流程7、調(diào)整導(dǎo)管位置，避開上次受壓部位，調(diào)整好導(dǎo)管彎度（呈S型或U型、L型彎固定）等避免打死褶，有效防止導(dǎo)管移動(dòng)，覆蓋貼膜時(shí)應(yīng)讓穿刺點(diǎn)處于貼膜的正中，做到無張力粘貼8、連接器處的固定。當(dāng)前33頁(yè)，總共99頁(yè)。更換敷料流程更換敷料注意事項(xiàng)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，穿刺點(diǎn)應(yīng)在貼膜中心，貼膜的下端應(yīng)貼至鏈接器的一半，禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管體上，禁止將體外導(dǎo)管部分人為的送入體內(nèi)，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、硬結(jié)、滲出物，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)給予處理。應(yīng)做到無張力粘貼，導(dǎo)管固定避免打死褶，并防止導(dǎo)管脫出體內(nèi)。保證患者帶導(dǎo)管合適度。當(dāng)前34頁(yè)，總共99頁(yè)。更換接頭或肝素帽目的：避免因過度使用接頭或肝素帽而引發(fā)潛在感染的危險(xiǎn)降到最低更換頻率：每7天更換一次，或者接頭或肝素帽可能發(fā)生損壞，每次經(jīng)由接頭或肝素帽處取過血后。當(dāng)前35頁(yè)，總共99頁(yè)。更換接頭或肝素帽

更換接頭或肝素帽流程1、按無菌原則撕開肝素帽或正壓接頭的包裝，用生理鹽水預(yù)沖接頭。2、去掉原來的肝素帽，對(duì)接頭進(jìn)行消毒。（包括接頭的橫斷面以及接頭的外側(cè)面）當(dāng)前36頁(yè)，總共99頁(yè)。更換接頭或肝素帽3、連接新的接頭或肝素帽，用20毫升鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，接頭或肝素帽用無菌輔料覆蓋。當(dāng)前37頁(yè)，總共99頁(yè)。沖洗導(dǎo)管目的：1、將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖洗干凈，保持導(dǎo)管通暢。2、沖洗干凈反流到導(dǎo)管內(nèi)的血液，防止長(zhǎng)期不使用導(dǎo)管的堵塞。更換頻率：1、治療間歇期每7天一次。2、在每次靜脈治療、給藥前后。3、輸注血液制品后。4、輸注兩種不相容藥物時(shí)當(dāng)前38頁(yè)，總共99頁(yè)。脈沖與直沖比較三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管避上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管避，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管當(dāng)前39頁(yè)，總共99頁(yè)。沖洗導(dǎo)管流程消毒肝素帽或接頭數(shù)次，用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管，（成人20毫升，兒童6毫升）限制生理鹽水用量的患者減半，正壓封管。當(dāng)前40頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管沖法注意事項(xiàng)禁止使用小于10毫升的注射器沖管，更不能使用高壓注射器（例如：各種造影檢查時(shí)使用高壓推注造影劑），不可依賴重力靜滴方式?jīng)_管。在日常沖洗導(dǎo)管時(shí)無需每次檢驗(yàn)回血（多次檢驗(yàn)回血會(huì)加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝積累，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞）正壓封管：在注射最后剩余0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后拔針當(dāng)前41頁(yè)，總共99頁(yè)。靜脈輸液港PORT：是一種較新的輸液管路技術(shù)，是一種全植入的、埋植于人體內(nèi)的閉合靜脈輸液裝置。主要有供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成。當(dāng)前42頁(yè)，總共99頁(yè)。靜脈輸液港歷史及發(fā)展通過皮下植入的港體連接導(dǎo)管而建立的中心靜脈通道。作為隧道型CVC的替代產(chǎn)品，最初是為解決某些患者不宜植入長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管。1983年正式在歐洲市場(chǎng)上推出。當(dāng)前43頁(yè)，總共99頁(yè)。靜脈輸液港優(yōu)點(diǎn)將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，對(duì)于局部強(qiáng)有力的化療給藥，該通道具有較高的便利性、實(shí)用性減少反復(fù)穿刺外周靜脈的痛苦和難度。特別適用于缺少責(zé)任心或者對(duì)輸液穿刺心存恐懼的患者，如：兒童感染機(jī)率更低：無裸露部分，適合衛(wèi)生條件或習(xí)慣不好的患者。維護(hù)費(fèi)用降低：治療間歇期每個(gè)月對(duì)輸液港用鹽水（肝素鹽水）進(jìn)行沖洗。外觀更美觀：無需輔料包裹，受到女性患者的歡迎，生活質(zhì)量得到改善。當(dāng)前44頁(yè)，總共99頁(yè)。靜脈輸液港缺點(diǎn)需要經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)植入拆除需要再進(jìn)行一次手術(shù)。輸液港功能發(fā)生異常糾正手段更復(fù)雜、困難。價(jià)格比傳統(tǒng)的CVC或PICC更昂貴。每次穿刺時(shí)患者有輕微痛感。當(dāng)前45頁(yè)，總共99頁(yè)。靜脈輸液港適應(yīng)癥腫瘤化療患者的治療胃腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)患者需要中長(zhǎng)期靜脈通道治療的患者反復(fù)血樣采集的患者當(dāng)前46頁(yè)，總共99頁(yè)。并發(fā)癥處理靜脈炎導(dǎo)管異位血栓導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）滲血、滲液皮膚損傷當(dāng)前47頁(yè)，總共99頁(yè)。靜脈炎化學(xué)因素血管內(nèi)膜不能接受所輸入的液體或藥物（刺激性）人體對(duì)導(dǎo)管材料產(chǎn)生的反應(yīng)當(dāng)前48頁(yè)，總共99頁(yè)。靜脈炎機(jī)械因素機(jī)械因素所致的靜脈炎是最見的并發(fā)癥。通常在植入導(dǎo)管后48-72小時(shí)以內(nèi)有體征。機(jī)械性靜脈炎和導(dǎo)管置入部位有直接關(guān)系該病發(fā)率女性多于男性，而且左側(cè)置管發(fā)病率多于右側(cè)頭靜脈穿刺、穿刺困難、導(dǎo)管過粗，穿刺技術(shù)不熟練。當(dāng)前49頁(yè)，總共99頁(yè)。靜脈炎細(xì)菌因素由細(xì)菌感染而引起靜脈內(nèi)膜發(fā)炎PICC導(dǎo)管所引起靜脈感染率小于1%雖然發(fā)病率很低，但細(xì)菌感染對(duì)于抵抗力低的患者仍然有威脅性。有時(shí)甚至?xí)?dǎo)致并發(fā)癥當(dāng)前50頁(yè)，總共99頁(yè)。機(jī)械性靜脈炎臨床表現(xiàn)：沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀：局部的硬結(jié)原因：穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)。當(dāng)前51頁(yè)，總共99頁(yè)。機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防1、穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處、做心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度2、穿刺中保持與病人的良好交流3、接觸導(dǎo)管前沖洗附于手套上的滑石粉4、將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中5、送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng)當(dāng)前52頁(yè)，總共99頁(yè)。機(jī)械性靜脈炎的處理1、抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀2、在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用曖水袋）每次30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好3、腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好4、選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥使用紫外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，每二天10秒、第三天15秒。癥狀未完全緩解可重復(fù)可以預(yù)防使用當(dāng)前53頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管異位導(dǎo)管異位的發(fā)生率在3%-12%病因?qū)W中心靜脈壓力增高固定不牢血管穿透?jìng)茏儺惍?dāng)前54頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管異位預(yù)防：強(qiáng)化導(dǎo)管固定-膠布、免縫膠帶、縫合固定盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)最初即推送導(dǎo)管到達(dá)最佳位置頭靜脈置入導(dǎo)管可導(dǎo)致多數(shù)異位，貴要靜脈置入導(dǎo)管會(huì)使導(dǎo)管誤入頸靜脈當(dāng)前55頁(yè)，總共99頁(yè)。預(yù)防導(dǎo)管異位原則：不能在無菌區(qū)已被破壞的情況下向病人體內(nèi)推送導(dǎo)管血流可能會(huì)將導(dǎo)管沖擊到正確位置靜脈推注或?qū)Ч軟_洗時(shí)可以適當(dāng)加快速度調(diào)整病人體位或活動(dòng)拔管或換管當(dāng)前56頁(yè)，總共99頁(yè)。靜脈血栓血栓形成有多種因素癥狀：疼痛，腫脹，有時(shí)整臂，有時(shí)半臂。兩臂膚色差異，溫度不同。診斷：超聲波，或血管造影。治療：拔管，溶栓治療預(yù)防：仔細(xì)選擇血管（健康血管應(yīng)有彈力，且柔軟）避免兩根導(dǎo)管合用一根血管。置管時(shí)應(yīng)考慮導(dǎo)管各血管的比例。置管后，血管內(nèi)仍要有足夠的血循環(huán)。操作前注意觀察凝血功能。在穿刺時(shí)避免誤穿，多穿，穿透當(dāng)前57頁(yè)，總共99頁(yè)。溶解血栓的方法遵醫(yī)囑溶栓治療導(dǎo)管內(nèi)血栓溶解方法：溶栓劑：Urokinase（尿激酶）5000IU/1ml注入管內(nèi)，擰好肝素帽（正壓接頭）過1-4小時(shí)后，試抽回血，若不成功，第二次可給10000IU。當(dāng)前58頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRL）抗生素撤出導(dǎo)管（如需要），并做血培養(yǎng)預(yù)防為主，嚴(yán)格無菌操作程序：置管，給藥，更換敷料，導(dǎo)管矯正，維護(hù)當(dāng)前59頁(yè)，總共99頁(yè)。慢性液化外滲原因：由于過力沖管導(dǎo)致導(dǎo)管破裂纖維蛋白鞘包裹了全部導(dǎo)管當(dāng)前60頁(yè)，總共99頁(yè)。穿刺點(diǎn)滲血、滲液原因：穿刺時(shí)碰破或穿透血管穿擴(kuò)張器用力過度，導(dǎo)致血管撕裂導(dǎo)管退出后未用足夠時(shí)間止血止血帶過緊，時(shí)間過長(zhǎng)病人凝血功能異常穿刺部位過度活動(dòng)預(yù)防措施：操作輕柔術(shù)后局部壓迫止血15~30min24小時(shí)內(nèi)適當(dāng)限制臂部活動(dòng)遵囑給予止血藥用彈力繃帶加壓包扎止血當(dāng)前61頁(yè)，總共99頁(yè)。血栓的形成各預(yù)防當(dāng)前62頁(yè)，總共99頁(yè)。靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴(yán)重的威脅生命的疾病。在美國(guó)等西方國(guó)家，VTE的發(fā)病率在心血管疾病中居第3位。有數(shù)據(jù)顯示，10%的醫(yī)院死亡是由VTE導(dǎo)致的。在歐洲，每年有超過50萬人死于VTE，前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡人數(shù)的總和。當(dāng)前63頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率從3%-70%通過造影檢查證明28%~54%的病人有部分或完全的中心靜脈內(nèi)血栓形成，其中高達(dá)70%的病人伴有導(dǎo)管異位。當(dāng)前64頁(yè)，總共99頁(yè)。概念機(jī)體生理狀態(tài)血栓的形成原因、形態(tài)、結(jié)局血栓對(duì)機(jī)體的影響導(dǎo)管血栓形成的原因?qū)Ч苎ǖ谋憩F(xiàn)、預(yù)防當(dāng)前65頁(yè)，總共99頁(yè)。概念血栓形成：指血液在流動(dòng)狀態(tài)下，由于血小板的活化和凝血因子被激活而發(fā)生的異常凝固。血栓：指在血栓形成過程中，血液成分析出所形成的固體質(zhì)塊。栓子：籠統(tǒng)指阻塞血管的異常物質(zhì)，它可以是血栓、氣體、羊水、脂肪、寄生蟲或腫瘤細(xì)胞等當(dāng)前66頁(yè)，總共99頁(yè)。概念栓塞：指血管內(nèi)出現(xiàn)的異常物質(zhì)（栓子）隨血流至遠(yuǎn)處，阻塞血管并引起相應(yīng)后果的過程。肺靜脈血栓栓塞：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病。深靜脈血栓：血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙。二者是同一疾病病程的兩個(gè)不同階段。當(dāng)前67頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)性血栓：發(fā)生在置管側(cè)肢體及其相關(guān)靜脈的血栓。患者置管側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛、皮溫升高、皮膚顏色發(fā)紺、肢體感覺及障礙或肩周不適，調(diào)試懷疑靜脈血栓形成。當(dāng)前68頁(yè)，總共99頁(yè)。機(jī)體生理狀態(tài)--1生理狀態(tài)下，機(jī)體的凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)保持著動(dòng)態(tài)平衡。血液中的凝血因子不斷地被適量激活，產(chǎn)生凝血酶，形成微量的纖維蛋白，沉著于心血管內(nèi)膜上，同時(shí)以不斷地被激活的纖維蛋白溶解系統(tǒng)所溶解。既保證了血液潛在的可凝固性，有保證了血液的流動(dòng)性。當(dāng)前69頁(yè)，總共99頁(yè)。機(jī)體生理狀態(tài)--2心血管內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝和促凝兩種特性。在正常情況下以抗凝作用為主，使心血管內(nèi)的血液保持流體狀態(tài)。抗凝作用主要是：（1）屏障作用（2）抗血小板凝聚作用（3）合成抗凝物質(zhì)（4）溶解纖維蛋白當(dāng)前70頁(yè)，總共99頁(yè)。機(jī)體生理狀態(tài)--3血流狀態(tài)血液在正常流速和流向時(shí)，紅細(xì)胞、白細(xì)胞等在血管的中軸流動(dòng)構(gòu)成軸流，血管周邊部分是血小板，最外一層是血漿帶構(gòu)成邊流，將血液的有形成分與血管壁隔開，阻止血小板與內(nèi)膜接觸。當(dāng)前71頁(yè)，總共99頁(yè)。血栓的形成原因--1心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮下膠原暴露，血小板和凝血因子XII被激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。損傷的內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，激活凝血因子VII，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。心血管內(nèi)皮損傷，是血栓形成的了重要和最常見的原因。當(dāng)前72頁(yè)，總共99頁(yè)。血栓形成的成因—2促凝作用主要是（1）合成組織因子：內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)被釋放，并激活外源性凝血過程。（2）合成vVVF因子：內(nèi)皮損傷時(shí)釋出，是血小板黏附于內(nèi)皮下膠原和其它表面的主要輔助因子。（3）分泌纖維蛋白溶解酶原活化因子的抑制因子，抑制纖維蛋白溶解當(dāng)前73頁(yè)，總共99頁(yè)。血栓的形成原因--3血流狀態(tài)的在某些病理情況下，血流減慢或產(chǎn)生漩渦：（1）血小板進(jìn)入邊流，增加了血小板與內(nèi)膜的接觸機(jī)會(huì)各黏附與內(nèi)膜的可能性。（2）被激活的凝血因子各凝血酶在局部易達(dá)到凝血所需的濃度。（3）內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而導(dǎo)致障礙或損傷。當(dāng)前74頁(yè)，總共99頁(yè)。血栓形成的原因--4血液凝固性增加血液凝固性增高常由于血小板各凝血因子增多，或纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性降低引起，可見于遺傳性和獲得性疾病。當(dāng)前75頁(yè)，總共99頁(yè)。血栓的結(jié)局溶解、吸收：血栓可由纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活而被清除。極化和再通：由肉芽組織給了取代血栓的過和為血栓極化。血栓現(xiàn)裂隙，新生的內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)入被覆于表面，形成新的血管，并相互溝通，在被組塞的血管內(nèi)重建血流，稱為再通。鈣化：大量的鈣鹽沉著血栓內(nèi)，稱為血栓鈣化當(dāng)前76頁(yè)，總共99頁(yè)。血栓對(duì)機(jī)體的影響—1有利影響血栓形成可以堵塞血管裂口起到止血作用。如慢性消化性潰瘍底部各肺結(jié)核空洞壁血管，在病變侵蝕前形成血栓，可避免血管破裂引起大出血。當(dāng)前77頁(yè)，總共99頁(yè)。血栓結(jié)機(jī)體的影響—2阻塞血管：其后果取決于血栓發(fā)生的部位及組織、器管內(nèi)有無充分的側(cè)肢循環(huán)。栓塞：整體或部分血栓脫落可成為栓子，隨血流支行引起栓塞。心瓣膜病出血當(dāng)前78頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管血栓形成的原因--1血管內(nèi)膜的損傷在導(dǎo)管穿刺置時(shí)損傷血管內(nèi)膜；反復(fù)穿刺對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷；留置導(dǎo)管隨患者的活動(dòng)對(duì)血管產(chǎn)生刺激；當(dāng)前79頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管血栓形成的原因--導(dǎo)管長(zhǎng)期置于血管中對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞存在機(jī)械性刺激；導(dǎo)管尖端靠在靜脈壁上會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生持續(xù)性刺激，從而使血管內(nèi)皮發(fā)生剝蝕，促使血栓形成。當(dāng)前80頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管血栓形成的原因--1*血管內(nèi)膜的損傷*導(dǎo)管作為體內(nèi)異物引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮；*腫瘤患者化療時(shí)，化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮有明顯的刺激性損傷，均為誘發(fā)血栓形成的因素。當(dāng)前81頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管血栓形成的原因--2*血流狀態(tài)的改變*導(dǎo)管的型號(hào)越小、血管越大、流量越好：相關(guān)報(bào)道提出：導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系，3Fr(Fr是Plcc型號(hào)單位，是Fmnch的簡(jiǎn)寫，1Fr=1/3mm)以下的導(dǎo)管不易形成血栓，型號(hào)大的導(dǎo)管占據(jù)血管腔的位置多。導(dǎo)管和血管腔的間隙相對(duì)狹窄，血流速度減緩。當(dāng)前82頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管血栓形成的原因—2*穿刺點(diǎn)過低則血管相對(duì)較細(xì)，易引起血液回流障礙或因?qū)Ч芘c血管壁摩擦而引起血管損傷*血管內(nèi)流通的液體性質(zhì)：如輸入脂肪乳、氨基酸等，因其分子顆粒大、粘稠度高，改變了血液速度當(dāng)前83頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管血栓形成的原因--2*封管方法不正確、導(dǎo)管移位、劇烈咳嗽、便秘等導(dǎo)致血液回流，血塊或纖維蛋白堆積，藥物深沉造成管腔狹窄或堵塞當(dāng)前84頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管血栓形成的原因--2*導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)性反應(yīng)*原因*1、瓣膜受損品、導(dǎo)管受損2、導(dǎo)管異位3、突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如咳嗽4、導(dǎo)管末端彎曲，使瓣膜偶然打開當(dāng)前85頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管血栓形成的原因--3腫瘤患者血液旱高凝狀態(tài)：患者體內(nèi)血小板增多，血小板聚焦功能增加。腫瘤的惡性程度越高，轉(zhuǎn)移傾向越明顯。腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的血小板聚焦能力越強(qiáng)，血栓形成的機(jī)率愈高。擗相關(guān)報(bào)道，導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成與血小板計(jì)數(shù)有關(guān)。研究證明血小板計(jì)數(shù)高于的患者比低于150*109/L的患者發(fā)生血栓的機(jī)率高當(dāng)前86頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管血栓形成的原因--3*血液凝固性增加*腫瘤患者抗凝血酶原、蛋白C、蛋白S水平下降或缺乏，使抗凝活性降低；患者化療后惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，故不愿進(jìn)食、飲水，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)。當(dāng)前87頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管血栓形成的原因*導(dǎo)管的材料：美國(guó)疾病預(yù)防控制中心聲明，聚氯已烯、聚乙烯材料導(dǎo)管比聚氨酯、硅樹脂導(dǎo)管發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性高；硅膠類材料機(jī)械性操作和感染率較聚氯乙烯低。應(yīng)用氯乙烯導(dǎo)管其血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%，硅膠管為20%當(dāng)前88頁(yè)，總共99頁(yè)。血栓生成的臨床—1*大多數(shù)沒有臨床癥狀*評(píng)估置管側(cè)肢體如手臂、腋部、肩部、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無下列癥狀：疼痛、顏色改變、腫脹、發(fā)紺，皮膚溫度改變、靜脈擴(kuò)張、液體自穿刺點(diǎn)回漏、麻痹或刺針感當(dāng)前89頁(yè)，總共99頁(yè)。血栓生成的臨床--2*下肢深靜脈血栓表現(xiàn)為患肢腫脹、周經(jīng)增粗，疼痛或壓痛，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重等。*患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺，甚至休克，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生。*上肢置管側(cè)肢體、腋窩、肩膀部酸脹疼痛、皮溫升高、皮膚顏色發(fā)紺，臀圍增粗，肢體感覺和功能障礙。當(dāng)前90頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管血栓的治療*治療應(yīng)以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據(jù)*抗凝治療：低分子肝素、肝素鈉*溶栓治療：尿激酶、鏈激酶*拔除導(dǎo)管：根據(jù)具體情況，選擇時(shí)機(jī)當(dāng)前91頁(yè)，總共99頁(yè)。導(dǎo)管血栓形成的護(hù)理*當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)輸液不暢時(shí)，切勿將液體加壓沖洗，以免將血栓推人血管，應(yīng)立即注入5-10u正肝素鹽水，