第四章循環(huán)系統(tǒng)疾病第一節(jié)高血壓病

學習目標與要求掌握高血壓病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、

診斷和治療要點等內(nèi)容。熟悉病因、發(fā)病機制。了解預防及預后。第一頁，共42頁。重點與難點重點高血壓病的診斷和治療要點。難點高血壓病的發(fā)病機制。第二頁，共42頁。一、病因環(huán)境因素：飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。

第三頁，共42頁。一、病因環(huán)境因素：精神應激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。第四頁，共42頁。遺傳因素：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯(lián)遺傳其他因素：體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

一、病因第五頁，共42頁。二、發(fā)病機制

交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因第六頁，共42頁。腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓二、發(fā)病機制第七頁，共42頁。腎素－血管緊張素－醛固酮(RAAS)系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEATⅡ小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構二、發(fā)病機制第八頁，共42頁。細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構高血壓二、發(fā)病機制第九頁，共42頁。胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓二、發(fā)病機制第十頁，共42頁。大動脈彈性減退是單純收縮期高血壓的主要機制。總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細節(jié)問題尚須進一步研究。二、發(fā)病機制第十一頁，共42頁。

三、臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)。頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關?？沙霈F(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。第十二頁，共42頁。

三、臨床表現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動。聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進等。第十三頁，共42頁。并發(fā)癥的表現(xiàn)心：左心室肥厚、擴大，心絞痛、心肌

梗死、心力衰竭及猝死。腦：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

及腦動脈血栓形成。血壓極度升

高可發(fā)生高血壓腦病。

三、臨床表現(xiàn)第十四頁，共42頁。并發(fā)癥的表現(xiàn)腎：腎硬化和腎動脈粥樣硬化，表現(xiàn)

為蛋白尿、腎功能損害。血管：主動脈夾層，破裂可致命。

三、臨床表現(xiàn)第十五頁，共42頁。四、輔助檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)等。特殊檢查

24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異等。第十六頁，共42頁。正常值可參照以下正常上限標準：24小時平均血壓值<130／80mmHg。白晝均值<135／85mmHg，夜間<125／75mmHg。夜間血壓均值比白晝降低10％～20%（dippertype，杓型）；如降低不及10％，可認為血壓晝夜節(jié)律消失（非杓型）。

四、輔助檢查第十七頁，共42頁。四、輔助檢查第十八頁，共42頁。五、診斷要點高血壓是指體循環(huán)動脈收縮壓和舒張壓的持續(xù)升高。目前我國采用的是國際上統(tǒng)一的標準，即在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓。第十九頁，共42頁。血壓水平的定義與分類《中國高血壓防治指南》（2010年修訂版）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120和

<80

正常高值120～139和/或

80～89

高血壓：≥140和/或

≥90

1級高血壓（輕度）140～159和/或

90～99

2級高血壓（中度）160～179和/或

100～109

3級高血壓（重度）≥180和/或

≥110

單純收縮期高血壓≥140和

<90

當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。五、診斷要點第二十頁，共42頁。分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。第二十一頁，共42頁。五、診斷要點

高血壓患者心血管危險分層標準其他危險因素和病史高血壓１級２級３級無危險因素低危中危高危１－２個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高?！汀⒅?、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30及＞30％。第二十二頁，共42頁。六、治療要點治療目標與原則

1.高血壓治療目標將血壓降至理想水平。所有高血壓患者：<140/90mmHg。老年高血壓患者：<140～150/90mmHg，如患者可以耐受，還可以降至更低。糖尿病及極高危患者：<130/80mmHg。逆轉(zhuǎn)靶器官損害。減少心血管事件及降低死亡率。提高生活質(zhì)量。第二十三頁，共42頁。2.高血壓治療原則改善生活行為降壓藥治療對象高血壓2級或以上、合并糖尿病，已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥；凡血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者；高危和極高?；颊?。血壓控制目標值目前一般主張血壓控制目標值至少＜140/90mmHg。六、治療要點第二十四頁，共42頁。非藥物治療適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入；補充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運動。六、治療要點第二十五頁，共42頁。高血壓的非藥物治療措施目標減重減少熱量，膳食平衡，增加運動，保持體重指數(shù)（BMI）20～24限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可直接降至6g低脂肪飲食總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%保持適當體力運動如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表示運動量與運動方式合適保持樂觀心態(tài)，提高應激能力選擇適合個體的文體活動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量戒煙、限酒不吸煙。男性每日飲酒精<20～30g，女性<15～20g六、治療要點第二十六頁，共42頁。藥物治療原則個體化；聯(lián)合用藥及優(yōu)化與強化（遲早達標）治療；分級治療；一般治療：勞逸結合等。六、治療要點第二十七頁，共42頁。分級治療一級：利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），可選用一種藥物，一種無效可改用另一種。二級：聯(lián)合用藥，兩種藥物并用，自小量開始，有效為止，若無效轉(zhuǎn)入三級。三級：聯(lián)合用藥，三種藥物并用。四級：三級治療效果不佳者，可換用胍乙啶或可樂寧。六、治療要點第二十八頁，共42頁。治療要點3級高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高?；颊?，立即開始并長期藥物治療。1-2級高血壓伴有不適癥狀的患者考慮小劑量藥物治療。六、治療要點第二十九頁，共42頁。抗高血壓藥物鈣拮抗劑硝苯地平和尼群地平。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）卡托普利和依那普利。血管緊張素受體拮抗劑(ARB)氯沙坦、纈沙坦和替米沙坦。六、治療要點第三十頁，共42頁。抗高血壓藥物利尿劑(噻嗪類)首選噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪。保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。袢利尿劑：呋塞米。吲達帕胺：兼有利尿和血管擴張作用，能有效降壓而較少引起低血鉀的副作用。β受體阻滯劑美托洛爾、阿替洛爾和普萘洛爾。α受體阻滯劑哌唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪。固定復方制劑復方利血平片、復方利血平氨苯蝶啶片和珍菊降壓片。六、治療要點第三十一頁，共42頁?？垢哐獕核幬锫?lián)合治療適用于2級以上高血壓以及高危的高血壓患者，常見聯(lián)合方案：CCB聯(lián)合ACEI（例如：尼群地平或硝苯地平+依那普利）。CCB+β受體阻滯劑（例如：尼群地平+美托洛爾或阿替洛爾）。CCB+利尿劑（例如：尼群地平+吲達帕胺或氫氯噻嗪）。3種以上的藥物聯(lián)合（例如CCB+利尿劑+ACEI）。六、治療要點第三十二頁，共42頁。病例分析病例摘要：患者男性，56歲，干部，因間斷頭暈、頭痛1年余來診?；颊哂?年多以前發(fā)現(xiàn)勞累或生氣后常有頭暈、頭痛，頭暈非旋轉(zhuǎn)性，不伴惡心和嘔吐，休息后則完全恢復正常，不影響日常工作和生活，因此未到醫(yī)院看過，半年前單位體檢時測血壓l40／90mmHg，囑注意休息，未服藥，一直上班。發(fā)病以來無心悸、氣短和心前區(qū)痛，進食、睡眠好，二便正常，體重無明顯變化。六、治療要點第三十三頁，共42頁。病例分析既往體健，吸煙30余年，父親死于高血壓腦出血。查體：血壓（BP）145／95mmHg。一般狀況可，未聞及血管雜音。實驗室檢查：血、尿和糞便常規(guī)（－）。請分析：1.診斷及診斷依據(jù)；2.進一步檢查；3.治療原則六、治療要點第三十四頁，共42頁。1.診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：高血壓病l級，因為病例摘要中檢查資料不全，故尚難確定危險度分層。其診斷依據(jù)是：中年男性，慢性病程。間斷頭暈，頭痛1年余。既往吸煙30余年，父親死于高血壓腦出血。查體血壓145/95mmHg，未聞及腹部血管雜音。輔助檢查血尿便常規(guī)未見異常。六、治療要點第三十五頁，共42頁。2.進一步檢查確定高血壓危險度分層的檢查血脂、血糖、腎功能、X線胸片、心電圖和眼底檢查，必要時做超聲心動圖檢查。除外繼發(fā)性高血壓的檢查如血鉀、腎臟B超等。動態(tài)血壓監(jiān)測有條件者可用儀器自動監(jiān)測24小時或更長時間的血壓變化，有助于診斷和治療。六、治療要點第三十六頁，共42頁。3.治療原則非藥物治療包括戒煙、合理膳食、減輕體重、適當運動等。降壓藥物治療需合理選藥，終身用藥，保持血壓在理想水平。六、治療要點第三十七頁，共42頁。七、預后持續(xù)將血壓降至目標值；高脂血癥、糖尿病、肥胖等；逆轉(zhuǎn)或延緩靶器官損害。第三十八頁，共42頁。八、預防重點改變生活方式理想體重；適宜的運動；合理飲食；調(diào)整心態(tài)。第三十九頁，共42頁。小結高血壓是指體循環(huán)動脈收縮壓和舒張壓的持續(xù)升高，目前我國采用的是國際上統(tǒng)一的標準，即在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和（或