外科學(xué)教學(xué)課件：腹股溝疝

腹股溝疝定義:

腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝。是最常見的腹外疝，占全部腹外疝的90％。分類腹股溝斜疝:斜疝為多見。腹股溝直疝。解剖（一）腹股溝區(qū)解剖層次上界:髂前上棘到腹直肌外緣下界:腹股溝韌帶腹股溝區(qū)的腹壁層次由淺及深分為7層：皮膚、淺筋膜（camper’s筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層）薄弱。左腹股溝區(qū)解剖層次

前面觀

后面觀內(nèi)口:即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán)外口即外環(huán):是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外側(cè)1／3有部分腹內(nèi)斜肌。后壁:是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層，后壁內(nèi)、外側(cè)分別有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶。（二）腹股溝管解剖上壁:腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）下壁:腹股溝韌帶和陷窩韌帶腹股溝管內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶和髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支（三）直疝三角(Hesselbach三角)外側(cè)邊:腹壁下動脈構(gòu)成。內(nèi)側(cè)邊:腹直肌外緣構(gòu)成。底邊:腹股溝韌帶構(gòu)成的一個三角形區(qū)域。直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下動脈和凹間韌帶（腹橫筋膜增厚而成）。直疝（Hesselbach)三角

一、腹溝股直疝腹股溝直疝系指從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。其發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5％。多見于老年男性。常為雙側(cè)。

腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天性,沒有先天發(fā)生的。主要病因是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。

病因臨床表現(xiàn)

主要為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形，多無疼痛及其它不適。當(dāng)站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失。腫塊不進入陰囊。

由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。用手指在腹壁外緊壓內(nèi)環(huán)，讓病人起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)，可與斜疝鑒別。雙側(cè)性直疝、疝塊常于中線兩側(cè)互相接近。治療直疝多采用手術(shù)療法。手術(shù)要點：加強腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固腹股溝管的后壁。直疝修補方法，基本上與斜疝相似。常用Bassini法，如果在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)腹橫筋膜缺損很大，不能直接縫合時，可利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龍布等材料，作填充缺損成形術(shù)。直疝屬繼發(fā)性疝。術(shù)前須考慮其發(fā)病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），應(yīng)予處理。若不能控制或另伴有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病者，則不宜手術(shù)，可使用疝帶治療。二、腹溝股斜疝腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種臨床表現(xiàn)臨床癥狀可因疝囊大小或有無并發(fā)癥而異?；景Y狀:

是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時腫塊可自行回納，消失不見。

一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動。病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失。鑒別診斷

（一）腹股溝直疝：與斜疝的鑒別。

斜疝和直疝的鑒別

斜疝直疝發(fā)病年齡突出途徑疝塊外形回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)精索與疝囊的關(guān)系疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系嵌頓機會多見于兒童及青壯年經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀疝塊不再突出精索在疝囊后方疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)較多多見于老年由直疝三角突出，不進陰囊半球形，基底較寬疝塊仍可突出精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)極少

（二）睪丸鞘膜積液

（三）精索鞘膜積液

（四）交通性鞘膜積液

（五）睪丸下降不全

（六）髂窩部寒性膿腫

治療除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈除少數(shù)特殊情況外，均應(yīng)盡早施行手術(shù)修補（一）非手術(shù)治療1．嬰兒部分有自愈可能，主張在一周歲內(nèi)的嬰兒，可暫不手術(shù)，先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內(nèi)環(huán)。2．對于年老體弱或伴其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者，可配用疝帶。3．嵌頓性疝：嵌頓性疝原則上應(yīng)緊急手術(shù)，以防止腸管壞死。但在下列少數(shù)情況下①如嵌頓時間較短（3～5小時內(nèi)），局部壓痛不明顯，沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀，估計尚未形成絞窄。尤其是小兒，因其疝環(huán)周圍組織富于彈性，可以試行復(fù)位。②病史長的巨大疝，估計腹壁缺損較大，而疝環(huán)松弛者，手法復(fù)位成功，也僅是一種姑息性臨時措施，有一定的危險性，須嚴(yán)格控制，應(yīng)用成功后建議病人盡早進行手術(shù)治療，以防復(fù)發(fā)。（二）手術(shù)治療

斜疝的手術(shù)方法很多，但可歸為:高位結(jié)扎術(shù)疝修補術(shù)疝成形術(shù)三類1．高位結(jié)扎術(shù)

手術(shù)在內(nèi)環(huán)處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部以粗絲線作高位結(jié)扎或貫穿縫合術(shù)，隨即切去疝囊。

此手術(shù)沒有修補腹股溝區(qū)的薄弱區(qū)，因此僅適用于嬰幼兒。但對成年人不能預(yù)防其復(fù)發(fā)。

斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴(yán)重感染的病例,當(dāng)時不能進行疝的修補手術(shù)。2．疝修補術(shù)是治療腹股溝斜疝最常見的手術(shù)修補應(yīng)包括內(nèi)環(huán)修補和腹股溝管壁修補兩個主要環(huán)節(jié)內(nèi)環(huán)修補只適用于內(nèi)環(huán)擴大、松弛的病例；這是疝修補術(shù)中的一個重要步驟，可以減少手術(shù)后疝復(fù)發(fā)；但對于內(nèi)環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人，并無必要。而腹股溝管壁的加強或修補是絕大部分腹股疝手術(shù)的主要步驟。方法很多，通常有加強腹股溝前壁和后壁兩類手術(shù)。加強腹股溝前壁的方法佛格遜（Ferguson）法方法:在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后，不游離精索，將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索前面縫至腹股溝韌帶上。目的:是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。這是一種加強腹股溝管前壁的修補術(shù)。適用:于腹橫腱膜弓無明顯缺損，腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。加強腹股溝后壁的方法①Bassini法:方法：提起精索，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上。此法應(yīng)用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。②Halsted法:方法：與上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，適于老年人大斜疝。③McVay法:方法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至恥骨梳韌帶上。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。加強后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補術(shù)。Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣逢于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用。然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶深面。TAPP經(jīng)腹腔途徑腹膜前補片置入術(shù)TEP全腹膜外補片修補術(shù)三、腹股溝滑動性疝四、復(fù)發(fā)性腹股溝疝五、股疝其它腹外疝:切口疝、臍疝（三）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。術(shù)前應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備,極為重要，可直接影響手術(shù)效果。手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，然后根據(jù)病情確定處理方法。不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的生命力，還應(yīng)檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸袢是否壞死。切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。必要時另作腹部切口探查之。凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，因手術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補術(shù)，以免因感染而致修補失敗。股疝定義：疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝。股疝的發(fā)病率約占腹外疝的3%～5%，多見于40歲以上婦女。女性骨盆較寬廣、聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較薄弱，以致股管上口寬大松弛故而易發(fā)病。治療：股疝容易嵌頓，一旦嵌頓又可迅速發(fā)展為絞窄性。因此，股疝診斷確定后，應(yīng)及時手術(shù)治療。對于嵌頓性或絞窄性股疝，更應(yīng)緊急手術(shù)。最常用的手術(shù)的McVay修補法。切口疝1.定義

切口疝是手術(shù)切口深處的筋膜層裂開或未愈合所致，可視為遲發(fā)的切口裂開或表面愈合的深部切口裂開。由于切口表面的皮膚和皮下脂肪層已愈合筋膜層裂開，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，內(nèi)臟或組織向外疝出，其疝囊可能是已經(jīng)愈合的腹膜也可能是腹膜裂開后逐漸形成。2.手術(shù)原則①切除切口瘢痕。②顯露疝環(huán)后沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織。③回納疝內(nèi)容物后，在無張力或低張力的條件下修復(fù)各層腹壁組織。切口疝3.修補方法（1）直接縫合疝環(huán)直徑≤5cm的較小或筋膜結(jié)實的切口疝可直接縫合。（2）合成材料修補

臨床上常用的合成材料有3種：聚酯類、聚丙烯類和膨化聚四氟乙烯（e-PTFE），目前已經(jīng)有可以自行降解的生物補片，價格比較昂貴。（4）腹腔鏡修補因手術(shù)難度較大，腹腔鏡切口疝修補術(shù)病例相對較少。臍疝定義：

臍疝是指腹腔內(nèi)容物由臍部薄弱區(qū)突出的腹外疝。臍位于腹壁正中部，在胚胎發(fā)育過程中，是腹壁最晚閉合的部位。臍部缺少脂肪組織，使腹壁最外層的皮膚、筋膜與腹膜直接連在一起，成為全部腹壁最薄弱的部位，腹腔內(nèi)容物容易從此部位突出形成臍疝。治療：1.嬰兒臍疝大多數(shù)臍疝通過臍部筋膜環(huán)的逐步收縮而在一歲內(nèi)自愈。因此2歲前，除非嵌頓，