肥胖病人圍手術(shù)期管理

Multi-disciplinaryTeams山大二院肥胖綜合治療協(xié)同小組院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)處心理科內(nèi)科外科內(nèi)分泌心內(nèi)科呼吸科手術(shù)室麻醉ICU營養(yǎng)科第一頁，共31頁。肥胖外科治療病人的入選1.體重指數(shù)（BMI）>37kg/m2或

BMI>32kg/m2

合并有高血壓、糖尿病、冠心病等2.年齡16-65歲3.正規(guī)非手術(shù)治療3個月以上無效者4.患者及家屬有手術(shù)意向5.無手術(shù)禁忌

第二頁，共31頁。適當(dāng)?shù)牟∪诉x擇病態(tài)性肥胖強(qiáng)烈減肥愿望充分了解減肥信息為健康問題而來能接受手術(shù)風(fēng)險能參與治療過程愿意接受長期隨訪家屬全力支持無不正當(dāng)期待第三頁，共31頁。病人的入住入院綜合信息采集術(shù)前常規(guī)檢查手術(shù)風(fēng)險評估相關(guān)科室會診

第四頁，共31頁。信息采集表格化簡潔明了規(guī)范信息全面便于隨訪

第五頁，共31頁。多科協(xié)作內(nèi)分泌科：排除繼發(fā)性肥胖積極調(diào)控血糖營養(yǎng)科會診：制訂飲食方案，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)術(shù)前給予低熱卡飲食：糖尿病型整蛋白營養(yǎng)素1000~1500Kcal/d期望：術(shù)前減重2-4Kg/2-3W第六頁，共31頁。術(shù)前評估各相關(guān)科室針對性進(jìn)行評估及準(zhǔn)備

內(nèi)科：心、肺、肝、腎、凝血等功能評估呼吸內(nèi)科：對OSAHS患者監(jiān)測評估及無創(chuàng)呼吸機(jī)使用

心血管內(nèi)科：對高血壓、冠心病患者的評估及血壓控制心理科：心理及精神評估，患者圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo)

麻醉科：術(shù)前了解患者呼吸循環(huán)特點(diǎn)，做必要的物質(zhì)準(zhǔn)備

手術(shù)室：準(zhǔn)備必要的手術(shù)器械，及手術(shù)間、手術(shù)床的準(zhǔn)備ICU：根據(jù)病情，準(zhǔn)備床位第七頁，共31頁。外科醫(yī)生的術(shù)前準(zhǔn)備了解患者肥胖程度及并發(fā)癥、選擇手術(shù)方式

1.胃束帶；2.短路；3.胃減容認(rèn)真仔細(xì)與病人及家屬交代手術(shù)目的、方式、預(yù)期效果、風(fēng)險及注意事項(xiàng)預(yù)計詳談3次：

1.單獨(dú)與病人，2.單獨(dú)與家屬，3.與病人及家屬同時

第八頁，共31頁。儀器、設(shè)備準(zhǔn)備加大加固病床、座椅、手術(shù)床；平移板；加大病人服體重計血壓計體質(zhì)組成測定（營養(yǎng)科、放射科）腹腔鏡器械（加長）第九頁，共31頁。外科病房確定手術(shù)日期術(shù)前1天擬進(jìn)流食或半流食備皮配血抗菌藥物術(shù)前夜灌腸劑灌腸睡前使用安定等鎮(zhèn)靜藥物，保證睡眠質(zhì)量手術(shù)當(dāng)日放置胃管，術(shù)中放置尿管第十頁，共31頁。術(shù)前術(shù)中管理雙下肢穿戴彈力襪或彈力繃帶纏繞至大腿中部術(shù)前30’靜脈使用抗菌素麻醉插管時頭高腳低位，重度OSAHS患者可用清醒纖支鏡第十一頁，共31頁。手術(shù)過程腹腔鏡下行腹盆腔探查按照預(yù)定計劃實(shí)施手術(shù)必要時術(shù)中內(nèi)鏡輔助第十二頁，共31頁。術(shù)后入ICU重度肥胖或伴嚴(yán)重合并癥患者術(shù)后進(jìn)入ICU監(jiān)測心率、血壓、血糖等呼吸機(jī)輔助呼吸，條件允許再行拔管

自主呼吸、潮氣量、肌力恢復(fù)常規(guī)靜脈輸液（低熱卡）不予脂肪乳、氨基酸手術(shù)當(dāng)天預(yù)防性光譜抗菌素術(shù)后予低分子肝素抗凝穿戴彈力襪或用間歇序貫充氣泵

第十三頁，共31頁。術(shù)后24h管理術(shù)后觀察胃管引流，判斷有無活動性出血清醒后盡早拔除尿管

第十四頁，共31頁。術(shù)后管理術(shù)后臥床容易引起壓痕或壓瘡，應(yīng)注意保持床單干凈整潔;協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次注意妥善固定引流管（胃管、尿管、引流管），避免脫出、曲折、堵塞，保持引流管通暢，觀察引流管顏色、量檢測血糖，剛開始可每2小時測1次血糖，以免發(fā)生低血糖或酮癥酸中毒第十五頁，共31頁。術(shù)后管理盡快開始體能訓(xùn)練盡快恢復(fù)腸道功能盡快恢復(fù)肺功能、防止肺部感染預(yù)防下肢深靜脈血栓第十六頁，共31頁。術(shù)后早期鍛煉術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第4天術(shù)后第5天術(shù)后第6天術(shù)后第7天胃束帶胃袖狀短路下地活動下地活動下地活動出院出院出院床上活動床上活動床上活動第十七頁，共31頁。術(shù)后飲食指導(dǎo)全流質(zhì)飲食低脂肪半流質(zhì)飲食全脂肪半流質(zhì)飲食固體食物第十八頁，共31頁。全流質(zhì)飲食什么是全流質(zhì)飲食？日常所見的大多數(shù)液體食物（除乙醇飲料和碳酸飲料）都屬于全流質(zhì)飲食，如稀米湯、青菜湯、稀果汁等。初始每次進(jìn)食全流質(zhì)飲食20-30ml，每0.5-1小時進(jìn)食1次，如果沒有不適感可以適當(dāng)增加飲食量至每次50ml。果汁糖分較高，建議喝兌水的稀果汁，過甜的果汁易導(dǎo)致嘔吐。全天少量、多次進(jìn)水或是其他飲料，不能大口喝水，否則胃內(nèi)快速充滿液體且排空減慢，妨礙下次進(jìn)食。避免使用吸管吸進(jìn)過多空氣，出現(xiàn)腹脹。使用帶刻度的水杯，便于計量。觀察尿液顏色，如尿液呈深黃色，則需要多喝水。第十九頁，共31頁。低脂肪半流質(zhì)飲食什么是低脂肪半流質(zhì)飲食？稠的濃湯肉湯脫脂奶水性蛋白質(zhì)補(bǔ)品無糖布丁或蛋羹進(jìn)食速度和量：每15-30分鐘攝入30ml水或無熱量飲料每2-3小時喝60-120ml高蛋白飲品或稠的流食每日蛋白質(zhì)攝入量是60-80g，可選用蛋白粉、脫脂奶粉等第二十頁，共31頁。全脂肪半流質(zhì)飲食建議家屬可以自制全脂肪半流質(zhì)飲食，如使用攪拌機(jī)，將食物處理成泥狀，也可用嬰兒食品代替。進(jìn)食速度和量：每2-3小時進(jìn)食一次，每次進(jìn)食量約60ml，每天5-6次。第二十一頁，共31頁。固體食物什么是合適的固體食物？當(dāng)腸胃已經(jīng)適應(yīng)半流質(zhì)飲食，而沒有任何不適感后就可以開始固體食物。固體食物分為軟食和普食：金槍魚肉餡、雞肉、蝦肉、魚肉等大部分煮熟的蔬菜（非泥狀）均可食用第二十二頁，共31頁。從軟食到普食的飲食注意事項(xiàng)均衡飲食、少食多餐、循序漸進(jìn)術(shù)后3個月內(nèi)，不能生吃蔬菜或水果，可制作果蔬汁避免任何高糖、高脂肪食品，易導(dǎo)致傾倒綜合征避免油炸食品，限制脂肪充分咀嚼食物，減慢進(jìn)食速度，每餐15-20分鐘在兩餐之間喝水和果汁，不隨餐飲用每天增加食物種類不能超過一種第二十三頁，共31頁。各種術(shù)式術(shù)后進(jìn)食術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第4天術(shù)后第5天術(shù)后第6天術(shù)后第7天胃束帶胃減容短路少量飲水清流食清流食流食流食少量飲水清流食少量飲水第二十四頁，共31頁。術(shù)后營養(yǎng)缺乏的預(yù)防第二十五頁，共31頁。出院后隨訪近期手術(shù)恢復(fù)情況——外科隨訪營養(yǎng)飲食調(diào)節(jié)——營養(yǎng)科隨訪血糖、減重效果——內(nèi)分泌科隨訪束帶注水調(diào)節(jié)——外科隨訪內(nèi)科合并癥治療——內(nèi)科隨訪心理咨詢——心理科隨訪

第二十六頁，共31頁。外科隨訪周期術(shù)后1M

傷口愈合，進(jìn)食情況，減重效果，判斷注水術(shù)后3M進(jìn)食狀況，減重效果，營養(yǎng)狀況，注水調(diào)節(jié)術(shù)后6M飲食鍛煉，減重效果，營養(yǎng)狀況，注水調(diào)節(jié)術(shù)后12M減重效果，營養(yǎng)狀況第二十七頁，共31頁。術(shù)后心理調(diào)整當(dāng)出現(xiàn)血糖不穩(wěn)定時，就會煩躁、緊張術(shù)后飲食習(xí)慣一如既往，對術(shù)后的隨訪無所謂心態(tài)只要聽到關(guān)于治療糖尿病的方法都會去嘗試即使檢查正常仍然懷疑自己的病情第二十八頁，共31頁。建議:信任您的醫(yī)生，醫(yī)生是最了解您病情的人，如果您術(shù)后有任何不適及疑惑，應(yīng)及時咨詢醫(yī)生多參加醫(yī)院組織的患教會，多與病友溝