神經內科20XX年醫(yī)療質量與安全工作總結

神經內科20XX年醫(yī)療質量與安全工作總結

篇一：

一、我們在20XX年年初即1、2月份制定了工作計劃，對20XX年x月至12月的工作重點有統(tǒng)籌安排，具體工作落實到人、責任到人，對執(zhí)行各項核心制度的落實情況進行定期或不定期檢查，提出相應整改措施。在醫(yī)院各相關職能部門的領導下，在工作中不斷學習，完善了醫(yī)患溝通制度，對住院超過30天的患者進行病情評估，制定神經內科臨床診療指南、操作規(guī)范、操作流程，完善科內藥事管理，多重耐藥的監(jiān)管，單病種及臨床路徑管理及流程，建立及完善科內投訴機制，順利通過優(yōu)質護理服務的驗收工作。

二、病歷質量控制落實情況。在20XX年以前，我科醫(yī)療病例質量的監(jiān)管主要為定期或不定期抽查病歷，在架病歷為主，檢查結果記錄在病歷質量自查登記本上，發(fā)現(xiàn)問題在晨會上提出，以達到共同改進及提高。20XX年以后，我們根據(jù)醫(yī)務科分別下發(fā)的新的住院病歷質量評分標準，為科內病例質量

進行評分。一年中，共抽查在架病歷100余份，無乙級及丙級病歷的出現(xiàn)。共檢查20XX年x月至6月歸檔病歷577份，發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度有落實，但落實不到位，病歷中存在涂改，醫(yī)患溝通未簽字，病程記錄書寫質量不高。如對病情發(fā)展變化、預后、鑒別診斷過少等共性問題，并在20XX年x月以后逐步整改。

三、抗菌藥物監(jiān)管方面。根據(jù)我科情況，為達到醫(yī)院下達的相關目標，我們嚴格執(zhí)行抗菌藥物的分級管理，多次組織科內學習考核，嚴格執(zhí)行抗菌素的使用適用癥，我科圓滿完成醫(yī)院下達的目標即抗菌素使用強度在20DDD以下。一年來在，我科的抗菌素使用強度在9-12DDD值，嚴格執(zhí)行限制級使用抗菌素的規(guī)范及流程。使用特殊級抗菌素都根據(jù)藥敏結果選擇用藥，并在使用前申請藥劑科組織會診。但因對該項工作理解不到位，有一例病例未申請會診，僅根據(jù)藥敏結果選擇用藥。在一年中，神經內科住院部均對出院患者使用抗菌藥物進行登記。對門診使用抗菌藥物進行每日統(tǒng)計總人數(shù)，門診使用抗菌藥物患者少于20%。

以上工作中存在在抗菌藥物使用前未能及時送微生物檢查，分析原因主要在于入院后患者即存在感染，送檢可能影響及延誤患者診治時機。

四、三基三嚴培訓工作落實情況。自20XX年x月以來制

定了三基三嚴培訓計劃，制定培訓標準，并在科內培訓了徒手心肺復蘇流程、腰穿流程、體格檢查的評分標準。

五、單病種與臨床路徑的質量控制工作。至目前為止我科共有急性腦梗塞、病毒性腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)三個病種納入單病種與臨床路徑的管理?？偨Y20XX年，我科共有91例急性腦梗塞，入組單病種管理，平均住院費用14100元，平均住院天數(shù)天。病毒性腦炎7例患者入組臨床路徑管理，癲癇持續(xù)狀態(tài)0例。總結以上數(shù)據(jù)，癲癇持續(xù)狀態(tài)、病毒性腦炎入組少。單病種網絡直報數(shù)量少，與我科電腦安裝僅三月且我科醫(yī)師對網絡直報重視不夠所導致。

六、教學工作質量控制總結。20XX年我科共接收實習醫(yī)生72人，其中全科醫(yī)師轉崗培訓4人，楚雄醫(yī)專2人，大理醫(yī)學院1人，云南中醫(yī)學院34人，曲靖醫(yī)專31人。共組織科內授課16次，內容為神經系統(tǒng)體格檢查、神經系統(tǒng)解剖，腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血、癲癇的診斷治療。

七、手衛(wèi)生、院感、多重耐藥工作總結。20XX年x月以來，科內開展及參與院內關于手衛(wèi)生、院感、多重耐藥的相關知識培訓多次，目前為止已在科內自查一次，手衛(wèi)生及相關知識、多重耐藥的考核已達標。

八、輸血制度的學習、落實情況。20XX年我科認真組織參與院內輸血知識培訓一次，科內共同學習近10次，認真學

習輸血適應癥，認真完成輸血申請單的填寫，輸血前后評估及輸血醫(yī)囑的執(zhí)行。20XX年我科共有兩名患者輸自體血，經自查輸血病歷評分在90分以上。

九、科內討論制度落實情況。我科一直堅持疑難病歷討論、危重病例討論、死亡病例討論，今年建立和完善住院超過30天評估及討論制度。20XX年我科共有死亡病例1人，科內組織討論并記錄。疑難病例討論五次，危重病例討論1例，住院超過30天患者70人，嚴格按照病例討論制度及時書寫并進行記錄。其中填寫住院超過30天上報表10份。

十、危急值報告制度落實情況。自20XX年x月以來，共接危急值報告36次，經醫(yī)院及科室自查，20XX年x月x日漏登記一次，該危急值為患者李花相血培養(yǎng)檢出G+陽性菌，已在科內進行學習，并對當事人進行處罰，已制定整改措施。

十一、建立和完善多重耐藥菌登記本及相關制度。住院患者移交登記本共轉入患者51名。20XX年我科共報告多重耐藥菌1例，為痰培養(yǎng)檢出克雷柏菌，已采取床旁隔離，儀器專用，嚴格手衛(wèi)生等相應措施。目前該患者好轉入院。

十二、建立和完善非計劃入院及重返登記及評估制度。自20XX年x月以來，共有2例非計劃重返，趙國書

診斷腦梗塞恢復期，出院8天后重返，重返的原因為患者希望肢體功能恢復更好一些，血管疾病未再發(fā)。肖懷學診斷顱內多發(fā)占位性病變，患者到昆明診治，但上級部門無病床故而重返。

十三、完善患者出院隨訪制度及進一步落實。其中由護理人員隨訪70余例，由醫(yī)生隨訪患者15例，目前我科醫(yī)師隨訪例數(shù)較少，分析原因主要是：隨訪意識缺乏，部分隨訪患者有漏登記情況。目前我科已配置一臺公用手機，要進一步加強和落實出院患者隨訪制度。

十四、完善不良事件上報制度。20XX年我科共上報不良事件14例，其中水電不良事件1例，墻體污染1例，護理不良事件3例，藥品不良事件9例，分析原因主要有：高?；颊甙l(fā)生墜床、跌倒事件。藥品不良事件涉及到的藥品有：卡馬西平、氨必仙、阿莫西林氟氯西林、頭孢美唑等，分析主要為藥品的副作用，發(fā)生的主要癥狀有：皮疹、皮膚發(fā)癢、消化道不良反應，停藥后給予抗過敏治療均痊愈。

十五、制定完善科內投訴及管理機制。20XX年我科共有2例患者投訴，20XX年x月x日患者尹建榮家屬投訴出院所帶針水錯誤，我科采取自查落實情況，上報至護理部及醫(yī)務科。落實情況后對當事人進行批評教育及處罰。20XX年x月x日患者李發(fā)明投訴血壓控制不滿意、腦梗塞病灶未消失、咳嗽未

好轉，科內組織全組醫(yī)師查房，分析原因，調整治療方案，并向患者解釋梗塞病灶不可能消失，請呼吸科余照明主任會診，協(xié)助診治呼吸系統(tǒng)病變，以后患者好轉出院。

總結以上情況，我們在20XX年工作中，病床數(shù)量明顯增多，工作量增加的情況下，醫(yī)療質量控制方面在院領導及相關科室的領導下，通過全體醫(yī)護人員的共同努力，做了大量的工作。但總結起來，有許多方面落實不到位，細節(jié)方面還有很多欠缺，比如核心制度的知曉率及相關制度落實仍需進一步努力，下一年爭取在出院患者隨訪單病種管理、手衛(wèi)生、醫(yī)囑點評、病例質量監(jiān)管方面做更多的工作，力爭使我科醫(yī)療質量更上一個臺階。

20XX年x月x日

篇二：

中醫(yī)科20XX年科室質量與安全培訓小結

20XX年科室根據(jù)醫(yī)院質量與安全管理要求，及“三甲”評審細則的要求，本著加強規(guī)范化管理，改善醫(yī)務人員服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，改進醫(yī)德醫(yī)風，努力為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，全面提升了醫(yī)療質量和服務水平的要求，對全體工作人員進行相關質量與安全培訓，通過培訓及學習，全體中醫(yī)科工作人員對醫(yī)院質量與安全各項規(guī)章制度有了更深入的了解，規(guī)范了日常醫(yī)療工作，提高了科室醫(yī)療質量，有效保障了患者的醫(yī)療安全?，F(xiàn)將20XX年醫(yī)療質量與安全培訓總結如下：

一、對制度進行培訓學習。

1、加強“核心制度”內容培訓學習，促進各項制度的落實。

根據(jù)年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設等方面不斷深入培訓學習。牢記及落實首診責任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月定期召開科室質量與安全小組會議，分析在核心制度執(zhí)行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監(jiān)督措施的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據(jù)病情評估制定診療方案；及時進行醫(yī)患溝通；每月對住院超過30天的病人進行原因分析，杜絕過度醫(yī)療。一年來未發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，提高了醫(yī)療質量，保證了患者安全。

2、規(guī)范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質量。

規(guī)范培訓學習落實《病歷書寫基本規(guī)范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，重點強調病歷書寫的高質量和完整性，疑難病歷、

死亡病歷和危重病歷的書寫質量，檢查護理病歷書寫質量，各種同意書書寫質量，大型設備申請，二三線抗菌藥物申請、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質量和各項規(guī)章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現(xiàn)丙級病歷，保障了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

3、加強醫(yī)院感染管理工作。

組織全院醫(yī)務人員認真學習《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范培訓，保障醫(yī)療安全。每月進行醫(yī)院感染檢查，并進行匯總、分析，加強醫(yī)療廢物管理工作，加強醫(yī)院重點部門的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。一年來未出現(xiàn)院感爆發(fā)。

4、加強抗菌藥物的管理

深入學習貫徹《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，加強醫(yī)院臨床用藥管理。認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》并進行培訓，20XX年我科抗菌藥物使用率小于40%。提高標本送檢率，堅持有樣必采，有樣必送。限制使用及抗生素標本送檢率大于50%，特殊使用及抗菌藥物標本送檢率大于80%，做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現(xiàn)象的發(fā)生。

5.加強處方管理，提高處方質量。

根據(jù)《處方管理辦法》，對門診醫(yī)師進行培訓，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規(guī)范。

6、加強激素和血液制劑使用的管理

對《臨床用血技術規(guī)范》、《臨床用血審核制度》、《輸血不良反應及處理原則》進行培訓和考試，規(guī)范了血制品的臨床使用。

二、培訓、落實患者十大安全目標，確保患者安全。

通過對患者十大安全目標的培訓學習，科室人員在日常工作中嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；做到在實施任何介入

或有創(chuàng)診療活動前，實施者都要主動與患者或家屬溝通，完善關鍵流程識別措施，建立使用“腕帶”作為識別標識制度。嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高。建立了病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。組織全科人員對實驗室危急值進行專項培訓和考試，提高了醫(yī)務人員對危急值的認識，能做到接受危急值后及時處置，并在在病程中體現(xiàn)，定期檢查危急值報告執(zhí)行情況，分析原因，持續(xù)改進。認真實施跌倒