復雜先天性心臟病術后早期循環(huán)調整策略

復雜先天性心臟病術后早期循環(huán)調整策略第1頁/共30頁小兒心外科ICU工作特點循環(huán)調整：作為術后調整的核心環(huán)節(jié)涉及的治療理念及治療技術促進危重患兒手術后的快速康復小嬰兒自身的生理特點：器官發(fā)育不成熟、病情變化快、可調范圍小反應性？預見性？第2頁/共30頁小兒心外科ICU的工作特點圍術期解剖、病理生理變化的基礎上心、肺相互作用體外循環(huán)影響藥理、機械輔助原理營養(yǎng)、感染預測術后恢復過程建立階段性的治療策略第3頁/共30頁早期的循環(huán)評估評估：畸形矯治，手術效果心輸出量：氧供-氧耗方法：血流動力學參數(shù)(HR、BP、RAP、LAP)組織灌注參數(shù)（Lac、SvO2）:金標準超聲形態(tài)學評估:殘留畸形、心功能血管活性藥物用量+呼吸機輔助強度第4頁/共30頁循環(huán)評估血流動力學參數(shù)要結合解剖、病理生理特點LAP↓RAP↑——右心排血受阻TOF術后右心功能不全Fontan術后PVR↑PH危象第5頁/共30頁低心排的早期識別心臟手術后6～18h，CO降低20～30%體-肺血管阻力、心肌功能受損、心律失常警惕早期低心排：動脈血壓不是敏感指標Lac持續(xù)不降或增高，即使BP正常

發(fā)現(xiàn)或處理不及時：心跳驟停第6頁/共30頁低心排的常見原因術前心功能差畸形矯治不滿意心室切口過大、肌束切除過多、冠脈損傷術中心肌保護不良嚴重心律紊亂：AVB、交界性異位心動過速急性心包填塞特殊手術：新生兒ASO術后6～12h一過性LV功能減低第7頁/共30頁低心排的處理第8頁/共30頁一、心率（律）CO呈心率依賴性未成熟心肌：新生兒左心病變（TAPVC、IAA）以140～160次/分為宜與心室起搏相比，房or房室順序起搏對CO更好瓣膜返流（MI、AI）者有利于減輕返流對CO影響不大的快速性心律失常不提倡急于藥物干預第9頁/共30頁二、前負荷——容量評估體液平衡的特殊性：CPB血液稀釋→全身容量超負荷有效循環(huán)血量不足大量胸液丟失體液向組織及第三間隙的轉移容量超負荷與有效循環(huán)血量不足并存第10頁/共30頁二、前負荷——容量調整容量調整：CPB后體液平衡紊亂自身的解剖、病理生理特點RAP8～12mmHg可維持滿意的CO特殊手術可適當增加前負荷右室切口手術（重癥TOF、外管道）腔-肺動脈連接術合并PH的手術第11頁/共30頁二、前負荷——毛細血管滲漏原因新生兒、小嬰兒血管內皮發(fā)育不全受CPB影響更大臨床表現(xiàn)嚴重的全身性水腫，體重增加>10%大量腹水、胸水有效容量不穩(wěn)定：血壓波動、少尿、膠體需求↑早期（CPB中）始→術后2～3d（重者3～5d）第12頁/共30頁二、前負荷——毛細血管滲漏容量的評估與調整正確評估出量：胸液+尿量+腹水+第三間隙量出為入，10～20ml/kg.d補充第三間隙丟失適當補充白蛋白，維持COP18～20mmHg維持血Ca2+﹥1.2mmol/L容量調整的目標：早期：強調保證基本組織灌注（Lac、酸中毒）后期：體液回吸收，強化利尿+腹透→負平衡第13頁/共30頁三、后負荷嚴格控制SVR、PVR的增高識別誘因：缺氧、酸中毒、低溫、疼痛及時應用血管擴張劑：米力農、硝甘等新生兒、左心發(fā)育不良、嚴重PH尤其重要紫紺嚴重者或外周血管麻痹↑SVR調控外周血管張力：降溫、藥物同時呼吸機調控↓PVR第14頁/共30頁四、心肌收縮力——血管活性藥評估：容量、離子鈣、心率/律、鎮(zhèn)靜Fontan術后早期，需要一定的容量負荷克服增高的PVR，容量+鈣劑＞正性肌力藥聯(lián)合應用多巴胺/副腎/米力農改善心肌收縮功能同時，不引起SVR的增高應用指征：新生兒及復雜畸形矯治術CPB時間長單心室手術（同時克服PVR及SVR）第15頁/共30頁特殊治療手段——腹膜透析應用指征：早期嚴重低心排或合并血管滲漏，少尿各種原因導致的急性腎功能不全透析方法：減輕水負荷——低容量短周期：1～1.5h/次帶出毒素及代謝產(chǎn)物——適當延長保留時間，監(jiān)測透析液中BUN、Cr與血中濃度相近第16頁/共30頁特殊治療手段——延遲關胸應用指征：嚴重心肌水腫、右室舒張功能不良閉合胸骨出現(xiàn)血流動力學惡化術中難以壓迫的出血特殊心臟手術（Norwood）擇期應用效果（OR）優(yōu)于床旁開胸（ICU）迅速緩解心臟受壓關胸:POD4第17頁/共30頁特殊治療手段——ECMO應用指征停機后心室收縮無力，難以脫離體外循環(huán)機ICU內進展性心室功能障礙左室退化型TGA一期ASO心臟完全休息或卸負荷正性肌力藥物↓、器官缺血↓濾水→降低肺循環(huán)阻力，對RV尤其重要第18頁/共30頁循環(huán)恢復中特殊問題的處理第19頁/共30頁左心功能不全總體不常見左心病變或間隔病變：TAPVC、多發(fā)VSD、冠脈起源異常術中心肌保護不良臨床表現(xiàn)心動過速、低血壓LAP↑組織灌注不良：代酸、乳酸↑、尿少左室擴大或LVEF↓第20頁/共30頁左心功能不全治療原則保證基本灌注下，限制入量50ml/kg/dHR≧150次/分，心房或房室起搏血管擴張劑控制血壓，控制LAP≦12mmHg鈣劑必要時超聲評估左心室功能，除外心包積液或填塞藥物難于控制者，盡早考慮ECMO輔助第21頁/共30頁右心功能不全與左心相比，較為常見術前右心室重度肥厚→嚴重舒張功能不良重度肺動脈高壓右室切口（TOF）跨環(huán)補片術后右室負荷增大（NorwoodI期）第22頁/共30頁右心功能不全臨床表現(xiàn)右心排血受阻→體循環(huán)CO↓：低血壓、心動過速、組織灌注不足肝臟增大治療原則“限制型”心室，↑RAP12～15mmHg鎮(zhèn)靜、肌松：降低心臟應激反應（1～2d）嚴格控制PVR↑:低溫、酸中毒、過度通氣/通氣不足，必要時NOi第23頁/共30頁右心功能不全治療原則合并有右室受壓、心肌水腫，延遲關胸是首選降低RV舒張末壓→RV容量負荷↑降低機械通氣對PVR的影響正性肌力藥物：不如左心室敏感，考慮劑量及療效（多巴胺/副腎/米力農）早期ECMO輔助RV休息，卸負荷濾水，降PVR第24頁/共30頁肺動脈高壓2w內新生兒非限制性肺血流：共干、TECD肺靜脈高壓：梗阻性TAPVCPH→RV后負荷↑→右心功能不良PVR突然↑→急性右心排血受阻→體循環(huán)CO↓→

心跳驟停肺動脈高壓危象第25頁/共30頁肺動脈高壓的圍術期處理術前準備：吸氧強心、利尿控制感染常規(guī)應用超濾、改良超濾、CellSaver促進炎性因子排出減輕肺間質水腫，降低PVR有效減少了術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生第26頁/共30頁肺動脈高壓的圍術期處理對高?；純罕苊獯碳みm當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛機械通氣策略：PH＞7.5,PCO228～35mmHg低濃度NO吸入：5～20ppm西地那非1～1.5mg/d口服對進入“拔管期”患兒清醒狀態(tài)下的再評估：吸痰等刺激的反應低劑量嗎啡（20～40ug/kg.h）減少應激反應第27頁/共30頁總結循環(huán)調整是圍術期處理的核心環(huán)