急診醫(yī)學 第7講中暑

中暑

heatillness

急救醫(yī)學科概述發(fā)病機制臨床特點診斷治療22023/3/28定

義

中暑，是指人體在高溫，高濕環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)丟失過多、散熱功能障礙，引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷性疾病，是一種威脅生命的急癥，可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)功能障礙導致死亡、永久性腦損害或腎衰竭。32023/3/28病

因

1.高溫氣候是引起中暑的主要原因。2.高溫輻射作業(yè)環(huán)境(干熱環(huán)境)和高溫、高濕作業(yè)環(huán)境(濕熱環(huán)境)也易中暑。3.凡可致機體熱負荷增加或散熱機能發(fā)生障礙的因素，均可誘發(fā)中暑。①產(chǎn)熱增加；②熱適應差；③散熱障礙。42023/3/28致病因素高溫環(huán)境作業(yè)溫度＞32℃、濕度＞60％通風不良的環(huán)境中長時間或強體力勞動52023/3/28促使中暑的原因機體對高溫環(huán)境適應能力不足年老體弱、產(chǎn)婦、肥胖、甲亢應用某些藥物苯丙胺、阿托品汗腺功能障礙硬皮病、先天性汗腺缺乏、廣泛皮膚燒傷后瘢痕形成62023/3/28概述發(fā)病機制臨床特點診斷治療72023/3/28

人體產(chǎn)熱主要來自體內(nèi)氧化代謝過程產(chǎn)生的基礎熱量肌肉收縮產(chǎn)生熱量也是一主要來源

機體由于種種原因產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)有過量熱蓄積，引起器官功能紊亂和組織損害。82023/3/28

在正常室內(nèi)溫度下（15-25°C）人體散熱方式：輻射60%（主要散熱方式，取決身體表面與環(huán)境溫度差）蒸發(fā)25%（濕度大蒸發(fā)少）對流12%（取決于空氣流速）傳導3%（水較空氣傳導強240倍）92023/3/28輻射散熱最多部位是頭部（約50％），其次為手及足部。溫度33℃時，輻射散熱降至零。傳導與對流通過對流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的熱物質(zhì)分子離開，而較冷的物質(zhì)分子則取而代之，逐漸又變熱，如此反復進行。蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)2.4KJ（0.58kcal）的熱量。102023/3/28高溫對人體各系統(tǒng)的影響

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫對神經(jīng)系統(tǒng)具抑制作用，初期使注意力不集中，對外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，動作的準確性和協(xié)調(diào)性差，待體溫增高到一定程度神經(jīng)系統(tǒng)功能失控，出現(xiàn)譫妄、狂躁，最后深度昏迷。

112023/3/28高溫對人體各系統(tǒng)的影響(2)心血管系統(tǒng)：由于散熱的需要，皮膚血管擴張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量減少而影響散熱。122023/3/28(3)呼吸系統(tǒng)：過度換氣會發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內(nèi)皮由于熱損傷會發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。高溫對人體各系統(tǒng)的影響132023/3/28(4)水、電解質(zhì)代謝：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，一般認為一個工作日出汗量的最高生理限度約6L，汗中氯化鈉含量約為0.3～0.5％，大量出汗常使人體失水和失鈉。高溫對人體各系統(tǒng)的影響142023/3/28(5)泌尿系統(tǒng)：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球濾過率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導致急性腎功能衰竭。高溫對人體各系統(tǒng)的影響152023/3/28(6)消化系統(tǒng)：由于大量飲水和出汗，使大量氯離子丟失，胃液酸度降低，可引起消化不良等胃腸功能紊亂；高溫引起血液重新分配，消化道血液減少，胃蠕動減弱，胃液分泌減少，可引起食欲不振，甚至出現(xiàn)缺血性胃潰瘍，易發(fā)生大出血。高溫對人體各系統(tǒng)的影響162023/3/28(7)血液系統(tǒng)：高熱致血管內(nèi)皮細胞廣泛受損，內(nèi)源性凝血途徑激活凝血酶造成凝血，繼而由于凝血因子消耗繼發(fā)出血、休克，DIC。高溫對人體各系統(tǒng)的影響172023/3/28(8)肌肉：肌肉局部溫度增高，缺氧，代謝性酸中毒，常發(fā)生嚴重肌肉損傷、橫紋肌溶解，CK明顯升高。高溫對人體各系統(tǒng)的影響182023/3/28

熱痙攣

在高溫環(huán)境中，由于大量出汗，使水和鹽丟失過多，如僅補充大量水而補鹽不足造成低鈉、低氯血癥，低滲，肌肉細胞過度稀釋發(fā)生水腫，導致熱痙攣，并可引起疼痛。192023/3/28

熱衰竭

因過多出汗，導致失鹽失水均較嚴重;大量出汗，水鹽大量丟失，引起血液濃縮及粘稠度增加；也可由于人體對熱環(huán)境不適應，從而引起周圍血管過度擴張，循環(huán)血量不足，發(fā)生虛脫、休克癥狀。202023/3/28

熱射病由于人體受外界環(huán)境中熱原作用和體內(nèi)熱量不能通過正常生理性散熱達到熱平衡，致使體內(nèi)熱蓄積，引起體溫升高。起初，可通過下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞以增加心輸出量和呼吸頻率、擴張皮膚血管等加快散熱；以后，體內(nèi)熱進一步蓄積，體溫調(diào)節(jié)中樞失控，心功能減退，心輸出量減少，中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體內(nèi)熱進一步蓄積，體溫驟升，引起以高熱、無汗、意識障礙為臨床特征的熱射病。212023/3/28概述發(fā)病機制臨床特點診斷治療222023/3/28重癥中暑輕癥中暑先兆中暑據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標準》，將中暑分為以下3級：分級232023/3/28先兆中暑患者在高溫環(huán)境工作或生活一段時間后，出現(xiàn)大量出汗、口渴、乏力、頭暈、眼花、耳鳴、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中等癥狀。此時患者體溫多為正?；蚵云撸心軋猿终９ぷ?、生活。242023/3/28輕癥中暑先兆中暑加重，出現(xiàn)早期循環(huán)功能紊亂，包括面色潮紅或蒼白、煩躁不安或表情淡漠，惡心嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、血壓偏低、心率加快。此時體溫輕度升高252023/3/28（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病重癥中暑262023/3/28熱痙攣

主要表現(xiàn)有嚴重的肌痙攣伴有收縮痛，故稱熱痙攣。肌痙攣以經(jīng)?；顒拥乃闹?、腹部及背部等肌肉為多見，尤以腓腸肌為特征，常呈對稱性和陣發(fā)性。熱痙攣常發(fā)生于炎熱季節(jié)剛開始尚未熱適應前。多見于在高溫環(huán)境從事體力勞動而有大量出汗的年輕人。272023/3/28熱衰竭

常發(fā)生在老年人及未能熱適應者，起病較急，先有眩暈、頭痛、突然昏倒，平臥并離開高溫場所即清醒。患者面色蒼白，皮膚濕冷，脈弱或緩，血壓偏低，甚至休克。282023/3/28熱射病

典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無汗和意識障礙。前驅(qū)癥狀有全身軟弱、乏力、頭暈、頭痛、惡心、出汗減少。繼而體溫迅速增高達41℃以上，出現(xiàn)嗜睡、淡忘和昏迷。皮膚干熱，無汗，呈現(xiàn)潮紅或蒼白，周圍循環(huán)衰竭時出現(xiàn)紫紺。292023/3/28脈搏加快，脈壓增寬，休克時血壓下降?？捎行穆墒С?。呼吸快而淺，后期呈潮式呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐。瞳孔縮小、后期散大，對光反應遲鈍或消失。熱射病302023/3/28

嚴重者出現(xiàn)休克、心力衰竭、心律失常、肺水腫、腦水腫、肝腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血及彌散性血管內(nèi)凝血。熱射病312023/3/28

頭部未戴帽或無遮陽的情況下，頭部直接受太陽輻射，患者初感頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心，繼而頭痛劇烈、嘔吐、淡忘、昏迷，頭部溫度常較體溫高，稱日射病，屬熱射病的特殊類型。熱射病322023/3/28勞力型熱射病非勞力型熱射病332023/3/28實驗室檢查342023/3/28熱痙攣常見實驗室異常為血鈉、血氯降低，尿肌酸增高。熱衰竭實驗室檢查有血細胞比容增高、低鈉、低鉀、輕度氮質(zhì)血癥或肝功能異常。352023/3/28熱射病高鉀、高鈣、血液濃縮，白細胞增多，血小板減少，肌酐、尿素氮、AST、ALT、LDH、CK增高蛋白尿、管型尿及肌紅蛋白尿酸中毒心電圖可呈現(xiàn)各種心律失常和ST段壓低、T波改變等不同程度心肌損害362023/3/28概述發(fā)病機制臨床特點診斷治療372023/3/28凡有高溫接觸史，大量出汗，伴有肌痙攣及體位性昏厥、短暫血壓下降者，結合實驗室檢查，不難診斷熱痙攣或熱衰竭。過高熱、干熱皮膚和嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認為是熱射病的三大特征，再加上在高溫環(huán)境中突然發(fā)病，有散熱機制障礙或熱負荷增加等誘因，一般不難確診。382023/3/28鑒別診斷

主要與其他引起高熱伴有昏迷的疾病相區(qū)別，如腦型瘧疾、乙型腦炎、腦膜炎、急性腦血管病、有機磷農(nóng)藥中毒、肝昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗膽堿能藥物中毒、產(chǎn)褥熱及其它急性感染等。392023/3/28生命指征評估評估中暑的原因、損傷持續(xù)時間及開始施救時間評估中暑的程度、體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)嚴密觀察意識、脈搏、呼吸、血壓、肌張力、尿量變化402023/3/28概述發(fā)病機制臨床特點診斷治療412023/3/28現(xiàn)場初步治療

出現(xiàn)先兆中暑癥狀時，應立即撤離高溫環(huán)境，在陰涼處安靜休息并補充清涼含鹽飲料，即可恢復。422023/3/28現(xiàn)場初步治療熱痙攣和熱衰竭的治療：基本相似及時將病人抬到陰涼處或空調(diào)供冷的房間平臥休息，解松或脫去衣服；降溫時不要引起寒顫，以病人感到?jīng)鏊孢m為宜?？诜鳆}水及其它清涼飲料。432023/3/28現(xiàn)場初步治療有循環(huán)衰竭者由靜脈補給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀液。肌肉的痛性痙攣不需按摩，否則會疼痛加劇。除了盡快補充鈉、氯離子的缺失外，尚需注意適當補充其它電解質(zhì)如鈣、鎂等。熱射病患者病情重、并發(fā)癥多、預后差、死亡率高，故更需積極搶救。442023/3/28降溫治療

降溫是治療的根本，必須爭取時間盡快降溫降溫速度與預后密切相關。一般應在1小時內(nèi)使直腸溫度降至37.8-38.9℃452023/3/28（1）環(huán)境降溫：搶救現(xiàn)場必須通風陰涼，應及時將患者搬入室溫<20oC的空調(diào)間內(nèi)。降溫治療

462023/3/28（2）體表降溫：用井水、自來水或溫水浸透的毛巾擦拭全身，不斷磨擦四肢及軀干皮膚以保持皮膚血管擴張而促進散熱，同時配合電扇吹風。頭部、頸兩側、腋窩及腹股溝等大動脈處可置冰袋。循環(huán)功能無明顯障礙者還可做冷水?。磳④|體浸入27-30度水中傳導散熱降溫）。對有循環(huán)虛脫者可采用蒸發(fā)散熱降溫（如用15度冷水反復擦拭皮膚同時應用電風扇）。降溫治療

472023/3/28（3）體內(nèi)中心降溫

：可用4～10oC生理鹽水1000ml灌腸也可采用胃管內(nèi)灌注冷生理鹽水降溫4-10℃糖鹽水靜滴血液透析降溫治療

482023/3/28（4）藥物降溫：氯丙嗪25-50mg加入生理鹽水500ml中靜脈輸注1-2小時，用藥過程中應監(jiān)測血壓。氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞作用，使體溫隨環(huán)境的溫度的變化而升降，擴張外周血管，肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。降溫治療

492023/3/28

無論應用何種降溫方法，只要待體溫降至38oC(肛溫)左右即可考慮終止降溫，但又不讓體溫再度回升。降溫時，血壓應維持收縮壓在90mmHg以上；并密切監(jiān)測有無心律失常出現(xiàn)。降溫治療

502023/3/28急救處理通風低溫

吸氧

降溫

綜合與對癥治療

補液

防治腦水腫和抽搐

急救處理512023/3/28防治多臟器功能衰竭防止重癥中暑多器官功能衰竭的首要目標是切斷過高熱引起的惡性循環(huán)，必須盡早降低中心體溫，降低代謝，較早治療各種嚴重并發(fā)癥，包括休克、顱壓升高、循環(huán)及呼吸衰竭，以及水、電解質(zhì)