化療靜脈管理

前言：腫瘤治療的主要手段有手術(shù)治療、化療和放療?；熢谡麄€腫瘤治療中起著舉足輕重的作用?；熡卸嘀赝緩?，其中經(jīng)靜脈給藥在臨床中較為多見。經(jīng)靜脈給藥可以快速提高血藥濃度，達到治療效果。第一頁，共59頁。但化療藥物的強刺激性及多療程治療，可導致靜脈內(nèi)膜的炎癥，化學藥物外滲可造成局部疼痛及組織潰瘍壞死，多療程的反復靜脈穿刺可給病人的靜脈帶來物理性損傷，并留下瘢痕，且會導致腫瘤病人的后期治療沒有外周靜脈通路，造成病人恐懼治療的不良心理狀態(tài)。第二頁，共59頁。因此，化療期間的靜脈護理成為護士所面臨的一個重要問題。第三頁，共59頁。靜脈的解剖化療的途徑抗腫瘤藥物的種類化療前靜脈的評估程序輸注化療藥物應(yīng)注意的問題化療藥物所致化學性靜脈炎化療藥物外滲的處理第四頁，共59頁。淺靜脈:上肢靜脈

下肢靜脈

頸外靜脈深靜脈:頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈一靜脈解剖第五頁，共59頁。（一）上肢靜脈：

1、頭靜脈2、貴要靜脈3、肘正中靜脈4、手背靜脈第六頁，共59頁。第七頁，共59頁。（二）下肢靜脈

1、大隱靜脈2、小隱靜脈3、足背靜脈

化療禁忌在下肢靜脈穿刺！??！第八頁，共59頁。第九頁，共59頁。（三）深靜脈

1.頸內(nèi)靜脈

2.鎖骨下靜脈第十頁，共59頁。第十一頁，共59頁。

（四）靜脈血管的結(jié)構(gòu)：

靜脈從毛細血管開始逐漸增厚匯合，管壁逐漸變厚，根據(jù)靜脈管壁結(jié)構(gòu)與大小分為大、中、小三級，靜脈管壁結(jié)構(gòu)變化較大，大致可以分為內(nèi)膜、中膜、外膜。第十二頁，共59頁。

內(nèi)膜：靜脈內(nèi)膜薄，內(nèi)膜彈性不發(fā)達或不明顯，管徑在2mm以上的靜脈常有瓣膜，由內(nèi)膜構(gòu)成，表面貼襯內(nèi)皮，中心為含彈性纖維的結(jié)締組織。第十三頁，共59頁。

中膜：靜脈中膜不發(fā)達，由平滑肌構(gòu)成。小靜脈僅有一層或者數(shù)層完整的平滑肌，中靜脈有數(shù)層平滑肌環(huán)形分布，但與中動脈比較薄而稀疏。大靜脈中膜不發(fā)達，僅有幾層排列疏松的環(huán)形平滑肌，或甚至沒有平滑肌。第十四頁，共59頁。

外膜：靜脈的外膜尤其是中靜脈和大靜脈的外膜較厚，無外彈性膜，主要由結(jié)締組織和縱形平滑肌束構(gòu)成。尤其是大動脈外膜結(jié)締組織內(nèi)常有較多的縱形平滑肌束分布，管徑在1mm以上的動脈和靜脈，在外膜的結(jié)締組織中常有血管壁的營養(yǎng)血管、淋巴管和神經(jīng)分布到外膜和中膜。第十五頁，共59頁。中靜脈顯微鏡下組織圖片第十六頁，共59頁。二、化療的途徑口服外敷靜脈給藥肌肉注射皮下注射胸腔注射動脈注射腹腔注射膀胱注射阻斷注射鞘內(nèi)注射第十七頁，共59頁。外周靜脈路徑:頭皮鋼針和靜脈留置針中心靜脈路徑:頸內(nèi)/鎖骨下/股靜脈導管PICC植入式靜脈輸液港

靜脈化療途徑第十八頁，共59頁。

第十九頁，共59頁。

第二十頁，共59頁。

第二十一頁，共59頁。

其中，化療藥物靜脈給藥的方法有：1.靜脈注射2.靜脈沖入3.靜脈滴注4.電子化療泵持續(xù)24小時靜脈注射法第二十二頁，共59頁。三、抗腫瘤藥物的種類傳統(tǒng)分類1.烷化劑2.抗代謝藥3.抗生素類4.植物類5.激素類6.其他目前分類1.細胞毒類2.激素類3.生物反應(yīng)類4.單克隆抗體5.其他6.輔助藥第二十三頁，共59頁。（一）與醫(yī)生溝通，了解化療方案及療程，評估藥物的刺激性和毒性及藥物的PH值及滲透壓。（二）清楚血管壁的解剖、周圍組織結(jié)構(gòu)及病人疾病的整體情況；掌握靜脈管壁的直徑，出凝血時間等。四、化療前靜脈的評估程序第二十四頁，共59頁。

（三）綜合分析以上各因素，進行血管的風險評估及合理選擇輸液路徑，即根據(jù)不同的病人和藥物，選擇不通過的血管，輸液路徑工具等。

第二十五頁，共59頁。

1、刺激性及毒性強的藥物：如表柔比星、多柔比星、長春新堿、依托泊苷、紫杉醇、大劑量順鉑等。宜選用中心靜脈導管路徑，療程短者選用CVC或PICC,療程長者宜選用PICC。第二十六頁，共59頁。

2、化療前常規(guī)告知病人和家屬，化療中可能出現(xiàn)的不良靜脈反應(yīng)及最佳化療路徑的選擇，告知PICC與外周靜脈鋼針、靜脈留置針優(yōu)缺點，并簽署特殊藥物治療同意書。第二十七頁，共59頁。

3、選用外周靜脈進行化療輸注時，則應(yīng)采取靜脈保護措施，選用靜脈留置針穿刺時，應(yīng)選上肢粗、直、彈性好、易于觸及充盈良好的血管，可以減少滲漏的發(fā)生。第二十八頁，共59頁。

(四)外周靜脈使用原則：1、當輸注刺激性強的藥物時，如果病人因經(jīng)費或其他原因不能選擇PICC時或輸注非刺激性的化療藥物，可以選用外周靜脈。第二十九頁，共59頁。2、輸注化療藥物時，避免在關(guān)節(jié)、指尖小靜脈及下肢靜脈穿刺，因下肢靜脈靜脈瓣多，血流緩慢，血運差，易造成藥物滯留，損傷血管內(nèi)皮，導致靜脈炎、外滲及血栓形成，一般首選上肢前壁、皮下組織相對豐富的部位，其次是手背血管較明顯的部位。

第三十頁，共59頁。

3、外周靜脈條件不好者，有計劃的由遠端小靜脈開始，注意不要反復在同一條靜脈輸注化療藥物，經(jīng)常變換給藥靜脈，以利于損傷靜脈的恢復。

第三十一頁，共59頁。

4、輸注化療藥物前，用0.9%生理鹽水先穿刺，確認針頭在血管內(nèi)再注藥，輸注完畢后再注入生理鹽水，以沖洗附著于血管壁上的化療藥物，減少藥物對血管內(nèi)膜的刺激，還可以避免在拔針時由靜脈內(nèi)帶出少量化療藥物至皮下。第三十二頁，共59頁。5、輸注過程中觀察病人反應(yīng)及局部有無疼痛、腫脹及燒灼感，不論局部是否腫脹，只要病人感到輸液部位有疼痛或燒灼感，都應(yīng)立即停止輸液，按化療藥物滲漏處理。第三十三頁，共59頁。1、了解化療藥物的作用機制、常規(guī)劑量、給藥途徑及毒副作用，熟練掌握給藥的方法、用藥的注意事項、不良反應(yīng)的處理方法和順序五、輸注化療藥物應(yīng)注意的問題第三十四頁，共59頁。2、了解化驗檢查結(jié)果，如：白細胞、血小板是否正常，及時向醫(yī)生報告異常情況。3、嚴格核對醫(yī)囑，包括藥物的名稱、劑量、給藥途徑、速度及時間。第三十五頁，共59頁。4、、對于初次化療的病人做好宣教，讓患者了解藥物外滲的癥狀，主動參與早起的觀察，對外滲的預防起到積極的作用。5、經(jīng)中心靜脈給藥時，需確實導管尖端位于上腔靜脈內(nèi)方可給藥。第三十六頁，共59頁。（一）引起靜脈炎的原因：1.藥物的PH值：PH值超過正常范圍的藥物會損傷靜脈內(nèi)膜。2.藥物的滲透壓:正常人的血漿滲透壓為280mmoL/L～320mmoL/L,滲透壓會影響血管壁細胞水分子的移動。六、化療藥物所致化學性靜脈炎第三十七頁，共59頁。1.局部靜脈疼痛腫脹。2.觸到條索狀靜脈或有硬結(jié)，有壓痛，周圍皮膚充血紅腫，一般持續(xù)1～2周左右，而后逐漸消退，疼痛緩解，色素沉著，呈樹枝狀、條索狀改變，嚴重時發(fā)生靜脈閉塞。（二）靜脈炎臨床表現(xiàn)第三十八頁，共59頁。3.紅腫型靜脈炎表現(xiàn)為沿靜脈走向的區(qū)域出現(xiàn)皮溫增高，腫脹、疼痛。4.血栓性靜脈炎表現(xiàn)為沿靜脈走向局部變硬，呈現(xiàn)條索狀靜脈或者硬結(jié)，有色素沉著和疼痛。5.壞死型靜脈炎表現(xiàn)為沿靜脈走向的區(qū)域持續(xù)疼痛不能緩解，皮膚壞死、發(fā)黑。第三十九頁，共59頁。第四十頁，共59頁。第四十一頁，共59頁。

根據(jù)美國靜脈輸液護理學會規(guī)定：一級：局部疼痛、穿刺點周圍紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)。二級：局部疼痛，穿刺靜脈局部紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，未觸及硬結(jié)。（三）靜脈炎的分級：第四十二頁，共59頁。三級：局部明顯疼痛，整條靜脈紅腫、條索狀改變，觸及硬結(jié)四級：局部劇痛，紅腫或者有膿性分泌物流出，靜脈條索狀改變。第四十三頁，共59頁。

化療藥物在靜脈給藥過程中，外滲的發(fā)生率為1%-6%。

七、化療藥物外滲的處理第四十四頁，共59頁。

（一）外滲的原因外滲解剖因素生理因素藥物因素注射部位醫(yī)源性因素第四十五頁，共59頁。（二）化療藥物外滲的作用機制

1、抗生素類化療藥2、烷化劑類化療藥3、植物類第四十六頁，共59頁。

根據(jù)外滲引起的局部組織損傷程度分為：1、腐蝕性化療藥物：外滲后引起局部組織潰瘍、壞死。

２、刺激性化療藥物：能引起注射部位疼痛，可有局部炎癥反應(yīng)、靜脈炎及局部過敏反應(yīng)。３、非刺激性化療藥物，對局部組織不產(chǎn)生潰瘍、壞死等不良反應(yīng)。（三）外滲藥物的分類：

第四十七頁，共59頁。

其表現(xiàn)因藥物種類及滲出量的多少而異，腐蝕性的化療藥物外滲后，局部皮膚即刻出現(xiàn)大小不等的紅斑、腫脹、硬結(jié)甚至水泡，伴有疼痛，為劇烈燒灼樣疼痛，嚴重者可發(fā)生局部皮膚壞死，形成潰瘍，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，病灶不斷擴大累及筋膜、肌肉、韌帶、骨骼及神經(jīng)，導致局部組織劇烈疼痛，功能障礙。（四）化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)

第四十八頁，共59頁。第四十九頁，共59頁。第五十頁，共59頁。1、立即停止輸入，盡量回抽。2、更換輸液器，輸注生理鹽水。3、抬高患肢48小時，局部冷敷或冰敷，時間為24小時，冷敷是注意防止凍傷。4、外敷清熱解毒的藥膏，比如:美寶軟膏、京萬紅軟膏、海普林軟膏。（五）藥物外滲的處理原則：第五十一頁，共59頁。5、局部封閉：常用藥物有NS5-10ml、利多卡因0.1、地塞米松5mg、酚妥拉明10mg；最好是配用相應(yīng)的解毒劑。比如：順鉑、氮芥用硫代硫酸鈉解毒，長春堿類選用透明質(zhì)酸酶150u環(huán)形封閉。6、及時報告醫(yī)生，及時處理，詳細記錄外滲情況。第五十二頁，共59頁?；熕幬锾厥饨舛緞┧幬锞植拷舛緞┨幚矸椒樸K氮芥硫代硫酸鈉用4～8ml硫代硫酸鈉和6ml注射用水配制，外滲1mg氮芥或100mg順鉑局部注射2ml配制液。絲裂霉素50～99％二甲基亞砜局部注射1.5ml，每6小時1次，連用14天，避免覆蓋，自然晾干。多柔比星柔紅霉素冷敷立刻冷敷30～60分鐘，然后每隔15分鐘冷敷15分鐘，連用1天。長春新堿長春花堿熱敷透明質(zhì)酸酶立刻熱敷30～60分鐘，然后每隔15分鐘熱敷15分鐘，連用1天?；蚓植孔⑸渫该髻|(zhì)酸酶150單位。依托泊甙替尼泊甙熱敷與長春堿類滲漏處理相同。第五十三頁，共59頁。1、傷口評估：按照WHO抗腫瘤藥物不良反應(yīng)分級，臨床皮膚損傷分為：三度:濕性脫皮潰爛二度:水泡、瘙癢一度:皮膚紅斑、疼痛（六）外滲后潰瘍階段的處理：第五十四頁，共59頁。2、傷口處理：使用生理鹽水清潔傷口后潰瘍面涂燒傷濕潤膏、京萬紅、蘆薈、冰硼散。氦、氖激光照射、理療，具有抗感染、鎮(zhèn)痛、收斂、促進細胞再生的作用及增強機體免疫的作用，并改善供血和營養(yǎng)。3、對廣泛組織壞死可行手術(shù)清除、皮瓣移植、植皮等。第五十五頁，共59頁。（七）化療藥物外滲的預防1.對患者的宣教1.1告知1.2介紹使用PI