急性髓系白血病診斷與治療進(jìn)展0606

急性髓系白血病(acutemyeloidleukemia，AML)是一組多異質(zhì)性帶有髓系特點(diǎn)的惡性疾病，白血病細(xì)胞喪失分化、成熟能力以及異常增殖，使惡性細(xì)胞在體內(nèi)積累，造成正常造血功能低下。第一頁，共52頁。兒童急性髓細(xì)胞白血病在化療、HSCT、支持治療、分類的細(xì)化以及MRD，AML已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步,但是各種亞型的治愈率仍然很低，仍然需要新的治療方法最近白血病干細(xì)胞生物學(xué)及基因研究的有了新的進(jìn)展BrJHaematol.2012November第二頁，共52頁。診斷檢查:ＭＩＣＭ

形態(tài)學(xué)（Morphology,M）：免疫分性(Immunology,I):WHO標(biāo)準(zhǔn)包括CD34,CD117,CD11b,CD11c,CD13,CD14,CD15,CD33,CD64,CD65,MPO,i-lysozyme,CD41,andCD61;第三頁，共52頁。診斷檢查:ＭＩＣＭ常規(guī)染色體檢查能出70-80%染色體轉(zhuǎn)變有部分融合基因，F(xiàn)ISH以幫助查出．t(8;21)(q22;q22),inv(16)(p13.1q22)t(15;17)(q22;q21)/PML-RARA,11q23/MLL-重組基因(高達(dá)25%)上述三類已經(jīng)占兒童AML50%.2008WHOclassification將t(9;11)(p22;q23)/MLL-MLLT3作為獨(dú)立分型7-,5-/5q-(3%-5%)50%嬰兒有MLL-rearrangedAML第四頁，共52頁。診斷檢查:ＭＩＣＭ分子生物學(xué)（Molecularbiology，M）如FLT3-ITD,WT1,C-KIT,CEBPA(doublemutation),NPM1,andfurtherspecificMLLabnormalitieswithfavorableorvery第五頁，共52頁。預(yù)后因素年齡WBC計(jì)數(shù)前驅(qū)MDS或MPN病史及治療反應(yīng)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)特征MRD第六頁，共52頁。年齡是兒童AML的獨(dú)立預(yù)后因素424例兒童AML(非APL)復(fù)發(fā)率隨年齡增加4.3%/year死亡率隨年齡增加4.4%/year10歲以上兒童近年來風(fēng)險(xiǎn)更高RazzoukBI(st.Jude)第七頁，共52頁。細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)特征和化療反應(yīng)某些特殊核型或基因變化和對(duì)化療的早期反應(yīng)是影響兒童AML預(yù)后最重要的參數(shù)分3組：低危組:t(15;17),inv(16),t(8;21)以及化療早期反應(yīng)好。高危組:-5、-7,del(5q),3q異常,復(fù)雜核型,和初次誘導(dǎo)治療反應(yīng)（第15天）白血病細(xì)胞≥15%。標(biāo)危組:無低危和高危因素,且初次誘導(dǎo)反應(yīng)白血病細(xì)胞＜15%第八頁，共52頁。第九頁，共52頁。危險(xiǎn)分組細(xì)胞遺傳學(xué)分子異常良t(8,21)inv(16)t(16;16)t(15;17)細(xì)胞遺傳學(xué)正常，有NPM1突變，CEBPA不伴FLT3-ITD中細(xì)胞遺傳學(xué)正常+8t(3;5)t(9;11)(p22;q23)其他未確定的c-KIT突變伴有：t(8,21)inv(16)t(16;16)差復(fù)雜核型（>3個(gè)異常核型)-5,5q--7,7q-其他11q23異常，非t(9;11)Inv(3)t(3;3)t(6;9),t(9;22)EVI1高表達(dá)（伴或不伴3q26異常）細(xì)胞遺傳學(xué)正常，伴FLT3-ITD，但不伴NPM1突變第十頁，共52頁。染色體異常與預(yù)后染色體異位基因發(fā)生率(%)5年EFS(%)5年OS(%)t(8;21)ETO-AML11255-7175-85inv(16)MYH11-CBF872-8875-85t(15;17)PML-RARa127190t(1;22)RBK15-MKL12-3t(1;11)AF1-MLL392100t(4;11)AF4-MLL22927t(6;11)AF6-MLL51122t(9;11)AF9-MLL435063t(10;11)AF10-MLL133145第十一頁，共52頁。分子學(xué)異常染色體定位預(yù)后意義發(fā)生率（%）5年EFS(%)KIT突變4q11-12差FLT3-ITD突變13q12差NPM1突變5q35好8-1065-80CEBPA突變19q13.1好4-670MLL-PTD突變11q23差10-15<35%WT1突變11p13差？8-1022-35BAALC過表達(dá)8q22.3差ERG過表達(dá)21q22.3差MN1過表達(dá)22q12差EVI-1過表達(dá)3q26差分子學(xué)預(yù)后指標(biāo)第十二頁，共52頁。FLT3突變臨床特征-高WBC計(jì)數(shù)-PB/BM原始細(xì)胞比例增高-LDH增高預(yù)后意義：兒童生存率30%大劑量蒽環(huán)藥物效果不好，異基因HCT可獲益

第十三頁，共52頁。FLT3突變MetzelerKH.JClinOncol.2009;27:5031-5038.第十四頁，共52頁。

FLT3（+），同時(shí)伴有TET2、MLL、

DNMT3基因突變，預(yù)后更差

TET2、MLL、DNMT3A突變第十五頁，共52頁。NPM1突變臨床特征-女性多見，常見M4-高WBC和PLT計(jì)數(shù)-BM原始細(xì)胞比例增高-CD34弱表達(dá)或不表達(dá)NPM1+FLT3ITD-預(yù)示良好的CR、DFS、RFS、EFS、OS第十六頁，共52頁。CEBPA突變臨床特征-女性多見-M1、M2、M4多見-高HB、低PLT-PB原始細(xì)胞比例高-髓外浸潤少見預(yù)后意義：預(yù)后良好的獨(dú)立因素第十七頁，共52頁。SETBP1體細(xì)胞突變734例患者進(jìn)行了SETBP1測(cè)序15%AML7%CML,15%(CMML)是在白血病的進(jìn)展過程中后天獲得的，證明SETBP1基因突變與髓系白血病的發(fā)病相關(guān)。美國Taussig癌癥研究所第十八頁，共52頁。RUNX1基因突變57例初診時(shí)RUNX1突變陽性患者，46例在復(fù)發(fā)時(shí)仍可被檢測(cè)到。在7例(12．3%)患者治療后檢測(cè)到與初診時(shí)不同的新RUNX1突變。第54屆美國血液學(xué)會(huì)(ASH)年會(huì)第十九頁，共52頁。BRAF、CUL2、COL4A523例兒童AML患者發(fā)現(xiàn)了新發(fā)現(xiàn)了BRAF、CUL2和COL4A5基因突變

這些基因與AML的發(fā)病密切相關(guān)。東京大學(xué)第二十頁，共52頁。SETD2突變一種新的白血病腫瘤抑制基因，SETD2的功能喪失能夠協(xié)同促進(jìn)白血病的發(fā)展。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所的竺曉凡第二十一頁，共52頁。ABCG2的突變23例AML8．7%ABCG2基因突變ABCG2是一種關(guān)鍵的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體。在化療耐受中發(fā)揮作用美國洛杉磯南加州大學(xué)第二十二頁，共52頁。與OS期相關(guān)的基因與總生存期短相關(guān)的基因：TP53、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、DH1或TET2可以很好地指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)價(jià)。德國第二十三頁，共52頁。在診斷、分類和預(yù)后評(píng)價(jià)AML的診斷、分類和預(yù)后評(píng)價(jià)一直依賴于形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)。但對(duì)于正常核型的AML，診斷的準(zhǔn)確率很低。正常核型存在NPM1、FLT3和CEBPA突變亞型，接受同種異體干細(xì)胞移植有效。正常核型存在如TET2、ASXLI、DNMT3A、IDH1/IDH2和PHF6突變，與預(yù)后不良有關(guān)。第二十四頁，共52頁。MRD（minimalresidualdisease）AML的預(yù)后評(píng)價(jià)進(jìn)人微小殘留病(MRD)時(shí)代是白血病復(fù)發(fā)的主要根源！針對(duì)MRD的監(jiān)測(cè)方法：

熒光原位雜交(FISH)法多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)多參數(shù)流式細(xì)胞技術(shù)（MFC）第二十五頁，共52頁。MRD與異基因造血干細(xì)胞移植183例AML患者移植前CRMRD(+)，移植后復(fù)發(fā)率較高、DFS和OS較短。MRD(-)，患者在CR1或CR2后接受移植都具有極好的治療效果。有極少量MRD的患者預(yù)后都不好MRD(>1%)水平越高，患者療效越差美國西雅圖華盛頓大學(xué)第二十六頁，共52頁。MRD與預(yù)后St.JudeElaineCoustan-Smith46例AML兒童第二十七頁，共52頁。MRD不同濃度與OS

2012AmericanSocietyofClinicalOncology第二十八頁，共52頁。MRD與3年OSMRD與3年OS的關(guān)系MRDCR1CR陰性7371陽性2747MRD陽性患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)是MRD陰性患者的3．27倍n=36第二十九頁，共52頁。MRD與復(fù)發(fā)率MRD與復(fù)發(fā)率的關(guān)系MRDCR1CR2陰性2120陽性5968復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較MRD陰性患者提高5．46倍。第三十頁，共52頁。德國814例AML患者中25.9%患者具有RUNX1突變P<0．001P=0．016RUNX1基因MRD檢測(cè)與EFS及OS有關(guān)第三十一頁，共52頁。WT1和NPM1MRD與復(fù)發(fā)在278例初診AML患者中NPM1<0.1%WT1<O.5%被定義為MRD良好組。反之為不良反應(yīng)組。結(jié)果表明誘導(dǎo)后WT1及NPM1MRD水平對(duì)復(fù)發(fā)具有預(yù)測(cè)作用第三十二頁，共52頁。鑒定出復(fù)發(fā)高?；颊叩囊饬x

在初診時(shí)常規(guī)進(jìn)行FISH及細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)及評(píng)估必要的分子異常，以識(shí)別易于發(fā)生治療失敗的高危人群（具有KIT突變患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，生存率更低。一旦復(fù)發(fā)治療效果極差，即使接受異基因造血干細(xì)胞移植也同樣如此。）因此，快速地鑒定出復(fù)發(fā)高危患者并提前對(duì)他們進(jìn)行更積極的治療(如早期進(jìn)行造血干細(xì)胞移植)，可能降低復(fù)發(fā)率并延長(zhǎng)患者的生存期。第三十三頁，共52頁。AML的治療策略有抗增殖誘導(dǎo)細(xì)胞分化促進(jìn)細(xì)胞凋亡針對(duì)細(xì)胞表面抗原的免疫治療第三十四頁，共52頁。誘導(dǎo)治療我國兒童AML診療建議（中華兒科雜志2006年第11期）中、低危AML首選DAE方案，高危首選IAE方案。用原方案兩個(gè)療程誘導(dǎo)。第三十五頁，共52頁。誘導(dǎo)治療德國BFM98方案:第一次誘導(dǎo)：IAEAra-C100mg/m2/d連續(xù)滴注d1,q12hd3-8Ida12mg/m2/dd3-5Vp16150mg/m2/dd6-8第二次誘導(dǎo)：HAMAra-C3g/m2q12hd1-3MIT10mg/m2/dd4-5第三十六頁，共52頁。誘導(dǎo)治療美國CCG2891:DCTER方案D1-4,間隔6天，重復(fù)一次。

DEX6mg/m2/dAre-c200mg/m2/d6TG100mg/m2/dVp16100mg/m2/dDNR20mg/m2/dCR80%;10年EFS39%;OS51%縮短最初兩次誘導(dǎo)化療間期為6天較等待骨髓恢復(fù)后再化療可明顯改善長(zhǎng)期生存率第三十七頁，共52頁。誘導(dǎo)治療英國MRC10:DAE雙誘導(dǎo)DAE:Ara-C100mg/m2Q12hX10dDNR50mg/m2X3dVp16100mg/m2X5d間隔21-28天，開始第二個(gè)DAE方案，第二次Ara-C用8天DEA與MAE方案比較，在CR和OS沒有差別DAE與FLAG-Ida比較，后者骨髓抑制嚴(yán)重，治愈率沒改善

第三十八頁，共52頁。誘導(dǎo)治療對(duì)比DNR和Ida：CR率相似，DFS率和CR后生存率DNR明顯差于Ida,但兩組OS率相似，提示不準(zhǔn)備異基因HCT者，宜選擇Ida的方案，但感染發(fā)生率高。歐洲腫瘤白血病組/意大利成人血液病組（EORTC/GIMEMA)第三十九頁，共52頁。以高三尖杉酯堿為主要組成成分進(jìn)行誘導(dǎo)化療HAA組、HAD組和DA組比較（207例HAA、206例HAD與207例DA）

CR死亡率3年EFSHAA755.835.4HAD

61.96.632.5DA45123.1中國治療AML的多中心隨機(jī)分組的Ⅲ期臨床試驗(yàn)第四十頁，共52頁。大劑量甲基強(qiáng)的松龍大劑量甲基強(qiáng)的松龍(20-30mg/kg/d，3-7天)可誘導(dǎo)AML多亞型（M1,M2,M3,M4,M7）細(xì)胞分化，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，加速正常白細(xì)胞恢復(fù)。加入誘導(dǎo)化療方案中，CR率由62%增加到88.4HicsonmezG土耳其17年臨床經(jīng)驗(yàn)第四十一頁，共52頁。緩解后鞏固治療根治性緩解后治療：采用中大劑量Ara-C1.DNA40mg/m2/d,d1-2或Vp16100mg/m2/d,d1-2Ara-C1g/m2q12,d1-4或Ara-C2g/m2q12,d1-3連用3個(gè)療程2.HA2個(gè)療程3.中大劑量Ara-C+DNA(Vp16)，1個(gè)療程療程間隙3-4周，總療程12-15個(gè)月

我國兒童診療建議第四十二頁，共52頁。緩解后鞏固治療大多數(shù)協(xié)作組采用含大劑量Ara-c的方案，但劑量和使用方法有不同。鞏固療程2-4次不等。鞏固后一般停止治療，追蹤觀察。BFM是唯一采用一年低劑量維持化療，6TG及Ara-c.英國MRC10/12方案：MACE/MidACAmsacrine100mg/m2/dd1-5Ara-c200mg/m2/dd1-5連續(xù)滴注Vp16100mg/m2d1-5MIT10mg/m2/dd1-5Ara-c1.0/m2q12hd1-3,共6次

第四十三頁，共52頁。緩解后鞏固治療美國COGAAML0531方案鞏固3個(gè)療程：第一療程(AE)Ara-c1g/m2q12hx5天，Vp16150mg/m2/dx5天第二療程（MA)MIT12mg/m2/dd3-6Ara-c1g/m2q12hx4天第三療程（CAPIZZIII)Ara-c3g/m2q12hd1,2,8,9L-ASP6000IU/m2肌注d2,9Ara-c42小時(shí)后。Ara-C總劑量42g/m2第四十四頁，共52頁。緩解后鞏固治療異基因造血干細(xì)胞移植指征：1.高危CR12.復(fù)發(fā)CR23.條件優(yōu)越的中危AMLCR14.APL治療一年后融合基因持續(xù)陽性骨髓抑制性維持治療：限于經(jīng)濟(jì)原因不能進(jìn)行以上治療者。DA，HA,EA,CE輪替治療，第一年每4周一療程；第二年每6周一療程；第三年每6-8周一療程。CCR3年停藥。我國兒童診療建議第四十五頁，共52頁。造血干細(xì)胞移植國際上的觀點(diǎn)：具有良好細(xì)胞遺傳學(xué)的低危者CR1不做。英國、美國、北歐在高危和非標(biāo)?；颊逤R1時(shí)行HSCT.德國BFM2004停止在CR1HSCT。爭(zhēng)議在復(fù)發(fā)后能否達(dá)到CR2,否移植后復(fù)發(fā)率高。結(jié)論：