急診CAP臨床思維

目錄1我國急診CAP的診治觀念現(xiàn)狀2急診CAP的臨床思維3全面考慮患者情況選擇適宜治療措施第一頁，共38頁。急診醫(yī)師正確認識并規(guī)范診治CAP具有重要意義CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，也是國內(nèi)急診的常見病種陳旭巖等.中國急救醫(yī)學.2013;23(9):781-786急診醫(yī)師能否正確認識并規(guī)范診治CAP，對患者諸多方面產(chǎn)生重要意義患者的生存與否疾病恢復后的生活質量疾病與器官功能轉歸就診體驗和花費第二頁，共38頁。陳旭巖等.中國急救醫(yī)學.2013;23(9):781-786由中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會倡導自2012-03～2012-12在全國35個城市的多家二、三級醫(yī)院，以問卷形式開展了為期10個月的急診醫(yī)師CAP診治觀念實況調(diào)研下面簡要提及部分調(diào)研結果第三頁，共38頁。調(diào)研結果——CAP診斷依據(jù)陳旭巖等.中國急救醫(yī)學.2013;23(9):781-786咳嗽、發(fā)熱等感染癥狀嚴重程度既往呼吸道感染病史伴有糖尿病等基礎疾病其它既往3個月內(nèi)是否住院抗生素用藥史百分比(%)%%%%%%注：本研究中部分題目是多選題型，故每個選項之和會大于收集問卷總數(shù)57.8%的急診醫(yī)師主要根據(jù)咳嗽、發(fā)熱等感染癥狀嚴重程度判斷CAP另有近40%的急診醫(yī)師關注了之前抗生素用藥史、3個月內(nèi)是否住院、呼吸道感染史，約20%的急診醫(yī)師關注了患者的糖尿病史診斷觀念有待提升第四頁，共38頁。調(diào)研結果——CAP主要致病菌構成的認知陳旭巖等.中國急救醫(yī)學.2013;23(9):781-786既往健康CAP患者的主要致病菌的認知有基礎疾病或需住院的CAP患者的主要致病菌百分比(%)%%%%%肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體混合感染百分比(%)%%%%%肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體混合感染急診醫(yī)師選擇肺炎鏈球菌為最常見致病菌，其次為非典型病原體和流感嗜血桿菌，對混合病原體的感染認知稍顯不足混合感染有待重視第五頁，共38頁。調(diào)研結果——CAP患者病原學檢查情況陳旭巖等.中國急救醫(yī)學.2013;23(9):781-786重度CAP很少做輕度CAP其它治療失敗CAP中度CAP百分比(%)%%%%%%CAP病原學檢查主要針對重癥患者、治療失敗患者和部分中等程度的患者，比例分別為48.8%、42.8%、37.7%病原學檢查的認知度可在目前基礎上進一步提高第六頁，共38頁。調(diào)研結果——初始經(jīng)驗性選擇抗菌藥物的影響因素陳旭巖等.中國急救醫(yī)學.2013;23(9):781-786抗菌譜廣組織濃度高方便無需調(diào)研劑量經(jīng)濟學優(yōu)勢良好的安全性快速退熱/起效百分比(%)%%%%%%急診醫(yī)師考慮的影響因素中，抗菌譜廣、安全性、起效快、藥物組織濃度及劑量調(diào)整的比例依次為82.5%、70.4%、61.9%、58.8%和49%選藥影響因素的認知度可在目前基礎上進一步提高第七頁，共38頁。急診醫(yī)師正確認識并規(guī)范化診治CAP與患者生存與否、疾病與器官功能轉歸、診治花費、疾病恢復后的生活質量息息相關《中國大陸急診醫(yī)師社區(qū)獲得性肺炎診治觀念調(diào)研結果報告》顯示，急診醫(yī)師在CAP認知和診治方面仍存在不足急診醫(yī)師良好的CAP臨床思維，有助急診CAP患者得到快速、有效地識別和處理，使患者利益最大化第八頁，共38頁。目錄1我國急診CAP的診治觀念現(xiàn)狀2急診CAP的臨床思維3全面考慮患者情況選擇適宜治療措施急診CAP的診斷與排除診斷CAP的病情判斷與分流正確認識CAP的病原學現(xiàn)狀第九頁，共38頁。明確患者是否存在肺炎是急診CAP診斷的第一步CAP臨床診斷的第一步，明確是否存在肺炎1病史及臨床表現(xiàn)對確定CAP診斷的敏感性及特異性都很低2實驗室檢查胸部X線檢查等Textinhere呼吸系統(tǒng)感染癥狀與體征++包括：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、心動過速、肺實變體征及濕羅音等如：血白細胞計數(shù)、C-反應蛋白增高等如：新出現(xiàn)滲出性病灶綜合考慮以上因素進行CAP臨床診斷21、陸一鳴等.中國急救醫(yī)學.2012;32(2):128-1292、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學.2011;31(10):865-871第十頁，共38頁。CAP臨床診斷依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學.2011;31(10):865-871新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及干、濕性啰音血WBC>10*109/L，少數(shù)患者WBC可在正常范圍，伴或不伴細胞核左移、淋巴細胞和血小板的減少胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影，可出現(xiàn)間質性改變，伴或不伴胸腔積液2011年我國《急診成人CAP診治專家共識》推薦的CAP臨床診斷依據(jù)：具有以上①~④項中任何一項加⑤，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷第十一頁，共38頁。正確認識胸部影像學檢查的重要性CAP臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查中，最為重要的是胸部的影像學檢查陸一鳴等.中國急救醫(yī)學.2012;32(2):128-12Forexample:胸部影像學結果：X線攝片等提示肺部存在滲出或浸潤病灶臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等：患者沒有典型的臨床表現(xiàn)未獲得實驗室檢查及微生物學檢查的支持肺炎的診斷仍不可排除第十二頁，共38頁。注意識別特殊急診CAP患者因此對于可疑患者，尤其是老年/有合并癥/免疫功能低下的患者，應常規(guī)進行胸部X線檢查，以獲得肺炎病灶浸潤的證據(jù)若X線檢查陰性，可進一步在急診室行胸部CT檢查相關肺炎的實驗室檢查結果不夠明確常見可疑的特殊患者群臨床表現(xiàn)不典型肺炎陽性體征不明顯老年存在合并癥免疫缺陷常以納差、消瘦等來就診以其他系統(tǒng)疾病，如心力衰竭等的臨床表現(xiàn)為主呼吸音改變不明顯啰音等不明顯實驗室檢查可能為正?；蛞云渌惓＃珉娊赓|紊亂等為主急診CAP特殊患者的肺炎表現(xiàn)容易被掩蓋，因而常常造成漏診或誤診陸一鳴等.中國急救醫(yī)學.2012;32(2):128-12第十三頁，共38頁。重視“排除診斷”的意識和能力在CAP的診斷過程中，急診醫(yī)師“排除診斷”或稱“鑒別診斷”的

意識和能力非常關鍵決定性地影響患者的

治療方向和疾病預后，務必予以重視2011年我國《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識》明確指出1：CT的分辨率比胸部X片高，不僅可以發(fā)現(xiàn)胸部X篇未顯示病變的肺炎，還可以鑒別疑似肺炎的病變，如肺栓塞；但并不是說用CT代替胸部X片檢查是明智之舉21、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學.2011;31(10):865-8712、李玉函等.中國急救醫(yī)學.2012;32(3):193-195第十四頁，共38頁。目錄1我國急診CAP的診治觀念現(xiàn)狀2急診CAP的臨床思維3全面考慮患者情況選擇適宜治療措施急診CAP的診斷與排除診斷CAP的病情判斷與分流正確認識CAP的病原學現(xiàn)狀第十五頁，共38頁。PSI評分可用于評價病情嚴重程度CAP病情嚴重程度的評價方法很多，PSI評分(肺炎嚴重指數(shù))是常用的主要評分方法之一1李玉函等.中國急救醫(yī)學.2012;32(3):193-195FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250PSI評分2患者特征得分患者特征得分年齡

男性年齡收縮壓≤90mmHg+20

女性年齡-10體溫<35℃或>40℃+15居住在養(yǎng)老院+10心率≥125次/分+10腫瘤+30PH<7.35+30肝臟疾病+20BUN>30mg/dl+20充血性心力衰竭+10鈉<130mq/dl+20腦血管疾病+10葡萄糖≥250mg/dl+10腎臟疾病+10紅細胞壓積<30%+10精神狀態(tài)改變+20PaO2<60mmHg或

氧飽和度<90%+10呼吸頻率≥30次/分+20胸膜滲出液+10PSI評分有Ⅰ~Ⅴ個風險等級；風險等級越高，病情越重2第十六頁，共38頁。CURB-65評分也可用于評價病情嚴重程度CURB-65也是CAP病情嚴重程度的常用評價方法1李玉函等.中國急救醫(yī)學.2012;32(3):193-195CurtainJPetal.BiomedResInt.2013;2013:590407CURB-65評分2患者特征得分C-意識障礙*+1U-尿素氮>7mmol/l+1R-呼吸頻速≥30/min+1B-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)+165-年齡≥65歲+1CURB-65評分結果≥3分即為重癥2第十七頁，共38頁。急診CAP患者有4個分流去向我國《急診CAP專家共識》綜合各評分體系、國內(nèi)外CAP指南，并結合我國國情之后，創(chuàng)新性地將CAP患者分為以下4級：門(急)診住院急診留觀入住ICU陸一鳴等.中國急救醫(yī)學.2012;32(2):128-129第十八頁，共38頁。建議急診留觀的患者類型出現(xiàn)以下情況，建議患者急診留觀：4231診斷尚不能確立病情不穩(wěn)定，處于變化中有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能不具備及時隨診的條件中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學.2011;31(10):865-871第十九頁，共38頁。建議住院治療的患者類型患者按年齡、基礎疾病或相關高危因素、體征、實驗室或影像學檢查結果分成4項，若患者具有以下1~4項中2項或2項以上標準，建議住院治療1,2：1、陸一鳴等.中國急救醫(yī)學.2012;32(2):128-1292、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學.2011;31(10):865-871年齡>65歲存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次/分脈搏≥120次/分動脈收縮壓<90mmHg體溫≥40℃或<35℃意識障礙存在費外感染病灶存在以下實驗室和影像學異常之一：WBC>20*109/L或<4*109/L，

或中性粒細胞計數(shù)<1*109/L自主呼吸時PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，PaCO2>50mmHg血肌酐>106μmol/L或血尿素氮>7.1mmol血乳酸>4mmol/L血漿白蛋白<25g/L血紅蛋白<80g/L或血細胞比容<30%血小板減少癥有彌漫性血管內(nèi)凝血的證據(jù)X先胸片顯示，病變累及1個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴展或出現(xiàn)胸腔積液以下基礎疾病或相關因素之一：慢性肺疾病血糖長期控制不滿意的糖尿病慢性心、腎功能不全惡性實體腫瘤或血液病獲得性免疫缺陷綜合癥長期酗酒或慢性肝病嚴重營養(yǎng)不良長期臥床或各種原因

導致的吞咽功能障礙器官移植術后長期應用免疫抑制劑1234第二十頁，共38頁。建議入住ICU治療的患者類型符合重癥肺炎診斷標準的患者建議ICU治療主要標準重癥肺炎的診斷標準滿足1條滿足3條次要標準氣管插管機械通氣膿毒性休克，需要血管活性藥物呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識障礙/定向障礙氮質血癥(BUN≥7mmol)白細胞減少癥(WBC≤4*109/L)血小板減少癥(PLT≤100*109/L)低體溫(中心體溫＜36℃)低血壓、需要積極的液體復蘇中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學.2011;31(10):865-871或第二十一頁，共38頁。重視CAP患者的器官功能變化局部感染下呼吸道感染，重度肺炎肺部擴散急性呼吸衰竭系統(tǒng)性感染菌血癥嚴重膿毒癥膿毒性休克多器官衰竭高凝狀態(tài)全身炎性反應急性器官衰竭低血壓灌注不足液體復蘇治療仍然難以糾正低血壓對于急診留觀的CAP患者，有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能1慢性心、腎功能不全是CAP患者住院治療的考慮因素之一1重癥CAP作為一種進行性疾病，可能導致患者迅速失代償、多器官衰竭甚至死亡21、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學.2011;31(10):865-8712、RelloJ.CritCare.2008;12(6):S2第二十二頁，共38頁。Marshall評分有助器官功能障礙的診斷臟器系統(tǒng)評分分數(shù)評分01234呼吸(PaO2/FiO2)>300226～300151～22576～150≤75腎臟(血Crumol/L)≤100101～200201～350351～500>500肝臟(血膽紅素umol/L)≤2021～6061～120121~240>240心血管(PAR=HR×CVP/MAP)≤10.010.1～15.015.1～20.020.1～30.0>30.0血液(血小板計數(shù)109/L)>12081～12051～8021～50≤20神經(jīng)系統(tǒng)(GlasgowComa計分)1513～1410～127～9≤6MarshallJCetal.CritCareMed.1995;23(10):1638-52Marshall評分標準也稱多器官功能障礙綜合征(MODS)評分標準，以6個

臟器系統(tǒng)的客觀生化指標衡量，每個系統(tǒng)得分有0~4五個級別該評分與住院(包括ICU)患者的死亡率呈正相關，得分越高，死亡率越高第二十三頁，共38頁。在臨床工作中，病情分級標準及治療場所的決策并不是絕對的，診治的急診醫(yī)師應動態(tài)觀察患者的病情變化，并結合患者、當?shù)蒯t(yī)療資源等具體情況，做出合理、安全的診療決策第二十四頁，共38頁。目錄1我國急診CAP的診治觀念現(xiàn)狀2急診CAP的臨床思維3全面考慮患者情況選擇適宜治療措施急診CAP的診斷與排除診斷CAP的病情判斷與分流正確認識CAP的病原學現(xiàn)狀第二十五頁，共38頁。一項對我國2003年12月至2004年11月7個城市12個中心的665例CAP患者進行的病原體檢測研究，目的在于探討CAP患者病原體分布等劉又寧、陳民鈞、趙鐵梅等.中華結核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8我國CAP病原菌分布現(xiàn)狀我國CAP流調(diào)顯示：非典型病原體是CAP的最主要致病菌，肺炎支原體檢出率20.7%，肺炎衣原體6.6%，嗜肺軍團菌5.1%檢出率(%)%%%%%%%%%%第二十六頁，共38頁。我國CAP中混合感染不容忽視混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，以細菌合并非典型病原體混合感染居多1劉又寧、陳民鈞、趙鐵梅等.中華結核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8細菌合并非典型病原體混合感染為10.2%第二十七頁，共38頁。我國肺炎支原體耐藥現(xiàn)狀肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為71.7%和60.4%，未發(fā)現(xiàn)喹諾酮及四環(huán)素類藥物耐藥株尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5耐藥率(%)53株肺炎支原體對抗菌藥物的耐藥率%%%%收集2010年9月至2012年6月北京地區(qū)3家醫(yī)院就診的CAP患者。采集咽拭子標本進行肺炎支原體培養(yǎng)。對分離到的肺炎支原體菌株進行體外藥敏試驗及對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥相關基因突變位點檢測，了解肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類等常見抗生素的耐藥情況第二十八頁，共38頁。我國肺炎鏈球菌的耐藥現(xiàn)狀耐藥率(%)一項收集2010年-2011年中國10個城市13家醫(yī)院分離的非重復性肺炎鏈球菌，了解肺鏈在國內(nèi)不同地區(qū)各種人群中的分布及不同血清型的耐藥性變化，預測肺鏈疫苗的覆蓋率，為臨床合理用藥和疫苗研發(fā)提供參考依據(jù)王輝等.中華結核和呼吸雜志.2013;36(2):106-112.肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類及β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率高，對氟喹諾酮類藥耐藥率低，對莫西沙星的耐藥率僅為0.6%第二十九頁，共38頁。不同患者類型的常見致病菌分布存在差異致病微生物的流行病學分布和耐藥性有很強的區(qū)域特征性，同時不同患者間的個體差異也很大患者分類常見病原體門診無基礎疾病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒門診有基礎疾病和住院(非ICU)肺炎鏈球菌、腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉

桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌、呼吸道病毒、混合感染酗酒者：肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸桿菌(如肺炎克雷伯菌)支氣管囊性擴張、囊性纖維化等結構性肺病：綠膿桿菌、金黃色葡萄球j菌、流感嗜血桿菌COPD：流感嗜血桿菌、卡他莫拉桿菌、肺炎鏈球菌靜脈吸毒：金黃色葡萄球菌腦血管意外后誤吸：口腔菌群(如厭氧菌)、肺炎鏈球菌住院(ICU)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌(具備相應危險因素)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.2011;31(10);865-871第三十頁，共38頁。非典型病原體已成為我國CAP主要致病菌，以細菌和非典型病原體組成的混合感染也較為常見其中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴重，肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類及β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率亦高此外，門診無基礎疾病、門診有基礎疾病和住院(非ICU)以及入住ICU的CAP患者，其常見致病菌分布也有所差異總體來講：第三十一頁，共38頁。急診就診的CAP患者的病史及一般實驗室、影像學檢查結果對

致病微生物的確診往往可能只起到輔助參考作用在急診科，應在懷疑某病原體存在和臨床及流行病學線索的基礎上，針對特定病原體進行相關檢查陸一鳴等.中國急救醫(yī)學.2012;32(2):128-129第三十二頁，共38頁。不同嚴重程度CAP進行病原學檢查的需求各異陸一鳴等.中國急救醫(yī)學.2012;32(2):128-129至少應進行血培養(yǎng)、嗜肺軍團菌和肺炎鏈球菌的尿抗原試驗及痰培養(yǎng)應考慮進行非典型病原體的檢測經(jīng)驗性治療的效果一般較好