宮腔鏡并發(fā)癥防治現(xiàn)代觀點

宮腔鏡的臨床應(yīng)用20年的歷史，安全，有效，簡單，微創(chuàng)。并發(fā)癥少，有些危及生命氣體栓塞TURP綜合征出血感染未及時發(fā)現(xiàn)的子宮穿孔第1頁，共46頁。宮腔鏡的臨床應(yīng)用20年的歷史，安全，有效，簡單，微創(chuàng)并發(fā)癥少，有些危及生命氣體栓塞TURP綜合征出血感染未及時發(fā)現(xiàn)的子宮穿孔嚴加預(yù)防，可以避免第2頁，共46頁。宮腔鏡的臨床應(yīng)用日趨普及診斷發(fā)展到手術(shù)治療強調(diào)安全性，強化安全意識，以便趨利除弊將有利于宮腔鏡臨床應(yīng)用的健康發(fā)展第3頁，共46頁。并發(fā)癥的發(fā)生率及順位的變化12%

(1995)

3%

(2007)TURP:減少和減輕深入認識無電解質(zhì)灌流液對人體病理生理影響用生理鹽水灌流的等離子雙極電切鏡問世子宮穿孔:第一位子宮出血:第二位手術(shù)類型TCRA:

4.48%TCRM/TCRS次之遠期并發(fā)癥:

TCRE第4頁，共46頁。術(shù)中并發(fā)癥:子宮穿孔的高危因素

患者方面術(shù)者方面宮頸手術(shù)史子宮屈度過大宮腔過小經(jīng)驗不足對設(shè)備不熟悉缺乏解剖知識和技巧擴宮力量過強宮內(nèi)視野不清缺乏B超監(jiān)護第5頁，共46頁。一、子宮穿孔的臨床表現(xiàn)

宮腔塌陷，視線不清宮腔鏡看到腹膜、腸管或網(wǎng)膜B超:子宮周圍有游離液體見灌流液大量翻滾涌入腹腔腹腔鏡:

漿膜透亮、水泡、出血、血腫、穿孔創(chuàng)面大量灌流液進入腹腔傷及鄰近器官:體液超負荷、腹膜炎、瘺管、大出血和空氣栓塞第6頁，共46頁。子宮穿孔的處理子宮底部穿孔可用縮宮素及抗生素，進行觀察子宮側(cè)壁及峽部穿孔可能傷及血管，應(yīng)立即剖腹探查穿孔情況不明者，應(yīng)行腹腔鏡檢查，以觀察有否出血及其來源。穿孔處出血可在腹腔鏡下電凝止血，破孔較大者需縫合Cravello報道2116宮腔鏡手術(shù)，34例子宮穿孔，其中33例（97%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理，無后遺癥第7頁，共46頁。子宮穿孔的預(yù)防宮頸預(yù)處理：宮頸擴張棒米索前列醇B超/腹腔鏡監(jiān)護：宮深<6cm宮頸狹窄子宮中隔宮腔粘連剖腹產(chǎn)史操作技巧：視野不清不通電TCRE每部位切一刀EA通電+循軸滾動TCRM：藥物預(yù)處理第8頁，共46頁。B超子宮周圍見液體－發(fā)現(xiàn)穿孔9第9頁，共46頁。子宮穿孔的B超聲所見10第10頁，共46頁。假道11第11頁，共46頁。LS監(jiān)護TCR—子宮穿孔12第12頁，共46頁。子宮穿孔警惕鄰近臟器損傷腸管損傷最為常見術(shù)后腹痛或腹膜炎癥狀：剖腹探查宮腔鏡手術(shù)子宮穿孔史:產(chǎn)科子宮破裂第13頁，共46頁。子宮穿孔的處理子宮底部穿孔：縮宮素及抗生素側(cè)壁及峽部穿孔：可傷及血管，剖腹探查情況不明：腹腔鏡檢查，觀察出血來源，電凝止血或縫合Cravello報道2116宮腔鏡手術(shù)，34例子宮穿孔，其中33例（97%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理，無后遺癥第14頁，共46頁。二、術(shù)中出血小靜脈出血:

創(chuàng)面滲血70mmHg的宮內(nèi)壓即可止血緩慢降低宮內(nèi)壓力，看清出血點40~60W的凝固電流電凝止血第15頁，共46頁。術(shù)中出血大靜脈出血：量多但無波動球囊導(dǎo)尿管止血注水10~50ml壓迫宮腔６h第16頁，共46頁。術(shù)中出血動脈出血：需立即放置注水球囊壓迫止血應(yīng)有子宮動脈阻斷或子宮切除的準備血壓突然下降緊急剖腹是惟一能挽救生命的方法第17頁，共46頁。術(shù)中出血血管層位于粘膜下5~6mm，大約在子宮肌壁內(nèi)1/3處，有較多的血管穿行其間切割過深達血管層時，可致大量出血，且不易控制第18頁，共46頁。

宮頸管出血擴張撕裂或操作時的損傷，必要時縫合止血。子宮峽部的側(cè)壁切割過深，可傷及子宮動脈下行支有人建議切割終止在子宮峽部或用滾球電凝宮頸管第19頁，共46頁。術(shù)中出血的高危因素子宮穿孔動靜脈瘺植入胎盤宮頸妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠凝血功能障礙等第20頁，共46頁。減少術(shù)中出血的對策術(shù)前藥物預(yù)處理術(shù)中縮宮素、止血劑聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護預(yù)防性子宮動脈阻斷術(shù)高位后路前路第21頁，共46頁。三、TURP綜合征單極(第一代)TCR使用非電解質(zhì)灌流液，大量吸收:體液超負荷稀釋性低鈉血癥首先表現(xiàn)心率緩慢和血壓增高然后血壓降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦慮不安、精神紊亂和昏睡診治不及時，繼而抽搐、心血管功能衰竭甚至死亡第22頁，共46頁。TURP綜合征的處理血清鈉離子濃度下降至120-130mmol/L，靜脈給予速尿10-20mg限制液體入量每4小時檢測一次血鈉清離子濃度，直到超過130mmol/L為止血清鈉離子濃度低于120mmol/L或出現(xiàn)明顯腦病癥狀者，均應(yīng)給予高滲氯化鈉治療，一般常用3％或5％的氯化鈉溶液第23頁，共46頁。補給鈉量的計算公式所需補鈉量（血鈉正常值－測得血鈉值）×52％

×公斤體重指人的體液總量占體重的52％舉例：如患者體重為60kg，測得血清鈉為125mmol/L。應(yīng)補鈉量為：所需補鈉量（142mmol/L－125mmol/L）×52％×60

=

530.4mmol/L。每1ml5％氯化鈉溶液含鈉離子0.85mmol所需5％氯化鈉530.4÷0.85

=

624ml第24頁，共46頁。補給鈉量的方法開始先補給總量的1/3或1/2再根據(jù)神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清鈉的變化決定余量的補充切忌快速、高濃度靜脈補鈉，以免造成暫時性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦損傷。第25頁，共46頁。TURP綜合征20例在手術(shù)后期停止10分鐘甘氨酸灌注，可減少進入血管內(nèi)液體的38.75%~85.81%，平均67.09%?？赡苡捎谀獕K封閉了血管，防止了灌流液進入體循環(huán)Kumar等離子雙極宮腔鏡電切可使用生理鹽水灌流，不會發(fā)生低鈉血癥，但仍有體液超負荷的危險，已有因使用生理鹽水而忽略了液體控制導(dǎo)致肺水腫和死亡的個例報道MorrisWortman.In：KeithIsaacson.GynecologicEndoscopicSurgery.ElsevierInc,2006,192.第26頁，共46頁。TURP綜合征的預(yù)防術(shù)前宮頸和子宮內(nèi)膜預(yù)處理術(shù)中盡量采取低壓灌流，宮腔內(nèi)壓≤平均動脈壓水平避免切除過多的子宮肌層組織手術(shù)時間不超過1h手術(shù)達30min靜推速尿20mg嚴密監(jiān)測灌流液差值，達1000~2000ml盡快結(jié)束手術(shù)檢測血中電解質(zhì)濃度。Corson等報道在宮頸3點和9點分別注射10ml垂體后葉素稀釋液（垂體后葉素10U+生理鹽水80ml），使子宮強烈收縮并持續(xù)至少20min，液體過度吸收的危險是采用安慰劑處理組的1/3。第27頁，共46頁。四、謎一樣的氣體栓塞第28頁，共46頁。氣體栓塞1例報道泌尿科報道1例鈥激光輸尿管取石30’胸前緊，意識喪失，循環(huán)衰竭，心跳驟停氣管插管，O2中心靜脈導(dǎo)管擠出20~30ml泡沫血經(jīng)食道心臟超聲：右心房，右心室大量氣體栓子（見圖）正腎，心臟按摩，心臟無收縮40’后死亡第29頁，共46頁。經(jīng)食道超聲心動圖右心房右心室左心室第30頁，共46頁。氣體栓塞的4種原因1)組織氣化－本例最可能原因2)鏡體從鞘內(nèi)進、出，

將氣體擠入膀胱3)

灌流液掛在患者60cm以上，

灌流液空虛時，氣體可進入4)

機械原因注水管折斷注水管與管鞘連接不緊更換注水管時第31頁，共46頁?？赡茴A(yù)防的措施lowcontrolvenouspressure充分水化第32頁，共46頁。氣體栓塞的診斷困難clinicalsignnonspecficthesourceofgasreminesunclear氣體進入隱匿無特殊癥狀氣體來源不明第33頁，共46頁。氣體拴塞的死亡率1997年Brooks收集全球氣體栓塞13例報道，9例死亡（69.23%）21世紀美國、臺灣和丹麥報道4例，均經(jīng)搶救存活第34頁，共46頁。五、感染發(fā)生率0.3%～3%個例報道：輸卵管積水宮腔積膿輸卵管卵巢膿腫宮旁及圓韌帶膿腫嚴重盆腔感染盆腔膿腫肝膿腫腹膜炎菌血癥中毒性休克有盆腔炎癥者術(shù)前應(yīng)用預(yù)防性抗生素第35頁，共46頁。六、晚期并發(fā)癥

EA術(shù)術(shù)后宮內(nèi)瘢痕形成和攣縮:宮腔粘連、積血經(jīng)血倒流、子宮內(nèi)膜去除－輸卵管絕育術(shù)后綜合征月經(jīng)過多子宮切除張力性尿失禁（24%:14%）子宮內(nèi)膜癌的延遲診斷妊娠及產(chǎn)科并發(fā)癥第36頁，共46頁。妊娠及產(chǎn)科并發(fā)癥EA術(shù)后妊娠70例，并發(fā)癥31例妊娠中期大出血早產(chǎn)率胎盤粘連先露異常71%剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)兒死亡HareAA.JObstetGynaecol,2005,25(2):108-1141980-2006Medline/EMBASE文獻18例宮腔鏡術(shù)后妊娠子宮破裂SentilhesL.GynecolObstetFertil,2006,34(11):1064-1070.宮頸妊娠宮腔粘連致胎兒多發(fā)畸形第2產(chǎn)程子宮破裂產(chǎn)婦死亡第37頁，共46頁。TCR－P的晚期并發(fā)癥TCRP:持續(xù)或復(fù)發(fā)性AUB:4年后近60%HenriquezDD.JMinimInvasiveGynecol,2007,14(1):59-63.B超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變:10.95%（31/283)子宮內(nèi)膜癌:2例（0.17%）PersínJ.CeskaGynekol,2005,70(4):273-276.第38頁，共46頁。TCR－S+A的遠期并發(fā)癥TCRS+TCRA1980-2006Medline/EMBASE文獻：宮腔鏡術(shù)后妊娠子宮破裂TCRS＋TCRA16例（89%）妊娠時間：16m（1m-5yr）破裂時間：19-41孕周死亡：4例胎兒，1例產(chǎn)婦SentilhesL.GynecolObstet

Fertil,2006,34(11):1064-1070.第39頁，共46頁。七、第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)的并發(fā)癥

有熱無電：避免了電損傷第一代EA術(shù)的遠期并發(fā)癥均可發(fā)生整體EA術(shù)：皮膚燒傷：2例Ⅰ度腸管熱損傷：8例，1例死亡壞死性筋膜炎：導(dǎo)致女陰切除，輸尿管皮下造口和雙側(cè)膝下截肢1例第40頁，共46頁。第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)的并發(fā)癥熱球EA術(shù)后宮腔積膿敗血癥和宮頸壞死雙側(cè)輸卵管卵巢膿腫宮腔粘連合并妊娠子宮肌瘤壞死宮頸閉鎖宮腔積血HTA術(shù)后妊娠MEA術(shù)后妊娠Cavaterm術(shù)后宮頸妊娠第41頁，共46頁。2023/3/2842第二代EA術(shù)的嚴重并發(fā)癥

（2001～2003年，F(xiàn)DA）HerOptionsystem：1/13000（腸損傷1、子宮壞死1）HTA：1/1385（陰道/直腸燙傷12，腸損傷2）NovaSure：1/1391（腸損傷8，子宮切除1，子宮內(nèi)膜炎2，敗血癥死亡1）ThermaChoice：1/2934（腸損傷6，子宮切除13，燙傷11，子宮積血2，子宮壞死1，截肢1，死亡1）MEA：1/630（腸損傷24，子宮切除9，燙傷14）JAmAssocGynecolLaparosc,2004,11(