經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入對(duì)膜周部室間隔缺損患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)影響

前言室間隔缺損(VSD)約占先心病的20%-30%,絕大多數(shù)為膜周部VSD（PMVSD）治療PMVSD方法外科修補(bǔ)術(shù)一直是治療PMVSD的傳統(tǒng)方法近幾年盡管國(guó)外因安全性爭(zhēng)議影響準(zhǔn)入而開展例數(shù)不多，但國(guó)內(nèi)廣泛開展經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入術(shù)治療PMVSD，并且已取得較好的療效經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入對(duì)PMVSD患者傳導(dǎo)系統(tǒng)影響是安全性爭(zhēng)議主要焦點(diǎn)之一第一頁(yè)，共20頁(yè)。內(nèi)容一、PMVSD局部傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖二、封堵器植入后心內(nèi)電生理的變化三、封堵器植入后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯情況四、發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯機(jī)制及危險(xiǎn)因素五、經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)與外科修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的比較

第二頁(yè)，共20頁(yè)。一、PMVSD局部傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖房室結(jié)位于冠狀竇口至室間隔膜部之間、卵圓窩(孔)下方、三尖瓣隔瓣瓣環(huán)上方的右房心內(nèi)膜下房室結(jié)遠(yuǎn)端逐步集中即為His束His束分為穿支部和分支部，穿支部穿過(guò)中心纖維體，沿膜部室間隔后下緣到達(dá)肌部室間隔頂端的左室面，然后分為左、右束支

第三頁(yè)，共20頁(yè)。二、封堵器植入后心內(nèi)電生理的變化Kramoh等對(duì)19例PMVSD患者封堵過(guò)程中進(jìn)行Amplatzer封堵器放置前后體表心電圖和心內(nèi)電生理檢查Invasivemeasurementsofatrioventricularconductionparameterspriortoandfollowingventricularseptaldefectclosurewiththeamplatzerdevice.JInvasiveCardiol.2008May;20(5):212-6第四頁(yè)，共20頁(yè)。病人隨訪第五頁(yè)，共20頁(yè)。三、封堵器植入后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯情況國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道總傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為3%-31.6%CRBBB發(fā)生率為0%-10.5%，IRBBB的發(fā)生率為0%-10.5%左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的發(fā)生率為0%-8.2%完全性房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯（CAVB）的發(fā)生率為0%-5.7%永久起搏器植入率為0%-3.4%

第六頁(yè)，共20頁(yè)。國(guó)內(nèi)近幾年來(lái)相關(guān)大樣本病例的臨床研究較多，總傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為1.9%-30.4%CAVB發(fā)生率是0.5%-7%，永久起搏器植入率為0%-0.4%CRBBB、IRBBB、LBBB的發(fā)生率分別為0.5%-8.4%、0%-13.1%、0.4%-3.9%

第七頁(yè)，共20頁(yè)。PMVSD經(jīng)導(dǎo)管封堵器植入術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況

作者發(fā)表時(shí)間隨訪(年)n傳導(dǎo)阻滯（%）CAVB（%）IPM植入（%）Ⅰ度AVB（%）Ⅱ度AVB（%）Carminati20051.7879.25.73.41.10Holzer20060.5100133212Fu20060.5358.62.92.900Thanopoulos200714912.24200Kramoh20081.81931.60010.50Yang2010384830.60.200朱鮮陽(yáng)2007135830.41.402.50.8蔣世良200724151.90.50.20.20.2喻卓20081115307000胡海波200924458.30.670.400王慧深2009239620.71.501.30夏樹亮2010310723.42.8011劉璟20102.557614.11.90.300朱敏2010126380.400.40第八頁(yè)，共20頁(yè)。作者發(fā)表時(shí)間隨訪(年)n傳導(dǎo)阻滯（%）CRBBB（%）IRBBB（%）LBBBB（%）Carminati20051.7879.2002.3Holzer

20060.510013502Fu

20060.5358.6002.9Thanopoulos200714912.2008.2Kramoh20081.81931.610.510.50Yang2010384831.800.7朱鮮陽(yáng)2007135830.45.913.13.9蔣世良200724151.90.500.5喻卓20081115304.312.13.5胡海波200924458.37.100.4王慧深2009239620.778.32.5夏樹亮2010310723.48.46.53.7劉璟20102.557614.14.94.92.4朱敏2010126387.601.1第九頁(yè)，共20頁(yè)。轉(zhuǎn)歸：宋治遠(yuǎn)等對(duì)PMVSD經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)中或術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生傳導(dǎo)異常患者隨訪研究43例發(fā)生不同類型心臟傳導(dǎo)阻滯術(shù)中發(fā)生26例(CLBBB4例、CRBBB5例、ILBBB2例、IRBBB10例、Ⅲ度AVB5例)術(shù)后發(fā)生17例(CLBBB5例、CRBBB2例、Ⅰ度AVB3例、Ⅱ度I型AVB1例、Ⅲ度AVB6例)隨訪1.0-5.0(2.6±1.3)年ECG恢復(fù)正常出院時(shí)：76.7％(33/43)術(shù)后1個(gè)月：86.1％(37/43)術(shù)后6個(gè)月：95.4％(41/43)術(shù)后2年：CLBBB及CRBBB者各1例

第十頁(yè)，共20頁(yè)。我院PMVSD封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況2003-2010期間108例PMVSD患者隨訪0.5-7年（3.66±2.87年）男45例，女63例，年齡2.8-42（13.2±9.05）歲，PMVSD封堵器直徑4-15（8.44±2.73）mm

封堵術(shù)后25例發(fā)生傳導(dǎo)阻滯者，其中16例發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)（住院期間），9例延遲發(fā)生于隨訪期間第十一頁(yè)，共20頁(yè)。封堵術(shù)后各時(shí)期傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率術(shù)后1周內(nèi)（n=108）出院時(shí)（n=108）出院-1年（n=108）1-2年（n=106）2-4年（n=80）4-7年（n=40）總傳導(dǎo)阻滯16（14.8%）10（9.3%）8（7.4%）3（2.8%）12（15%）6（15%）CRBBB5（3.7%）4（2.8%）4（3.7%）05（6.3%）3（7.5%）IRBBB7（6.5%）5（4.6%）2（1.9%）2（1.9%）4（5%）0CRBBB+LAH00002（2.5%）0CLBBB3（2.8%）1（0.9%）1（0.9%）1（0.9%）1（1.3%）1（2.5%）ⅠAVB000002（5%）ⅢAVB1（0.9%）01（0.9%）000第十二頁(yè)，共20頁(yè)。封堵術(shù)后各時(shí)期傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率

第十三頁(yè)，共20頁(yè)。性別年齡歲封堵器直mm術(shù)后1周內(nèi)ECG出院時(shí)ECG隨訪年最后轉(zhuǎn)歸1男814CRBBCRBBB1.2正常2男88CRBB正常1.4正常3女1710CRBBCRBBB2CRBBB+LAH4女198CRBBCRBBB3.8CRBBB5男2212IRBB正常0.8IRBBB6女76IRBBIRBBB+LPH1.3正常7女1112IRBB正常1.4正常8女4218IRBBIRBBB1.6IRBBB9女58IRBBIRBBB3.2IRBBB10男416IRBBIRBBB3.7IRBBB11男4.714IRBBIRBBB4.1CRBBB12女78CLBB正常2.4IRBBB13女5.611CLBBIRBBB2.5IRBBB14女1912CLBBBCLBBB5正常15女3312CRBBBCRBBB1.1正常16男9.212CAVBCRBBB3.3CRBBB16例封堵后1周內(nèi)傳導(dǎo)異?；颊唠S訪轉(zhuǎn)歸第十四頁(yè)，共20頁(yè)。隨訪期間新發(fā)傳導(dǎo)阻滯病人情況

性別年齡(歲)封堵器直徑(mm)隨訪(年)新傳導(dǎo)異常1男9.9122.1CRBBB2女21.1163.4CRBBB3女2.8103.4CRBBB4男1275.4CRBBB5男10125.8CRBBB6女22125CLBBB7男8143.7CRBBB+LAH8男13104.8Ⅰ°AVB9女12107.3Ⅰ°AVB第十五頁(yè)，共20頁(yè)。四、發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯機(jī)制及危險(xiǎn)因素機(jī)制：機(jī)械性損傷操作導(dǎo)管、導(dǎo)絲及鞘管等過(guò)VSD口所引起的局部傳導(dǎo)系統(tǒng)機(jī)械性損傷結(jié)果封堵器夾在PMVSD部位時(shí)，其雙盤、腰部對(duì)VSD的周圍組織產(chǎn)生擠壓、摩擦，導(dǎo)致其周圍的心肌組織水腫，影響周圍的房室束及其束支，導(dǎo)致傳導(dǎo)功能減退，隨著時(shí)間推移，水腫消失，部分傳導(dǎo)阻滯可消失慢性的炎癥和纖維化

第十六頁(yè)，共20頁(yè)。危險(xiǎn)因素：①VSD類型、直徑：膜周部VSD，特別是膜周流入部型易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。大的PMVSD者心內(nèi)分流量大,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大及對(duì)心肌的損害較重,心肌病理改變明顯;缺損邊緣心內(nèi)膜繼發(fā)性纖維化,瘢痕組織形成,壓迫鄰近傳導(dǎo)束,故易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯②選用封堵器類型、大小：偏心型封堵器向下延伸較長(zhǎng),張力不平均,理論上可能更容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯;小腰大邊型封堵器同等傘面下對(duì)于周圍組織張力可能更小。封堵器過(guò)大時(shí)可引起缺損邊緣張力過(guò)高直接導(dǎo)致缺損邊緣組織水腫或間接地壓迫傳導(dǎo)束而引起傳導(dǎo)阻滯，若封堵器型號(hào)較大則其下邊緣很容易壓迫His束的穿支部、分支部及右束支引起傳導(dǎo)阻滯③術(shù)中出現(xiàn)1過(guò)性束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯④術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯

第十七頁(yè)，共20頁(yè)。五、經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)與外科修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的比較2010年廣東省心血管病研究所夏樹亮等對(duì)比研究PMVSD封堵治療與外科手術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生情況，其中封堵組107例，外科組58例，隨訪5年術(shù)后第7天外科組IRBBB發(fā)生率較封堵組明顯增高術(shù)后5年兩組總傳導(dǎo)阻滯、Ⅰ度或Ⅱ度或Ⅲ度AVB、CRBBB、IRBBB及LBBB、LAFB（左前分支傳導(dǎo)阻滯）等發(fā)生率無(wú)明顯差別

夏樹亮,張智偉.經(jīng)導(dǎo)管堵閉與外科手術(shù)治療兒童先天性室間隔缺損療效及中遠(yuǎn)期隨訪.嶺南心血管病雜志,2010,16(3):185第十八頁(yè)，共20頁(yè)。國(guó)內(nèi)外VSD修補(bǔ)術(shù)后RBBB的發(fā)生率為3.5%-64.6%VSD外科修補(bǔ)術(shù)后CAVB發(fā)生率越來(lái)越低，需植入永久起搏器率少于1％

Tucker等2007年報(bào)道4432例PMVSD外科修補(bǔ)術(shù)后隨訪20年，CAVB48例，均植入永久起搏器（1.1％）2010年Angela等報(bào)道503例PMVSD外科修補(bǔ)術(shù)后平均隨訪4.1年，其中CAVB3例（0.6%），Ⅱ度AVB1例，而需植入永久起搏器為4例（0.7％）2009年國(guó)內(nèi)吳向陽(yáng)等報(bào)道229例PMVSD外科修補(bǔ)術(shù)后隨訪平均1.5年，CAVB1例（