第五節(jié) 辨嘔噦下利證

第五節(jié)辨嘔噦下利證第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

一辨嘔第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

（一）陽(yáng)虛陰盛證

[原文]嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見(jiàn)厥者難治。四逆湯主之。（377）

第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[分析]1原文分析嘔而脈弱――正虛氣逆小便復(fù)利――腎虛不固見(jiàn)厥――陽(yáng)虛加重――難治――四逆湯身有微熱――虛陽(yáng)外越第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

(二)邪傳少陽(yáng)證

[原文]嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。（379）

第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[討論]1原文分析嘔而發(fā)熱――厥陰轉(zhuǎn)出少陽(yáng)――小柴胡湯主之

2相關(guān)原文（149）：傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱。（101）：傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉俱。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

（三）癰膿致嘔證

[原文]嘔家，有癰膿者，不可治嘔，膿儘自愈。（376）

第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[討論]1原文分析嘔家有癰膿――排出癰膿的途徑不可治嘔――止嘔則膿無(wú)以排出，關(guān)門(mén)留寇膿盡自愈――因勢(shì)利導(dǎo)，去除病因

2提示不可見(jiàn)嘔止嘔，應(yīng)根據(jù)病因進(jìn)行治療。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

二辨噦第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

（一）誤治胃寒證

[原文]傷寒大吐大下之，極虛，複極汗者，其人外氣佛鬱，複與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。（380）第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

[討論]1原文分析大吐大下――損傷中陽(yáng)胃氣極虛復(fù)與之水――因得噦――胃中虛冷，飲停氣逆復(fù)極汗者――因其外氣怫郁似表

2治療：理中湯加丁香、吳萸，溫中止噦。

3（226）“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

（二）噦而腹?jié)M證

[原文]傷寒，噦而腹?jié)M，視其前後，知何部不利，利之則愈。（381）第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

[討論]1原文分析噦而腹?jié)M――里氣壅實(shí)，胃氣上逆視其前后――察大小便知何部不利，利之則愈――小便不利――濕邪阻滯――利小便大便不通――腑實(shí)燥結(jié)――通大便第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

三辨下利第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

（一）下利辨證

[原文]傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也。（358）第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

[討論]1原文分析腹中痛――里陽(yáng)不足，陰寒凝滯傷寒四五日自利先兆轉(zhuǎn)氣下趨少腹――谷氣失運(yùn)而下趨第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[原文]下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱，不死。（365）

第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

[討論]1原文分析沉弦――沉主里，弦屬肝――下重――肝經(jīng)濕熱郁滯下利（熱利），脈大（沉弦而大，伴熱甚）――大則病進(jìn)――為未止微弱數(shù)（雖發(fā)熱，當(dāng)為微熱）――小則病退――為欲自止，不死

2提示應(yīng)注意疾病的動(dòng)態(tài)變化，本條以脈象的變化為例，判斷厥陰熱利的轉(zhuǎn)歸。第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

（二）實(shí)熱下利證

[原文]下利，譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯。（374）

第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[討論]1原文分析下利（里實(shí)）：證：譫語(yǔ)――濁熱上擾機(jī)：熱結(jié)旁流治：小承氣湯第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日2本證即“熱結(jié)旁流”其特征為：瀉下清稀糞水，不帶糞渣，臭穢難聞，且伴腹?jié)M痛，潮熱譫語(yǔ)，舌苔黃燥，脈沉實(shí)等。

3本條與（321）相似，但有輕重之別“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣”。第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[原文]下利後，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。（375）第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[分析]1原文分析證：下利后更煩――利止而心煩按之心下濡――非有形實(shí)邪內(nèi)結(jié)當(dāng)見(jiàn)口渴舌紅脈數(shù)等熱象――以方測(cè)證機(jī)：為虛煩――無(wú)形邪熱未盡，擾于胸膈治：宜梔子豉湯第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

（三）虛寒下利證

1陽(yáng)虛陰盛下利證

[原文]下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。（370）

第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[討論]

（1）原文分析證：下利清谷――脾腎陽(yáng)虛厥――陽(yáng)虛不溫四末汗出――亡陽(yáng)脫汗機(jī)：里寒外熱治：通脈四逆湯主之第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[原文]下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿(mǎn)。（364）第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[討論]

（1）原文分析下利清谷――脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)衰陰盛當(dāng)有表證――從“不可攻表”可知汗出必脹滿(mǎn)――汗之則陽(yáng)隨汗泄，里陽(yáng)更虛，濁陰更塞治則：先溫其里，不可攻表第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[原文]下利腹脹滿(mǎn)，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏，宜四逆湯；攻表，宜桂枝湯。（372）

第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[討論]

（1）原文分析證：下利（清谷）――脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛腹脹滿(mǎn)――陽(yáng)虛寒凝身體疼痛――外兼表證機(jī)：虛寒下利兼表證治：先溫其里――四逆湯后攻其表――桂枝湯第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

（2）與（91）比較（91）的下利清谷為誤下所致，身體疼痛為原有表證未罷；本條下利腹脹滿(mǎn)為原有證，身體疼痛乃復(fù)感外邪新產(chǎn)生的表證。（91）：傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清穀不止，身疼痛者，急當(dāng)救裏。後身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救裏，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯。 （3）（364）腹脹為誤汗變證，本條的腹脹為下利兼證。第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日3虛寒下利轉(zhuǎn)歸

[原文]下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。（360）

第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

[討論]

（1）原文分析微熱而渴――陽(yáng)氣來(lái)復(fù)下利陽(yáng)復(fù)寒退――自愈脈弱――邪退第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

（2）虛寒證見(jiàn)微熱、微渴、脈弱為陽(yáng)氣漸復(fù)，陰寒漸退之佳兆；若身熱躁擾，脈從微弱之象變?yōu)閿?shù)大之象，則為陽(yáng)虛欲脫之征。第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[原文]下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈；設(shè)複緊，為未解。（361）第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

[討論]

（1）原文分析脈數(shù)――由緊變數(shù)，寒退陽(yáng)復(fù)下利（虛寒）今自愈微熱汗出――陽(yáng)氣來(lái)復(fù)復(fù)緊――寒邪又盛――為未解第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[原文]下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。（363）下利，脈數(shù)而渴者，今自愈。設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也。（367）第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

[討論]

（1）原文分析脈數(shù)而渴――陽(yáng)復(fù)――自愈下利不差便膿血――陽(yáng)復(fù)太過(guò)，損傷血絡(luò)，寸脈浮數(shù)，尺中自澀腐敗氣血（2）關(guān)于“陽(yáng)復(fù)太過(guò)”結(jié)合厥熱勝?gòu)?fù)討論。

第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[原文]下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽(yáng)，下虛故也。（366）

第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[討論]

（1）原文分析證：下利清谷，脈沉而遲――陽(yáng)虛里寒面少赤，身有微熱――虛陽(yáng)外浮，微邪郁表微厥――陽(yáng)虛不甚機(jī)：下虛戴陽(yáng)，微邪郁表轉(zhuǎn)歸：可郁冒汗出而解第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

（2）本證雖為戴陽(yáng)，但陽(yáng)虛尚不甚：脈沉遲，而非沉微欲絕；微厥，而非四逆；面少赤，身有微熱，而非身反不惡寒，其人面色赤。第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

（3）正氣與郁冒正氣不虛――不作郁冒，自能汗出而解；正氣大虛――不能郁冒，冒為死候；正虛未甚――尚能奮起抗邪，邪正相爭(zhēng)則郁冒，正勝邪卻則汗出而解第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[原文]下利後脈絕，手足厥冷，啐時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死。(368)

第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日[討論]

（1）原文分析下利后脈絕，手足厥冷――急性泄瀉，陽(yáng)氣暫時(shí)性暴脫脈還，手足溫――陽(yáng)氣來(lái)復(fù)――生啐時(shí)脈不還，厥不回――陽(yáng)氣已絕――死治療：灸法及四逆加人參湯。第四十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年