ct診斷報(bào)告書寫規(guī)范方案、審核制度和流程

./CT/MRI診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度及流程一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告1、顱腦：〔1顱骨骨質(zhì)情況?！?腦溝、腦池情況?！?腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。〔4腦室大小、形態(tài),位置與移位情況?！?中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化等情況。2、眼眶：〔1眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。〔2眶裂與視神經(jīng)管?！?眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況?！?視神經(jīng)情況?！?眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。〔6如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈請(qǐng)況?！?眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。3、耳與頸骨：〔1外耳道情況?！?中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況?！?內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況?！?鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。〔5頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。4、鼻與副鼻竇〔1鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu),鼻中隔、鼻甲情況?！?各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況?！?鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)異常?！?鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶,上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報(bào)告1、鼻咽部：〔1鼻咽腔：腭帆,鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。〔2咽旁間隙情況,咽鼓管隆突情況。〔3咽后間隙情況。〔4咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。〔5鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、喉部：〔1聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞,假聲帶等情況?！?聲門區(qū)：真聲帶,喉室腔等結(jié)構(gòu)情況?！?聲門下區(qū)情況?！?甲狀腺與甲狀旁腺情況?！?舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況?！?喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無(wú)異常情況。3、頸部：〔1臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常．〔2兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無(wú)占位灶?！?頸后區(qū)情況：有無(wú)占位腫塊情況。4、涎腺：〔1腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況,有無(wú)占位情況?！?頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無(wú)異常,增強(qiáng)后情況。有無(wú)占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺門：肺門結(jié)構(gòu),血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況,發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。7、橫膈情況。四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告1、心?。汉穸?、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。2、心內(nèi)膜情況。3、心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6、心包情況。7、肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動(dòng)脈情況。9、心臟內(nèi)血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告1、肝臟、膽囊：〔1肝臟外形與各葉比例有無(wú)關(guān)調(diào)?！?肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況?！?肝內(nèi)動(dòng)靜脈〔包括門脈主干與分支情況?！?肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況,特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情況?！?膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況?！?腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。2、胰腺：〔1胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。〔2總膽管下端與胰管情況?！?胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化措況?！?胰周有無(wú)異常情況?！?掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況?！?周圍臟器情況。3、脾臟：〔1脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情?！?增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。〔3脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。4、腎臟與腎上腺：〔1腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。〔2腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況?！?增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況?！?腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。〔5腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告1、男性盆腔：〔1膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況?！?精囊情況。〔3前列腺情況?！?直腸情況。〔5盆腔各臟器問(wèn)脂肪間隙情況。〔6盆腔內(nèi)其它組織情況。〔7盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、女性盆：〔1膀胱情況?！?子宮、闊韌帶、附件等臟器情況?！?宮頸、陰道情況。〔4直腸情況。〔5盆腔各臟器間脂肪間隙情況?！?盆腔內(nèi)其它組織情況?！?盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告：l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu),密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。4、脊膜情況。5、脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。6、椎管內(nèi)如有占位灶,增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告：1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。3、關(guān)節(jié)腔情況。4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。5、軟組織情況。

發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤(rùn)周圍結(jié)構(gòu)情況,增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。報(bào)告審核制度1．核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔(dān)任,完成當(dāng)日診斷報(bào)告的審核.2．核片醫(yī)師對(duì)每份攝片必須核對(duì)"申請(qǐng)單,片頭,報(bào)告"三者的姓名,性別,年齡檢查號(hào),科別住院號(hào)/門診號(hào),病房號(hào)/床號(hào),檢查日期,核片日期以及書寫報(bào)告醫(yī)師的簽名。急診檢查還需要包括檢查時(shí)間和臨時(shí)報(bào)告的時(shí)間。3．核片醫(yī)師對(duì)每份攝片必須核對(duì)檢查名稱,部位和方法是否達(dá)到有關(guān)申請(qǐng)和經(jīng)治醫(yī)師提出的要求〔針對(duì)性要強(qiáng)。認(rèn)為不妥者需及時(shí)與主管該病員的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系商榷〔親自聯(lián)系或請(qǐng)書寫報(bào)告醫(yī)師執(zhí)行。4．核片醫(yī)師在審核報(bào)告過(guò)程中應(yīng)注意修正錯(cuò)誤的或不當(dāng)?shù)膶I(yè)描述用語(yǔ),以及描述與診斷結(jié)論的一致性,特別是影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。必要時(shí)提出加做和/或重做有關(guān)的影像學(xué)檢查,交