規(guī)章制度新員工培訓醫(yī)務部

醫(yī)療質量和醫(yī)療安全十三項核心制度

1、首診負責制

2、三級醫(yī)師查房制度

3、疑難病例討論制度

4、術前討論制度

5、死亡病例討論制度

6、會診制度

7、危重病人搶救及報告制度

8、病歷書寫規(guī)范與管理制度

9、值班、交接班制度

10、查對制度

11、分級護理制度

12、臨床用血審核制度

13、手術分級管理制度

第1頁，共31頁。首診負責制第2頁，共31頁。首診醫(yī)師須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。如診斷為非本科疾病，一般患者，可囑其換號或重新掛號，繼續(xù)就診；若屬危重病人，首診醫(yī)師應首先按治療原則對病人進行必要的搶救，并馬上通知有關科室醫(yī)師。如提前離開，在此期間發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師負責?？剖议g、醫(yī)師間不得推諉病人。復雜病例需多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師負責協(xié)調相關科室間的會診和搶救工作。第3頁，共31頁。三級醫(yī)師查房制度第4頁，共31頁。查房時間：科主任或（副）主任醫(yī)師查房每周1—2次，主治醫(yī)師查房每日一次。新入院病人首次查房：主治醫(yī)師48小時內，（副）主任醫(yī)師72小時內。住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房二次。對危重、疑難病人住院醫(yī)師要隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請示上級醫(yī)師、協(xié)助處理。第5頁，共31頁。查房內容科主任查房，要解決疑難危重病例；審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量。主治醫(yī)生查房，對新入院、重危、診斷未明、療效不好的患者進行重點檢查；檢查修改病歷；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、會診、轉院問題。住院醫(yī)師查房，重點巡視重危、疑難、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；分析各種檢查結果，提出進一步檢查治療意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，觀察療效；對病人家屬進行手術或有創(chuàng)檢查前談話等。第6頁，共31頁。查房流程：查房前醫(yī)務人員做好病歷、X光片、有關檢查報告及所需的檢查器械等準備。經治住院醫(yī)師簡要報告病歷、當前病情并提出需要解決的問題；主任或主治醫(yī)師根據情況做必要的檢查和病情分析，并作出肯定性的指示。住院醫(yī)師詳實記錄上級醫(yī)師查房意見，上級醫(yī)師及時審閱、簽字。第7頁，共31頁。疑難病例討論制度第8頁，共31頁。疑難病例（入院一周以上經多項檢查會診，仍診斷不明確者；病重、病情復雜或病情突變，需多學科協(xié)助診治者；療效差或其他疑難病例）應進行科內或全院疑難病例討論。由住院醫(yī)師報告病歷，主治醫(yī)師提出分析意見，被邀人員認真進行討論，討論情況由經治醫(yī)師整理歸納詳實記錄在《疑難病例討論記錄》內和《疑難危重病例討論登記本》內。第9頁，共31頁。術前病例討論制度第10頁，共31頁。

中等以上手術，要進行術前討論。重大、疑難及新開展手術，患者有基礎病者，必須進行術前討論，必要時請麻醉科、手術室及相關科室人員參加。（不可留于形式）由科主任主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長及有關人員參加。重點內容為明確手術指征、制定手術方案，分析術中術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術困難及防范處理措施，提出術后觀察事項、護理要求等，確保手術順利完成。討論內容認真整理、詳細記錄。第11頁，共31頁。死亡病例討論制度第12頁，共31頁。一般死亡病例，在死后一周內進行討論。意外死亡的病例不論有無醫(yī)療糾紛，均應單獨及時討論，明確死亡原因，審查診斷是否正確及治療護理是否及時適當。尸檢病例待病理報告發(fā)出后進行討論，一般不超過兩周。討論情況及結論由主管醫(yī)師整理、詳實記錄在《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》中，并由主治醫(yī)師、主任醫(yī)師分別簽字，入病歷存檔。第13頁，共31頁。會診制度第14頁，共31頁?？崎g會診：由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，送達被邀請科室。普通會診要求在48小時內完成，并書寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員必須在10分鐘內到達會診地點。院內會診：由科主任提出，經醫(yī)務部同意并組織相關人員進行。院外會診：科主任提出，書面材料報醫(yī)務部，由醫(yī)務部負責與被邀請醫(yī)院醫(yī)務部聯(lián)系，確定會診時間及人員，由科主任主持。杜絕電話會診。

第15頁，共31頁。危重病人搶救及報告制度第16頁，共31頁。疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救、特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，并按醫(yī)院相關規(guī)定及時逐級報告醫(yī)務部（行政值班）和主管院領導。科室定期向主管部門匯報搶救情況，及時書寫搶救記錄。

第17頁，共31頁。病歷書寫規(guī)范與病案管理制度第18頁，共31頁。病歷書寫可使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第19頁，共31頁。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

第20頁，共31頁。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。首次病程記錄在患者入院8小時內完成。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

第21頁，共31頁。有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。手術記錄應當在術后24小時內完成。

術后首次病程記錄在患者術后即時完成。

第22頁，共31頁。手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、：醫(yī)師在為患者進行手術、麻醉前、有創(chuàng)傷性檢查、治療前要認真與患者或家屬進行談話，告知可能的風險、引發(fā)的各種并發(fā)癥，預后及可能的效果，并將談話的主要內容記錄在案，由家屬簽字。病危（重）通知書：患者病情危、重時告知簽署。一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第23頁，共31頁。值班、交接班制度第24頁，共31頁。各科室每日晨集體交接班，在崗全體醫(yī)務人員必須參加。各組醫(yī)師在下班前將危重患者的病情和注意事項詳細向值班醫(yī)師交班，必要時床旁交接。值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。對危重患者必須做好病程記錄，規(guī)范記錄值班記錄。遇有疑難問題，應及時向上級醫(yī)師匯報。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅離職守，不得隨便找人頂替。第25頁，共31頁。查對制度第26頁，共31頁。開立醫(yī)囑、處方或進行治療時、麻醉或手術前、輸血前、采取患者標本時、進行超聲、拍片等影像學檢查時，必須查對患者姓名、性別、床號等相應信息，避免差錯，以保證醫(yī)療安全。第27頁，共31頁。臨床用血審核制度第28頁，共31頁。臨床醫(yī)生應嚴格掌握輸血指征和劑量，主治醫(yī)生負責審簽輸血申請單，推廣成分輸血，使成分輸血的比例控制在85％以上。使用全血、一次用血超過2000毫升需履行審批手續(xù)。凡輸任何血液及血