骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷影像學(xué)診斷思路幾個(gè)側(cè)重點(diǎn)

一、影像醫(yī)師的二大任務(wù)：1、診斷與評(píng)價(jià)骨折或脫位的類(lèi)型。2、觀察治療的結(jié)果并監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

第1頁(yè)，共88頁(yè)。二、在報(bào)告骨折時(shí)，應(yīng)描述：

骨折的解剖部位與范圍。

第2頁(yè)，共88頁(yè)。第3頁(yè)，共88頁(yè)。第4頁(yè)，共88頁(yè)。骨折的類(lèi)型。第5頁(yè)，共88頁(yè)。第6頁(yè)，共88頁(yè)。骨折片的對(duì)線(xiàn)，有無(wú)移位、成角、旋轉(zhuǎn)、短縮或分離。第7頁(yè)，共88頁(yè)。第8頁(yè)，共88頁(yè)。骨折線(xiàn)相對(duì)于創(chuàng)傷骨長(zhǎng)軸的方向。第9頁(yè)，共88頁(yè)。第10頁(yè)，共88頁(yè)。有否特殊征象，如嵌插、凹陷或壓縮。第11頁(yè)，共88頁(yè)。第12頁(yè)，共88頁(yè)。有否相關(guān)異常，如骨折伴脫位。第13頁(yè)，共88頁(yè)。第14頁(yè)，共88頁(yè)。特殊類(lèi)型，異常應(yīng)力、繼發(fā)于病理過(guò)程。第15頁(yè)，共88頁(yè)。第16頁(yè)，共88頁(yè)。三、難診斷性骨折（隱匿性骨折），查找有否相關(guān)的異常征象。

軟組織腫脹。

第17頁(yè)，共88頁(yè)。第18頁(yè)，共88頁(yè)。脂肪線(xiàn)的模糊和消失如腕側(cè)位片上有旋前方肌與拇伸屈肌之間的脂肪線(xiàn)（低密度），橈骨遠(yuǎn)端骨折，可致掌側(cè)移位、模糊或消失。第19頁(yè)，共88頁(yè)。第20頁(yè)，共88頁(yè)。又如舟骨脂肪線(xiàn)（與舟骨平行的X線(xiàn)透亮線(xiàn)），在橈骨莖突大多角骨和第一掌骨基底部間可有舟骨脂肪線(xiàn)閉塞消失或移位。第21頁(yè)，共88頁(yè)。第22頁(yè)，共88頁(yè)。骨膜與骨內(nèi)膜反應(yīng)。第23頁(yè)，共88頁(yè)。第24頁(yè)，共88頁(yè)。關(guān)節(jié)積液：關(guān)節(jié)積液可形成脂肪墊征的X線(xiàn)影像表現(xiàn)，尤其有助于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的診斷。第25頁(yè)，共88頁(yè)。后（背側(cè)）脂肪墊位于鷹嘴窩深部，正常情況下側(cè)位投照不能顯示，前（腹側(cè)）脂肪墊占據(jù)了較淺的前冠狀窩與橈窩，?？梢?jiàn)與肱骨前皮質(zhì)腹側(cè)的一個(gè)扁平狀透亮線(xiàn)，滑液或出血可使關(guān)節(jié)囊腫脹，使后脂肪墊可以見(jiàn)到，使前脂肪墊移位，形成脂肪墊征。第26頁(yè)，共88頁(yè)。第27頁(yè)，共88頁(yè)。第28頁(yè)，共88頁(yè)。關(guān)節(jié)囊內(nèi)脂肪液體平面，多指長(zhǎng)管狀骨骨折，血與骨髓脂肪進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，這兩種物質(zhì)構(gòu)成一特異性分層：脂－血界面，在不能顯示骨折線(xiàn)時(shí)，僅依這一特殊征象也應(yīng)作出骨折的診斷。第29頁(yè)，共88頁(yè)。第30頁(yè)，共88頁(yè)。雙皮質(zhì)線(xiàn)：提示有輕微的凹陷骨折。第31頁(yè)，共88頁(yè)。第32頁(yè)，共88頁(yè)。骨皮質(zhì)翹曲：即所謂隆突骨折，為兒童管狀骨骨折的唯一征象。第33頁(yè)，共88頁(yè)。第34頁(yè)，共88頁(yè)。這一征象是由于干骺端小的撕脫性骨折造成的，提示有細(xì)微骨折，也稱(chēng)之為“嬰兒搖動(dòng)綜合征”。

第35頁(yè)，共88頁(yè)。第36頁(yè)，共88頁(yè)。鉤骨眼征：是指正常時(shí)見(jiàn)于正位投照鉤骨上方的高密度，即圓形皮質(zhì)環(huán)狀影，實(shí)際是鉤骨鉤末端的投影。但應(yīng)拍對(duì)側(cè)比較。第37頁(yè)，共88頁(yè)。第38頁(yè)，共88頁(yè)?；移べ|(zhì)征：為應(yīng)力性骨折的一種表現(xiàn)。第39頁(yè)，共88頁(yè)。第40頁(yè)，共88頁(yè)。第41頁(yè)，共88頁(yè)。第42頁(yè)，共88頁(yè)。第43頁(yè)，共88頁(yè)。注意肩峰關(guān)節(jié)的分離第44頁(yè)，共88頁(yè)。第45頁(yè)，共88頁(yè)。第46頁(yè)，共88頁(yè)。第47頁(yè)，共88頁(yè)。曲棍球棒征：指兒童肱骨遠(yuǎn)側(cè)側(cè)位，外形為角狀，與曲棍球棒相似，其角度正常測(cè)量約為140°，髁上骨折時(shí)，此種外形消失。

第48頁(yè)，共88頁(yè)。第49頁(yè)，共88頁(yè)。第50頁(yè)，共88頁(yè)。四、骨折不愈合時(shí)，區(qū)分三種不愈合的類(lèi)型第51頁(yè)，共88頁(yè)。反應(yīng)型（肥大型與貧營(yíng)養(yǎng)型）不愈合第52頁(yè)，共88頁(yè)。此型不愈合的特征為充分的骨反應(yīng)，及造成骨端平坦與硬化――呈象足或馬蹄型，硬化區(qū)不代表骨死亡而是血供好的新骨沉積。此型骨折不愈合通常用髓內(nèi)釘置入或加壓固定板進(jìn)行治療。第53頁(yè)，共88頁(yè)。第54頁(yè)，共88頁(yè)。無(wú)反應(yīng)（萎縮性）不愈合此型不愈合的X線(xiàn)片示骨折端無(wú)骨反應(yīng)，血液供應(yīng)普遍缺乏，此種骨折除內(nèi)固定外常需要較大范圍皮質(zhì)剝脫術(shù)與植骨。第55頁(yè)，共88頁(yè)。第56頁(yè)，共88頁(yè)。感染性不愈合感染性不愈合的X線(xiàn)表現(xiàn)取決于感染的活動(dòng)。陳舊的不活動(dòng)的骨髓炎示皮質(zhì)不規(guī)則增厚，規(guī)則的骨膜反應(yīng)及松質(zhì)骨反應(yīng)性硬化。第57頁(yè)，共88頁(yè)。第58頁(yè)，共88頁(yè)?；顒?dòng)型則為軟組織腫脹，與骨膜新骨形成相關(guān)的皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨破壞及死骨。

第59頁(yè)，共88頁(yè)。第60頁(yè)，共88頁(yè)。其治療依不同階段而不同，不活動(dòng)骨髓炎的不愈合可用皮質(zhì)剝脫術(shù)與植骨、結(jié)合加壓平板?；顒?dòng)型骨髓炎治療包括死骨切除，隨后植骨與髓內(nèi)固定。第61頁(yè)，共88頁(yè)。五、有創(chuàng)傷病史的病人，應(yīng)意識(shí)到并發(fā)癥的可能。第62頁(yè)，共88頁(yè)。彌漫性骨質(zhì)疏松（輕中度）：亦稱(chēng)廢用性骨質(zhì)疏松，去礦化，去骨化骨萎縮與骨質(zhì)減少等，一般認(rèn)為，最后一個(gè)術(shù)語(yǔ)對(duì)此并發(fā)癥的描述最好而被廣泛應(yīng)用。第63頁(yè)，共88頁(yè)。第64頁(yè)，共88頁(yè)。反應(yīng)性交感性萎縮綜合征（RSOS）：指重度骨質(zhì)疏松，發(fā)生于骨折后，也有報(bào)道是由于神經(jīng)和血管異常引起的綜合征。第65頁(yè)，共88頁(yè)。第66頁(yè)，共88頁(yè)。缺血性攣縮：常繼發(fā)于肱骨髁上骨折后，因肌肉缺血而引起萎縮，繼而出現(xiàn)纖維化，臨床特征為“五P”綜合征。即無(wú)脈（pulselessness）、疼痛（pain）、蒼白（pallor）、感覺(jué)異常（paresthesia）、麻痹（paralysis）。第67頁(yè)，共88頁(yè)。第68頁(yè)，共88頁(yè)。創(chuàng)傷后骨化性肌炎：在X線(xiàn)上這一現(xiàn)象的特征為病變中心為X線(xiàn)透亮區(qū)，提示不成熟骨的形成，病變周?chē)鸀槌墒旃堑闹旅軈^(qū)。另外，一條X線(xiàn)透亮裂隙將骨性腫塊與相鄰皮質(zhì)分開(kāi)，這些重要特點(diǎn)，有助于鑒別皮質(zhì)旁骨肉瘤和骨化性骨炎。第69頁(yè)，共88頁(yè)。第70頁(yè)，共88頁(yè)。第71頁(yè)，共88頁(yè)。第72頁(yè)，共88頁(yè)。第73頁(yè)，共88頁(yè)。骨壞死：外傷后，骨壞死最容易發(fā)生于股骨頭、肩關(guān)節(jié)與肱骨頭，因?yàn)檫@些骨的血供不穩(wěn)定，股骨頭壞死為股骨頸關(guān)節(jié)囊內(nèi)的骨折。第74頁(yè)，共88頁(yè)。最早發(fā)現(xiàn)的征象（4周）呈“新月征”，此為繼發(fā)于壞死軟骨下結(jié)構(gòu)塌陷的現(xiàn)象，表現(xiàn)為平行于骨關(guān)節(jié)表面的狹窄狀X線(xiàn)透亮影，此征象在髖關(guān)節(jié)蛙式或側(cè)位投照顯示最好。第75頁(yè)，共88頁(yè)。第76頁(yè)，共88頁(yè)。第77頁(yè)，共88頁(yè)。第78頁(yè)，共88頁(yè)。MR能顯示早期壞死，其特征包括軟骨下局限性橢圓形或新月形輪廓的低信號(hào)區(qū)，及高信號(hào)的雙線(xiàn)區(qū)。第79頁(yè)，共88頁(yè)。第80頁(yè)，共88頁(yè)。第81頁(yè)，共88頁(yè)。大血管損傷：主要造成血腫形成，動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤。第82頁(yè)，共88頁(yè)。第83頁(yè)，共88頁(yè)。生長(zhǎng)障礙：為骨折累及骨骺，骨骺與干骺端之間形成骨橋可損傷生長(zhǎng)板早閉的結(jié)果，使局部骨生