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平?jīng)鍪袐D幼保健院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況登記表姓名: 性別 年齡 科室 電話暴露時(shí)間: 年 月 日 時(shí)工作類別① 服務(wù)人員.接種乙肝疫苗并產(chǎn)生保護(hù)性抗體人員的接種時(shí)間① 55既往傳染史HIV感染或攜帶 ①有;②無乙肝感染或攜帶 ①有;②無。丙肝感染或攜帶 ①有;②無。暴露地點(diǎn): ;暴露部位: 。暴露方式 ①接觸部位:皮膚:無破損;有破損;黏膜。②針刺或銳器割傷③其他方式:抓傷;咬傷;破損;出血:有、無.暴露程度① 一級(jí)暴露(暴露源沾污了有損傷的皮膚、黏膜,量小且時(shí)間短。② 二級(jí)暴露(且時(shí)間長;或暴露刺傷或割傷皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷).③ 三級(jí)暴露(顯可見的血液).暴露銳器種類:①空心針;②實(shí)心針;③其他器械.10。暴露器是否有患者血液、體液污染:①是;②否;③不知道。11.暴露發(fā)生時(shí)正在執(zhí)行何種操作13。暴露后局部處理:①擠血;②沖洗;③消毒;④未處理。14。是否接受預(yù)防治療:①是;②否.15.暴露源情況:患者姓名: 住院號(hào):16。暴露源血液傳播性情況①艾滋病;②乙肝;③丙肝;④無感染;⑤不清楚;⑥其他。17.結(jié)論:暴露后未感染:①艾滋??;②乙肝;③丙肝。。事情經(jīng)過(本人填寫:(本人填寫:20。會(huì)診意見(會(huì)診醫(yī)生填寫):治療經(jīng)過(本人填寫
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