上腔靜脈壓迫綜合征病例討論

上腔靜脈壓迫綜合征（Superior

VenaCavaSyndrome，簡稱

SVCS）的病例討論一、患者資料：1、患者：王輝男24歲未婚住院號：52317患者緣于一月前無顯然誘因出現(xiàn)顏面部水腫，呈進行性加重。7天前于深圳北大醫(yī)院CT檢查發(fā)現(xiàn)右上縱膈有一包塊，約，無痛苦，生長快速，無寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯血癥狀，未賜予經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。為進一步診治，于2011年9月5日在家眷扶助下門診以“右縱膈腫物性質(zhì)待查”收住我科。患者自覺病以來，食欲較好，精神狀態(tài)可，體重60kg，大小便正常。2、住院查體：體溫36.5℃脈搏137次/分呼吸21次/分血壓132/85mmHg。顏面部重度浮腫，頸部粗、軟無抵擋，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓未見異樣，呼吸運動未見異樣，語顫未見異樣。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異樣，心濁音界未見異樣，聽診心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。、輔助檢查：深圳北大醫(yī)院檢查提示：右縱膈惡性腫物我院病理檢查結(jié)果提示：胚胎性畸胎瘤、最后診斷：右縱膈惡性畸胎瘤伴上腔靜脈壓迫綜合征，擬行同步放化療。、診斷過程：行根治性化療一個周期，并行放療一療程。二、概括：上腔靜脈壓迫綜合征（簡稱SCVS）是腫瘤科的急癥，是因為多種原由流經(jīng)上腔靜脈血流受阻，惹起以急性或亞急性呼吸困難和面頸部腫脹為特色的一組嚴(yán)重臨床綜合征，此中惡性腫瘤占90%，特別老年人出現(xiàn)后病情更重，需實時辦理。大多為一種亞急性征群，真實急性者比較少見。上腔靜脈系統(tǒng)血流回到右心房以前，因腔靜脈部分或所有管腔狹小或閉塞，使血流受阻而出現(xiàn)的綜合征稱之為上腔靜脈受壓綜合征。上腔靜脈受壓綜合征的癥狀和體征與受壓時間、受壓程度、受壓部位相關(guān)。時間短、受阻程度重，病情也常常嚴(yán)重。反之，病情較和緩。臨床癥狀有咳嗽、頭痛、頭脹、惡心、視力改變、聲嘶、下咽困難、抽搐等。體檢時發(fā)現(xiàn)顏面水腫，頸部粗，多血質(zhì)，頸部以及胸部血管怒張。當(dāng)堵塞奇靜脈時，胸壁和上腹壁可見擴充的靜脈，若堵塞在上腔靜脈尾端和奇靜脈連結(jié)處時，則上胸部可見擴充的靜脈支。上腔靜脈受阻嚴(yán)重時，可出現(xiàn)氣道受阻的體征(為喘鳴)，或顱壓高升的表現(xiàn)，這類狀況應(yīng)快速明確診斷并加以辦理。三、SVCS的病理生理上腔靜脈位于上縱隔內(nèi)，其壁很薄且柔嫩，血管壁受壓易惹起血管腔變窄而血流受阻。上腔靜脈四周被較硬的器官組織包繞，有胸腺、主氣管、右支氣管、主動脈、頭臂動脈、肺門及氣管旁淋奉承。這些構(gòu)造的任何一部分膨脹均可壓迫上腔靜脈。上腔靜脈是頭、頸、上肢、上胸部血流回流的骨干。當(dāng)該血管受壓可致使這些地區(qū)靜脈壓高升和淤血，既而發(fā)生上肢水腫，胸腔和心包溢出，甚至氣管水腫，腦水腫，以及心搏出量減小，伴存心識改變、視力降落、頭痛等癥狀。若上腔靜脈受壓過久，則可致使局部血栓形成，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷害。在遲緩的受阻過程中，可發(fā)生乳房內(nèi)側(cè)、脊柱、奇靜脈、胸廓的側(cè)支循環(huán)形成，表現(xiàn)出特色性胸壁淺靜脈怒張。四、SVCS的診斷檢查1、診斷：出現(xiàn)典型的體征和癥狀時，上腔靜脈受壓綜合征是很易診斷的。當(dāng)上腔靜脈受壓綜合征表現(xiàn)不典型時，應(yīng)借助于血管造影、核素靜脈造影確立堵塞部位及病因。CT增強掃描是常采納的方法，MRI也可采納，可顯示腫塊、血栓和側(cè)支循環(huán)。X線檢查最常用。上腔靜脈受壓綜合征常常發(fā)生在腫瘤進展期過程中，大部分狀況下，病因診斷比較簡單，但少部分病人病因診斷是比較困難的。在臨床工作中，第一應(yīng)作出病因?qū)W診斷，在病因診斷困難的狀況下，也應(yīng)有充分的臨床憑證，而后再辦理，不然，不宜進行抗腫瘤治療。2、實驗室檢查：惡性腫瘤歸并感染時，白細胞高升。3、其余輔助檢查：X線檢查最常有：縱隔增寬，右肺門腫塊，少量肺炎性浸潤影。4、鑒識診斷：臨床須差別良性腫瘤與惡性腫瘤SVCS

是上腔靜脈或其四周病變?nèi)瞧鹕锨混o脈完整或不完整堵塞

,致使經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血液部分或所有受阻

,進而表現(xiàn)為上肢、頸、顏面部瘀血水腫

,以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合征

。病情發(fā)展快速

,直接威迫到患者的生命。為配合緊迫治療，搶救護理尤其重要，我們對患者實行系統(tǒng)化的整體護理,配合綜合治療獲得了較好成效。為進一步總結(jié)經(jīng)驗，此后能為SVCS患者供給更好、更系統(tǒng)完美的服務(wù)，現(xiàn)針對這一病例的護理領(lǐng)會議論以下：五、護理舉措：1、靜脈輸液的護理：防止采納上肢、頸外及鎖骨下靜脈穿刺輸液，特別是禁止右上肢靜脈，因為患者上腔靜脈回流受阻，靜脈壓高升，假如按慣例從上肢靜脈特別是右上肢靜脈滴注液領(lǐng)會加重壓迫癥狀，輸入的液體淤積于上肢及頸部的動脈和靜脈，致使腦組織缺血和缺氧。同時此類患者血流遲緩，這樣滴注甚至有發(fā)生血栓和靜脈炎以及藥物不穩(wěn)固散布的狀況，應(yīng)入選擇下肢靜脈穿刺，使藥液經(jīng)下肢靜脈回流至右心房。宜采納下肢靜脈穿刺或股靜脈穿刺置管輸液，藥液經(jīng)過下腔靜脈回流右心房，減少因大批輸液惹起的壓迫癥狀，采納股靜脈置管應(yīng)保持留置管暢達，準(zhǔn)時用10~100U/ml肝素鹽水沖刷，置管時間不宜過長防止血栓的形成，如用下肢線靜脈輸液，特別是輸入化療藥物，應(yīng)注意有無靜脈炎發(fā)生，賜予新癀片加75%酒精調(diào)成糊狀涂抹局部皮膚3~4次/d,以防靜脈炎，并適合抬高低肢，利于血液循環(huán)。同時在輸液過程中要增強病房巡視，嚴(yán)實察看，警惕化療藥物外滲惹起局部組織壞死，如特別狀況，下肢靜脈穿刺困難，可采納左上肢靜脈輸液，但宜抬高液體瓶，點滴速度要慢。如上腔靜脈壓迫癥狀緩解后可恢復(fù)上肢靜脈輸液。賜予患者臥位，抬高床頭30o-45o，有益于上腔靜脈回流，減少上腔靜脈壓迫癥狀。嚴(yán)格限制補液量，控制輸液速度，察看病人有沒心悸、氣促等不適。2、保持呼吸暢達：實時評估患者呼吸困難程度以及咳嗽.咳痰的性質(zhì)和量，賜予取半坐臥位，借助重力作用，膈肌降落，減少下肌的靜脈回流量，改良肺泡通氣與血流比值，減少患者的胸悶、氣促癥狀。夜間護理不容忽略，特別老年病人，因夜間大腦皮質(zhì)對呼吸中樞的調(diào)理功能相對降落，迷走神經(jīng)喜悅，咳嗽咳痰反射減弱，腎上腺分泌功能降低等要素，簡單造成呼吸道分泌物排出困難，體內(nèi)缺氧及二氧化碳潴留增強等病情變化。所以對重癥患者，護理人員必定要增強夜間病房巡視，保持患者呼吸道暢達，實時發(fā)現(xiàn)病情變化，采納實時有效的舉措。同時予以連續(xù)低流量吸氧，保持呼吸暢達，減少缺氧癥狀。囑臥床歇息，注意保暖，防備上呼吸道感染，鼓舞患者有效咳嗽排痰，如痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑應(yīng)用消炎、化痰藥物霧化吸入，以稀化痰液利于咯出，并輔助叩背排痰，防備肺部感染。3、基礎(chǔ)護理（1）環(huán)境適合為患者創(chuàng)建優(yōu)秀的涵養(yǎng)環(huán)境，保持室內(nèi)寂靜整齊，室內(nèi)空氣新鮮，溫度18℃～20℃，濕度50%～60%，光芒輕柔，防止強光刺激，以減少給患者帶來的不適要素。2）眼睛及皮膚護理：SVCS患者顏面，頸部及皮膚出現(xiàn)腫脹及結(jié)膜充血，簡單使皮膚及黏膜抵擋力降低，易受傷害和感染，所以應(yīng)增強皮膚及黏膜護理，保持床攤平坦?jié)崈?，病室光芒輕柔，防止強光刺激惹起眼睛不適，如眼睛分泌物多，應(yīng)實時消除，必需時涂抹眼膏或使用滴眼液，限制探視。增強皮膚護理，給患者使用氣墊褥，準(zhǔn)時輔助患者變換體位，穿柔嫩衣服，勤換內(nèi)衣，按摩骨突處，防備壓瘡發(fā)生，并保護上肢水腫皮膚，防止上肢輸液及丈量血壓，禁用熱水袋，保持皮膚潔凈。3）飲食護理：患者均為耗費性疾病，渾身營養(yǎng)狀態(tài)較差，應(yīng)為患者創(chuàng)建優(yōu)秀的飲食環(huán)境依據(jù)患者的口胃，賜予高蛋白.高熱量.富維生素.低鹽易消化食品，如牛奶.豆制品.魚瘦肉及新鮮蔬菜.水果等，忌食辛辣激性食品。注意色.香.味俱全，以促使食欲。同時少食多餐，以增補機體能量耗費，并依據(jù)尿量、心功能狀況及水腫程度限制液體及食鹽的攝取量，以減少因鈉鹽攝取致使的血容量增高，正確記錄24h進出量。同時遵醫(yī)囑配合應(yīng)用利尿劑、減少液體潴留、改良水腫，正確記錄進出量，保持體液均衡。關(guān)于病情危重者應(yīng)用鼻飼，以增補機體能量的耗費。4）預(yù)防感染：預(yù)防感染是促使本組病例痊愈、提升患者生活質(zhì)量的有效保障，關(guān)于老年病人，特別在化放療后，其機體抵擋力降落，加上縱隔壓迫致引流不暢，易發(fā)生肺部感染。所以，一定增強對口腔、肛周、會陰部皮膚粘膜的護理，一旦患者發(fā)熱、有膿痰，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素。5）測血壓以左上肢為準(zhǔn)因為上腔靜脈受阻，靜脈壓增高，右肱動脈壓力也增高，右上肢血壓隨之增高，必需時雙側(cè)比較丈量，但不宜采納右上肢丈量血壓。4、病情察看：嚴(yán)實察看病情變化，注意體溫.脈搏.呼吸.血壓變化及有無缺氧征，察看顏面.頸部及上肢腫減退狀況，正確記錄尿量。嚴(yán)實察看呼吸及其表現(xiàn)，呼吸困難、胸悶、窒息感是SVCS的主要癥狀，所以要把保證氣體互換放在首位。為減少SVCS患者靜脈回流量，減少心臟負擔(dān)，在應(yīng)用脫水劑的同時，給患者取高枕或半臥位，利于頭頸、上肢及軀干部血液回流，使膈肌降落，增添肺通肚量，減少水腫及呼吸困難。增強輸液巡視，嚴(yán)格控制輸液速度，一般以30~40滴/min為宜，特別藥物除外，防止因液體輸入過快而加重心肺負擔(dān)。同時應(yīng)按期復(fù)查血生化，以保持水.電解質(zhì)及酸堿均衡。靜脈化療時要親密察看穿刺點及四周皮膚情況，保證針頭在血管內(nèi)，注意穿刺點四周有無紅腫.痛苦.防備藥物滲致局部組織壞死，增添患者難過，失掉治療信心。5、察看水腫狀況，做好使用利尿劑及脫水劑的護理：注意患者頭頸部腫脹程度及雙上肢皮膚淤血、水腫和胸部淺靜脈曲張狀況，水腫嚴(yán)重者賜予利尿劑、脫水劑和激素，可緩解液體潴留所致癥狀，但要遵醫(yī)囑正確使用，親密察看患者用藥后的表現(xiàn)，監(jiān)測血液生化指標(biāo)，防備水電解質(zhì)均衡失調(diào)，特別是低鉀血癥的發(fā)生。利尿劑的應(yīng)用時間應(yīng)選擇清晨或白天為宜，防止夜間排尿過頻而影響病人歇息。6、心理護理：患者因病情發(fā)展快速，臨床癥狀顯然，常因顏面浮腫、胸悶、呼吸困難、不可以平臥而產(chǎn)生憂慮、浮躁、懼怕、情緒低沉、抑郁等，甚至對治療失掉信心，影響患者對治療和護理的配合及疾病的預(yù)后。應(yīng)關(guān)懷患者，常常與患者談話，評估患者的憂慮程度，鼓舞其說出心中的顧忌，并提出問題，賜予患者及家眷心理支持及勸導(dǎo)，解說疾病憐憫緒的內(nèi)在聯(lián)系，耐心解說SVCS不過疾病的并發(fā)癥，只需保持穩(wěn)固的情緒，踴躍配合放化學(xué)治療，趕快減小瘤體、減少壓迫、就能緩解癥狀，假如精神壓力過大、情緒低沉，不只無助于治療，還會加大病情，增添治療難度，同時請治療成效明顯的患者言傳身教，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調(diào)換患者自己的抗病潛力，使其身心盡可能處于最正確狀態(tài)，踴躍配合治療。7、放化療的護理：1）口腔護理每天三餐后及睡行進行口腔護理，指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，防備口腔粘膜損壞和牙齦出血，警惕口腔潰瘍的發(fā)生。口腔潰瘍常發(fā)生于患者放化療后期或停止治療后，嚴(yán)重者可延伸至咽部、食道甚至全消化道[1]，出現(xiàn)潰瘍后應(yīng)鼓舞病人多飲水，用0.5%洗必泰液漱口，加少許抗生素以增添抗菌作用，促使?jié)冇?，歸并霉菌感染時可用4%NaHCO3加制霉菌素含漱，本患者發(fā)生口腔潰瘍后經(jīng)實時辦理，均獲得有效控制。（2）嚴(yán)實察看血象變化依據(jù)治療及病情變化需要實時采血察看血慣例各項指標(biāo)的變化，尤其是白細胞的變化，當(dāng)白細胞低于1.0×109/L時，需履行保護性隔絕，當(dāng)?shù)陀?.0×109/L時，可采納粒細胞集落刺激因子注射。3）預(yù)防化療藥物外滲抗腫瘤藥物對局部刺激大，一旦外滲可惹起局部嚴(yán)重紅腫、強烈痛苦，甚至形成潰瘍、壞死，所以化療護士要有高度的責(zé)任心，防止藥物外滲的發(fā)生。要有計劃的選擇粗、直、彈性好的血管推注化療藥物，從血管遠心端開始，避開手背、關(guān)節(jié)，由外至內(nèi)、左右交替，同一部位不行頻頻穿刺，嚴(yán)格把好靜脈注射關(guān)，同時，化療藥物濃度及液量應(yīng)適合，現(xiàn)配現(xiàn)用。用藥過程中要增強巡視，察看有無外滲現(xiàn)象，一旦外滲，應(yīng)立刻夾閉輸液管，用注射器進行多方向強力回抽外滲液，賜予局部冰敷，50%硫酸鎂或呋喃西林冷敷，必需時勢部環(huán)形關(guān)閉注射琥珀酸鈉和氫化可的松以阻擋藥液連續(xù)外滲。有的化療藥物，如諾維本(NVB)惹起局部反響出現(xiàn)癥狀時間較晚,所以在用藥后一段時間都應(yīng)嚴(yán)實察看,不行小看。4）放射區(qū)皮膚護理患者放療時期，囑患者勿除掉放療部位做好的標(biāo)志，保持放療區(qū)局部皮膚潔凈，防止過分摩擦、搔抓或涂刺激性藥物，防備日光照耀，見告患者放療中皮膚出現(xiàn)顏色變深或輕度皮炎均屬正常，如癥狀顯然可采納痊愈新等藥物外涂?；颊咭驗樯锨混o脈回流受阻，出現(xiàn)顏面部、上肢及軀干水腫，血液循環(huán)阻礙，簡單惹起皮膚感染，應(yīng)禁用熱水袋，禁止上肢靜脈輸液，以減少皮膚腫脹。護理人員要準(zhǔn)時檢查皮膚完滿狀況，班