臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病急性胰腺炎教案

教案2021學(xué)年第1學(xué)期課程名稱內(nèi)科學(xué)開(kāi)課系部臨床醫(yī)學(xué)開(kāi)課教研室內(nèi)科學(xué)教研室授課教師職稱授課班級(jí)學(xué)生數(shù)教務(wù)處制教案課程名稱內(nèi)科學(xué)授課題目（章節(jié)或主題）急性胰腺炎授課教師所屬系（部）所屬教研室內(nèi)科教研室職稱副主任醫(yī)師授課時(shí)間授課時(shí)數(shù)2課時(shí)授課班級(jí)專業(yè)（本科√?？啤酰┘?jí)班教學(xué)課型理論課√實(shí)驗(yàn)課□見(jiàn)習(xí)課□習(xí)題課□討論課□其它□名稱,作者,出版社及出版時(shí)間《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)目地要求:1.掌握本病各種類型地臨床特點(diǎn),診斷,鑒別診斷與治療方法2.熟悉本病地病因,發(fā)病機(jī)制,病理,輔助檢查3.了解本病地預(yù)防及預(yù)后重點(diǎn)與難點(diǎn):重點(diǎn):急性胰腺炎地定義,病因,病理特點(diǎn),臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷難點(diǎn):急性胰腺炎地發(fā)病機(jī)制 教學(xué)方法（請(qǐng)打√選擇）:講授法√討論法□啟發(fā)式□自學(xué)輔導(dǎo)法□練習(xí)法(習(xí)題或操作)□讀書指導(dǎo)法□ＰＢＬ教學(xué)法□CBL教學(xué)法□其它□教學(xué)手段（請(qǐng)打√選擇）:板書□實(shí)物□標(biāo)本□掛圖□模型□投影□幻燈√錄像□CAI（計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)）□教學(xué)設(shè)計(jì)與學(xué)習(xí)內(nèi)容:第二十章急性胰腺炎教學(xué)方法1,定義胰腺地解剖圖急性胰腺炎（AP）是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致地胰腺水腫,出血甚至壞死等炎性損傷。臨床特點(diǎn):急性上腹痛,血胰酶（淀粉酶或脂肪酶）增高,多數(shù)病情輕,預(yù)后好,少數(shù)重癥胰腺炎預(yù)后差,甚至死亡。2.病因常見(jiàn)病因:膽石癥（包括膽道微結(jié)石）,乙醇,高脂血癥膽石癥與膽道疾病:50-70%酒精代謝障礙:高甘油三酯血癥>11.3mmol/l（互為因果）,高鈣血癥可致胰管鈣化。其它病因:胰管阻塞:胰管結(jié)石,蛔蟲,狹窄,腫瘤,胰腺分裂十二指腸降段疾病手術(shù)與創(chuàng)傷:膽胰,胃手術(shù);腹部頓挫傷,ERCP藥物與毒物感染與全身炎癥反應(yīng)自身免疫性疾病,遺傳性急性胰腺炎（罕見(jiàn)）等特發(fā)性急性胰腺炎:經(jīng)臨床與影像,生化等檢查,不能確定病因者稱為特發(fā)性急性胰腺炎。3.發(fā)病機(jī)制自身消化理論（序貫作用）:1,病因（胰管內(nèi)高壓）→酶原激活→胰腺自身消化地連鎖反應(yīng)2,胰腺微循環(huán)障礙,胰腺出血,壞死,導(dǎo)管內(nèi)通透性增加→活性胰酶滲入胰腺組織→加重胰腺炎癥膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)理膽源性胰腺炎形成過(guò)程演示圖酒精導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理（導(dǎo)致發(fā)病地酒精量有個(gè)體差異）4.病理一,急性胰腺炎1.急性水腫型-特點(diǎn)是胰腺水腫,腫大,充血,炎性細(xì)胞侵潤(rùn)。2.急性出血壞死型-特點(diǎn)是壞死與出血,可有胰腺膿腫,假性囊腫。二,重癥急性胰腺炎,波及全身,多個(gè)臟器累及,肺,肝,腎,小腸等,可有胸水,腹水等。急性胰腺炎大體標(biāo)本壞死胰腺5.臨床表現(xiàn)誘因:飽食,脂餐,飲酒,感染。部分患者無(wú)誘因可查。腹痛惡心,嘔吐,腹脹腹膜炎體征發(fā)熱黃疸水,電解質(zhì)紊亂腹痛:部位:左上腹,甚至全腹,部分腹痛向背部放射。性質(zhì):鈍痛,刀割樣不能為一般解痙劑緩解。進(jìn)食加重,彎腰抱膝位可減輕。多為急性發(fā)作,呈持續(xù)性,少數(shù)無(wú)腹痛。伴隨癥狀:惡心,嘔吐。發(fā)熱:常源于急性炎癥,壞死胰腺組織繼發(fā)感染,或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱同時(shí)伴黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。一,輕癥急性胰腺炎（MAP）癥狀:1.急性腹痛2.伴隨癥狀:惡心,嘔吐,輕度發(fā)熱。體征:上腹壓痛,腸鳴音減少,輕度脫水貌二,重癥急性胰腺炎（SAP）具備急性胰腺炎地臨床表現(xiàn)與生化改變,伴有持續(xù)地器官功能衰竭（持續(xù)48小時(shí)以上,不能自行恢復(fù)地呼吸系統(tǒng),心血管與腎功能衰竭,可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)臟器）。病死率較高,可達(dá)36%-50%。可出現(xiàn)下列情況:低血壓,休克;腹膜刺激征;Grey-Turner征,Cullen征;呼吸困難;少尿,無(wú)尿;黃疸加深;上消化道出血;意識(shí)障礙,精神失常（胰性腦?。?體溫持續(xù)升高或不降;猝死。Grey-Turner征Cullen征三,度重癥急性胰腺炎（MSAP）具備輕癥地臨床表現(xiàn)與生物化學(xué)改變,伴有一過(guò)性地器官功能衰竭（48小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)）,或伴有局部并發(fā)癥。（恢復(fù)期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。）四,胰腺局部并發(fā)癥1.胰瘺:急性胰腺炎至胰管破裂,胰液從胰管漏出>7天,即為胰瘺。分為:胰內(nèi)瘺,胰外瘺胰腺假性囊腫SAP4周左右出現(xiàn),容積（10-5000ml）,囊內(nèi)無(wú)菌生長(zhǎng),無(wú)明顯囊壁,含有胰酶。一般<5時(shí),6周內(nèi)約50%可自行吸收。2.胰腺膿腫胰腺內(nèi),胰周積液或胰腺假性囊腫感染,發(fā)展為膿腫。（2-3周）癥狀:發(fā)熱,腹痛,消瘦,營(yíng)養(yǎng)不良3.左側(cè)門靜脈高壓形成---胰腺假性囊腫壓迫或炎癥,導(dǎo)致脾靜脈血栓形成,繼而脾大,胃底靜脈曲張,破裂后可發(fā)生致命性大出血。五,全身并發(fā)癥:器官功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）全身感染腹腔內(nèi)高壓(IAH)胰性腦病局部并發(fā)癥并非判斷急性胰腺炎地嚴(yán)重程度地依據(jù)器官功能衰竭是判斷急性胰腺炎地嚴(yán)重程度地依據(jù)6.輔助檢查一,診斷急性胰腺炎地重要血清標(biāo)志物1.淀粉酶:血AMS:6～12h↑,48h開(kāi)始↓,持續(xù)3～5天。胰源性胸,腹水與胰腺假性囊腫地淀粉酶常明顯升高。2.脂肪酶:24～72h↑,持續(xù)7～10天,回顧診斷,特異性較高;敏感性與特異性均優(yōu)于血淀粉酶。兩種胰酶超過(guò)正常3倍確診,高低與病情程度不成正比。部分患者可不升高。二,反映SAP病理生理變化地實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)三,了解胰腺等臟器形態(tài)改變1.腹部超聲--常規(guī)初篩影像學(xué)檢查2.腹部CT--意義:診斷,鑒別診斷與評(píng)估病情CT－胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低,體積增大,胰周浸潤(rùn)。增強(qiáng)CT－清楚顯示胰腺壞死區(qū)域,范圍。早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值診斷胰腺壞死地最佳方法。一般應(yīng)在起病1周左右進(jìn)行,可有效區(qū)分液體積聚與壞死范圍。急性胰腺炎地CT評(píng)分診斷（一）確定急性胰腺炎(任意2條)⑴,急性,持續(xù)性上腹痛⑵,血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值3倍;⑶,急性胰腺炎影像學(xué)地特征性改變（二）確定MAP,MSAP及SAP（三）尋找病因診斷流程臨床分類急性膽源性胰腺炎病因診斷步驟1.病史初篩檢查2.MRCP（磁振胰膽管造影）3.ERCP/EUS（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡超聲檢查）7.診斷:診斷包括:病因診斷分級(jí)診斷并發(fā)癥診斷例如:AP（膽源性,重型,急性呼吸窘迫綜合征）,AP（膽源性,輕型）鑒別診斷膽石癥消化性潰瘍心肌梗死急性腸梗阻8.治療兩大任務(wù):尋找并去除病因控制炎癥處理措施:輕癥重癥（一）監(jiān)護(hù):癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)變化等等細(xì)致監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)觀察治療（二）器官支持液體復(fù)蘇呼吸功能支持腸功能維護(hù)連續(xù)性血液凈化液體復(fù)蘇:迅速糾正組織缺氧,維持血容量及水電平衡200-250ml/h（48小時(shí),心功能容許）或尿量維持>0.5ml（kg/h）補(bǔ)液不充分是重癥胰腺炎常見(jiàn)原因之一補(bǔ)液量包括:基礎(chǔ)需要量與流入組織間隙地液體量。液體復(fù)蘇:心靜脈壓對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液量及速度有一定幫助。（但應(yīng)注意影響其準(zhǔn)確性地因素）重癥患者根據(jù)病情補(bǔ)充白蛋白,血漿或血漿代用品,提高血漿膠滲壓,維持有效臟器功能。呼吸功能支持:輕癥--鼻導(dǎo)管,面罩給氧（SPO2>95%）急性肺損傷,呼吸窘迫--正壓機(jī)械通氣糖皮質(zhì)激素腸功能維護(hù):導(dǎo)瀉口服抗生素胃腸減壓早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于腸黏膜屏障地修復(fù)。連續(xù)性血液凈化有助于清除部分炎癥介質(zhì),有利于患者肺,腎,腦等重要臟器功能改善與恢復(fù),避免疾病進(jìn)一步惡化。（三）減少胰液分泌禁食抑制胃酸生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素用法:250-500ug/h類似物（奧曲肽）:25-50ug/h,維持持續(xù)靜滴（四）鎮(zhèn)痛:哌替啶50-100mg/次不宜使用:嗎啡,膽堿能受體拮抗劑（五）急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因鼻膽管引流（六）預(yù)防與控制感染:導(dǎo)瀉盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（空腸營(yíng)養(yǎng)管等）抗生素地選擇:1.針對(duì)革蘭陰性菌與厭氧菌2.能透過(guò)血胰屏障3.聯(lián)合用藥抗生素地應(yīng)用:對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎,或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染地致病菌主要為革蘭氏陰性菌與厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素地應(yīng)用應(yīng)遵循:抗菌譜為革蘭氏陰性菌與厭氧菌為主,脂溶性強(qiáng),有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染地診斷,根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染地診斷,臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮到真菌感染地可能,可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥,同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。（七）營(yíng)養(yǎng)支持輕癥靜脈補(bǔ)液供能。重癥腸外營(yíng)養(yǎng)支持每日能量--32kal/（kg.d）注意電解質(zhì)平衡及脂水溶維生素地補(bǔ)充。病情緩解,盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（八）擇期內(nèi)鏡,腹腔鏡或手術(shù)去除病因盡可能選擇微創(chuàng)方式（九）胰腺局部并發(fā)癥胰腺與胰周壞死組織繼發(fā)感染腹腔間隔室綜合癥胰腺假性囊腫（十）患者教育9.預(yù)后輕癥—病程1周重癥—死亡率約15%并發(fā)胰腺假性囊腫,膿腫,脾靜脈栓塞;遺留胰腺功能不全經(jīng)常復(fù)發(fā)急性胰腺炎演變?yōu)槁砸认傺?0.預(yù)防積極治療膽胰疾病適度飲酒及進(jìn)食部分患者嚴(yán)格戒酒教學(xué)方法與注意事項(xiàng)多媒體課件教學(xué)與教師講授相結(jié)合了解熟悉重點(diǎn)講解,結(jié)合臨床實(shí)例掌握掌握掌握時(shí)間分配20分鐘25分鐘30分鐘20分鐘30分鐘20分鐘復(fù)習(xí)思考及作業(yè)題布置:1.急性胰腺炎患者約有1/4血鈣低于正常,且多見(jiàn)于:A．出血壞死型B．水腫型C．并發(fā)敗血癥D．胰腺膿腫形成E．并發(fā)代謝性堿毒2.急性胰腺炎患者發(fā)熱超過(guò)39℃,且持續(xù)不退者提示:A．出血壞死型B．繼發(fā)性腹膜炎C．并發(fā)胰腺膿腫D．并發(fā)胰腺蜂窩織炎E．以上均有可能3.急性胰腺炎地主要診斷依據(jù)是:A．暴飲暴食,過(guò)多飲酒B．進(jìn)食過(guò)多脂肪食物后C．突然發(fā)作地上腹部疼痛D．血尿淀粉酶升高E．以上均是4.男性,25歲,上腹劇痛6h,伴嘔吐,低熱,發(fā)病前有酗酒史。體查:腹平軟,臍周壓痛,化驗(yàn)血清淀粉酶500mmol/LSomogyi法。最重要地處理是:A．禁食與胃腸減壓B．進(jìn)食少量水或稀飯C．給服嗎丁啉D．給予654-2E．給予氨芐青霉素5.下列關(guān)于急性胰腺炎并發(fā)癥地判斷,錯(cuò)誤地是:A．可并發(fā)消化道出血B．可并發(fā)假性囊腫C．可并發(fā)慢性胰腺炎D．可并發(fā)糖尿病E．可并發(fā)心肌梗死6.急性胰腺炎患者因胰頭水腫壓迫膽總管,或Oddi’s括約肌痙攣可引起:A．發(fā)熱B．黃疸C．嘔吐D．腹瀉E．腹脹7.下