骨痹(骨關(guān)節(jié)病)中醫(yī)基本診療路徑

一、骨痹中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為骨關(guān)節(jié)病的患者。中醫(yī)診斷：第一診斷為骨痹（TCD編碼:BNV090）

西醫(yī)診斷：第一診斷為骨關(guān)節(jié)?。↖CD-10編碼:M19.991）第1頁，共30頁。二、診斷依據(jù)1.疾病診斷1.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）（1）初起多見腰腿、腰脊、膝關(guān)節(jié)等隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈。（2）起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中老年。（3）局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動時關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲，嚴(yán)重者可見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形，彎腰駝背。（4）X線攝片檢查示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。（5）查血沉、ASO、RF等與風(fēng)濕痹、尪痹病相鑒別。第2頁，共30頁。1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2005年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會骨關(guān)節(jié)病診斷與治療指南及1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會骨關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)1.2.1骨關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）多見于中老年。（2）多累及負(fù)重關(guān)節(jié)，如膝、髖、踝、脊柱等。（3）累及的關(guān)節(jié)隱痛，活動或勞累后加重，休息后能減輕；或進(jìn)而持續(xù)疼痛，伴關(guān)節(jié)僵硬，活動后見好轉(zhuǎn)，或有關(guān)節(jié)腔積液，后期關(guān)節(jié)腫脹增大，活動受限、畸形，但無僵直。（4）X線證實為退行性骨關(guān)節(jié)病變。第3頁，共30頁。1.2.2膝、手、髖骨關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)（1）膝骨關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)近一個月以來大部分時間膝關(guān)節(jié)疼痛。有骨擦音。晨僵≤30min。年齡≥38歲。有骨性膨大。符合①+②+③+④或①+②+⑤或①+④+⑤者，可診斷膝骨關(guān)節(jié)病。第4頁，共30頁。臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)近一個月以來大部分時間膝關(guān)節(jié)疼痛。X線片示緣骨贅形成。關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)病。年齡≥38歲。晨僵≤30min。有骨擦音。符合①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥者，可診斷膝骨關(guān)節(jié)病。第5頁，共30頁。（2）手骨關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)近一個月大部分時間有手痛、發(fā)僵、發(fā)酸感。10個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個。掌指間關(guān)節(jié)≤2個。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大＞2個。10個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個。滿足①+②+③+④或①+②+③+⑤，可診斷手骨關(guān)節(jié)病。注：10個指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第2、3遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。第6頁，共30頁。（3）髖關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)近一個月以來大部分時間髖關(guān)節(jié)疼痛。紅細(xì)胞沉降率（ESR）≤20mm/h。X線片示有骨贅形成。X線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。滿足①+②+③或①+②+④或①+③+④可診斷髖關(guān)節(jié)病。第7頁，共30頁。1.3骨關(guān)節(jié)病放射學(xué)病情分級標(biāo)準(zhǔn)（Kellgren和Lawrence法分5級）0級：正常。Ⅰ級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。Ⅱ級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度的變窄。Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄明顯，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變。Ⅳ級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。第8頁，共30頁。1.4骨關(guān)節(jié)病功能分級Ⅰ級：可做各種活動。Ⅱ級：中度受限，雖有1個或多個關(guān)節(jié)不適或活動受限，但仍從事正常活動。Ⅲ級：明顯受限，只能生活自理，但不能從事一般活動。Ⅳ級：臥床或坐臥，生活不能自理。第9頁，共30頁。2.證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點專科協(xié)作組骨痹（骨關(guān)節(jié)?。┰\療方案”。骨痹（骨關(guān)節(jié)?。┡R床常見證候：（1）肝腎虧虛證：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、時輕時重、屈伸不利，或伴關(guān)節(jié)彈響，腰膝酸軟，腰腿不利，屈伸運動時疼痛加??；或伴關(guān)節(jié)變形，筋肉萎縮，形寒肢冷；或五心煩熱、午后潮熱，舌淡，或有瘀點、瘀斑，舌白或白膩，脈沉細(xì)或沉細(xì)澀。（2）寒濕痹阻證：肢體、關(guān)節(jié)酸痛，或關(guān)節(jié)局部腫脹，屈伸不利，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，得熱痛減，遇寒痛增，活動時疼痛加重；或伴腰膝酸軟，四肢乏力；或納食欠佳，大便稀溏，小便清長,舌苔薄白或白滑，脈弦緊或弦緩。第10頁，共30頁。（3）濕熱阻絡(luò)證：關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動不利，拒按，局部觸之灼熱,發(fā)熱，口渴，煩悶不安；或伴腰膝酸軟，四肢乏力，大便干結(jié)，小便黃,舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。（4）痰瘀互結(jié)證：曾有外傷史，或痹痛日久，關(guān)節(jié)刺痛，掣痛，或疼痛較劇，入夜尤甚，痛有定處；或伴肢體麻木，不可屈伸，反復(fù)發(fā)作，骨關(guān)節(jié)僵硬變形，關(guān)節(jié)及周圍可見瘀色,舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，苔白膩或黃膩，脈細(xì)澀。（5）氣血兩虛證：關(guān)節(jié)酸痛，隱隱作痛，屈伸不利，肢體麻木，四肢乏力；或伴形體虛弱，面色無華，汗出畏寒，時感心悸，納呆，尿多便溏。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)而緩。第11頁，共30頁。三、治療方案的選擇

參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點專科協(xié)作組骨痹（骨關(guān)節(jié)?。┰\療方案”。1.診斷明確，第一診斷為骨痹（骨關(guān)節(jié)?。?.患者適合并接受中醫(yī)治療。第12頁，共30頁。四、標(biāo)準(zhǔn)住院日標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤21天。第13頁，共30頁。五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合骨痹（TCD編碼:BNV090）和骨關(guān)節(jié)?。↖CD-10編碼:M19.991）的患者。2.骨關(guān)節(jié)病放射學(xué)病情分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，骨關(guān)節(jié)病功能分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。3.患者同時具有其他疾病，在住院期間無需特殊處理，也不影響第一診斷臨床路徑流程的實施時，可進(jìn)入本路徑。第14頁，共30頁。六、中醫(yī)證候中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌象、脈象特點，并注意證候的動態(tài)變化。第15頁，共30頁。七、入院檢查項目1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。（3）肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)。（4）受累關(guān)節(jié)X線片、胸部X線片。（5）心電圖。2.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如ASO、RF、AKA、APF、CCP、抗核抗體譜、腹部超聲、CT、MRI、關(guān)節(jié)液檢查等。第16頁，共30頁。八、治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）肝腎虧虛證：補益肝腎，強筋健骨。代表方劑：獨活寄生湯加減獨活10g桑寄生12g懷牛膝12g杜仲10g秦艽10g川芎6g桂枝6g細(xì)辛3g雞血藤20g骨碎補10g當(dāng)歸12g甘草3g中成藥：益腎蠲痹丸、壯骨關(guān)節(jié)丸、尪痹膠囊、仙靈骨葆片等第17頁，共30頁。（2）寒濕痹阻證：散寒除濕，溫經(jīng)活絡(luò)。代表方劑：烏頭湯合桂枝附子湯加減附子（先煎）6g黃芪20g桂枝10g白芍20g細(xì)辛3g川芎10g炙麻黃6g羌活10g秦艽10g獨活10g懷牛膝12g甘草15g中成藥：正清風(fēng)痛寧緩釋片、附桂骨痛膠囊、寒濕痹顆粒、疏風(fēng)活絡(luò)膠囊、草烏甲素片、獨一味片等。第18頁，共30頁。（3）濕熱阻絡(luò)證：清熱除濕，通絡(luò)止痛。代表方劑：四妙湯加減黃柏10g蒼術(shù)10g薏苡仁30g牛膝12g知母6g忍冬藤12g絡(luò)石藤12g豨薟草30g透骨草12g土茯苓15g甘草3g海桐皮12g中成藥：小活絡(luò)丸、大活絡(luò)丸等。第19頁，共30頁。（4）痰瘀互結(jié)證：活血祛瘀，化痰通絡(luò)。代表方劑：化瘀通痹湯合薏苡仁湯加減木瓜10g丹參10g雞血藤20g制乳香6g制沒藥6g元胡10g云苓15g透骨草12g薏苡仁30g白術(shù)10g羌活6g獨活6g防風(fēng)10g當(dāng)歸10g川芎6g甘草3g中成藥：血栓通膠囊、血塞通分散片等。第20頁，共30頁。（5）氣血兩虛證：益氣養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)。

代表方劑：補中益氣湯加減黃芪12g黨參10g白術(shù)10g陳皮6g炙升麻10g柴胡10g當(dāng)歸12g桂枝6g白芍20g細(xì)辛3g川芎6g獨活12g透骨草10g淫羊藿10g懷牛膝12g甘草3g中成藥：八珍丸、痹祺膠囊等。第21頁，共30頁。2.辯證選擇靜脈滴注中藥注射液。燈盞細(xì)辛注射液、血栓通注射液、血塞通注射液、疏血通注射液、川芎嗪注射液、鹿瓜多肽注射液、骨肽注射液等。3.外治法：根據(jù)病情選用中藥外敷、中藥熏洗、中藥薰蒸、中藥離子導(dǎo)入、穴位貼敷、外敷膏藥等。如我院自制的“跌打外敷散”，中藥薰蒸：如智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、熏蒸床，外敷膏藥如：我院自制金黃膏合活血散瘀膏等。第22頁，共30頁。4.針灸療法：根據(jù)病情辯證選用毫針、鈹針、火針、灸法、穴位注射等。（1）體針：根據(jù)病情辯證循經(jīng)取穴或局部取穴。（2）灸法：根據(jù)病情辯證采用針灸、直接灸或間接灸等，可也選用多功能艾灸儀治療。5.手法治療：根據(jù)不同部位的骨關(guān)節(jié)病選用不同的治療方法，可配合手法按摩治療，可選用施氏十二字養(yǎng)生功、孫氏旋轉(zhuǎn)手法等。第23頁，共30頁。6.其他療法：根據(jù)病情需要選擇拔罐、牽引、蠟療等，配合各種外治治療儀進(jìn)行治療。還可選擇長圓針解結(jié)法、鉤活術(shù)等適宜技術(shù)。另外，藥物及保守治療無效者，可行關(guān)節(jié)鏡術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、截骨矯形術(shù)、減壓術(shù)及軟骨移植術(shù)等。7.康復(fù)訓(xùn)練：病情平穩(wěn)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。8.護理：辯證施護。第24頁，共30頁。九、出院標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動不利等主要癥狀、體征有所改善。第25頁，共30頁。十、有無變異及原因分析1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2.合并有心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。3.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路