高血壓腦出血微創(chuàng)治療策略(本院)

高血壓腦出血是臨床上常見病之一，具有高發(fā)病率，高死亡率，高致殘率三大特點，是醫(yī)學(xué)界急待解決的難題，自顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)（簡稱微創(chuàng)術(shù)）問世以來，全國已有2500多家醫(yī)院采用微創(chuàng)術(shù)治療七萬余例患者，2000年5月在全國四個省，114家醫(yī)院隨機抽樣調(diào)查高血壓腦出血3986例，平均出血量為57.69毫升，死亡率為15.81%，致殘率22.5%（其中重殘率6.75%），收到了明顯的治療效果。前言第1頁，共43頁。因此微創(chuàng)術(shù)是一項非常適應(yīng)中國國情，值得深入探討研究，大有發(fā)展前景的新技術(shù)。然而，對于一個重癥高血壓腦出血患者微創(chuàng)治療而言，它的整個治療應(yīng)被視為一個系統(tǒng)工程，微創(chuàng)術(shù)只不過是其中的一個重要環(huán)節(jié)，在血腫請除過程中需要規(guī)范化操作，高血壓腦出血的全程治療同樣需要規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，系統(tǒng)化，要不斷總結(jié)，不斷提高。第2頁，共43頁。第一部分

全程治療原則

一.必須堅持三條治療原則(一)注意保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)過度，忌顱內(nèi)壓勿高勿低，大起大落。(二)控制和降低血壓應(yīng)緩和適度，讓血壓平穩(wěn)過度，忌大起大落，影響腦血流灌注。(三)努力維持體內(nèi)環(huán)境恒定，忌血鉀、血鈉、血糖過高過低；忌過度脫水而出現(xiàn)脫水熱；忌血色素、紅血球過高，血液濃縮；忌短期內(nèi)輸入液體過多；根據(jù)24小時尿量，顱內(nèi)壓情況，合理使用脫水劑和調(diào)整每日補液量。

第3頁，共43頁。二.高血壓腦出血三大致死因素和九大并發(fā)癥顱內(nèi)繼續(xù)出血或再出血急性腦水腫或腦腫脹感染(肺－早期細(xì)菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，顱內(nèi)及傷口感染，深靜脈插管感染)。提示：治療上應(yīng)始終針對這三大致死因素，進行防治。第4頁，共43頁。㈡九大并發(fā)癥

肺炎；胃腸道出血；水電平衡紊亂；中樞性高熱；泌尿系感染；急性腎功能衰竭；腦梗塞；急性心衰，肺水腫；枕部、骶尾部褥瘡。提示：應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時進行檢查處理。三.嚴(yán)格無菌原則第5頁，共43頁。第二部分

分期處理要點

一.入院術(shù)前處理1.檢查：細(xì)問病史，注意了解有無凝血機制障礙（介入服藥），血友病，血管畸形，慢性腎功能不全，高血壓，腦外傷等。查體，抽血查肝功、腎功、生化、血常規(guī)、血糖，頭顱CT。2.治療：靜注止血藥，保持呼吸道通暢，凡無手術(shù)指征或暫不手術(shù)者。應(yīng)用止血劑之后應(yīng)用脫水藥。第6頁，共43頁。3.術(shù)前準(zhǔn)備：剃頭，穿刺點準(zhǔn)確定位(CT片或CT下定位)，苯巴比妥鈉針0.1術(shù)前半小時肌注（含昏迷患者），普魯卡因皮試，青霉素鈉皮試，插導(dǎo)尿管，保持患者相對安靜，必要時安定針10mg靜推，或冬眠靈和非那根各25mg緩慢靜注（５分鐘內(nèi)注完），控制好血壓，不宜過高，過低。

二.手術(shù)時期選擇1.凡幕上血腫超過30毫升，幕下血腫超過10毫升，預(yù)計不手術(shù)難以過關(guān)的患者，主張超早期手術(shù)。2.已發(fā)生小腦幕切跡疝的患者，立即手術(shù)。第7頁，共43頁。3.雙側(cè)瞳孔散大，深昏迷超過１小時者，慎用手術(shù)，超過3-6小時，原則上不考慮手術(shù)。4.幕上血腫小于30毫升，幕下血腫小于10毫升，患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，偏癱不完全者，暫不考慮手術(shù)；如偏癱完全，腦反應(yīng)較重，患者及家長強烈要求手術(shù)，可擇期手術(shù)，原則上發(fā)病6-24小時后手術(shù)為宜。5.患者持續(xù)昏迷，或呈嗜睡狀態(tài)，一側(cè)肢體完全偏癱，CT顯示顱內(nèi)血腫仍有占位效應(yīng)，腦受壓，中線有移位，發(fā)病后20-30天以上，雖病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，仍可考慮手術(shù)治療。

第8頁，共43頁。三.顱內(nèi)血腫清除方法1.準(zhǔn)確定位，可采用頭表放置標(biāo)志物，CT引導(dǎo)定位法或CT片定位法進行定位。2.選擇好穿刺點和穿刺靶點，穿刺點的選擇要遵循以下四條原則：

(1)避開顳淺動脈主干，矢狀竇，枕竇，側(cè)裂血管主干。(2)穿刺點盡量選擇血腫外側(cè)緣離顱骨內(nèi)板最近處。(3)位于額顳葉腦內(nèi)血腫，要注意避開運動區(qū)，側(cè)裂池及腦島處，如血腫離前額相對較近，穿刺點優(yōu)先考慮前額部。(4)慢性硬膜下血腫穿刺點選在血腫內(nèi)緣離顱骨內(nèi)板最厚處。第9頁，共43頁。(5)穿刺靶點的選擇：球形血腫，靶點在血腫中心；腎形血腫靶點選在血腫的中心偏下，長條形大血腫，必要時可用雙針穿刺二個靶點；血腫破入腦室，并有腦脊液循環(huán)梗阻者，可用雙針同時穿刺血腫和側(cè)腦室；破入腦室內(nèi)血腫量不多，無腦脊液循環(huán)梗阻者，單針穿刺腦部血腫即可；小腦血腫小于15ml以下，并腦脊液循環(huán)受阻，可穿刺側(cè)腦室作外引流后，再酌情穿刺小腦血腫；如小腦血腫量超過15-20ml，應(yīng)先穿刺小腦血腫，再作腦室外引流。第10頁，共43頁。3.沖洗液

⑴有出血傾向者，選用冰鹽水較好；但對深部及丘腦血腫，盡量避免使用冰鹽水。

⑵無出血傾向者，常溫下生理鹽水500ml+肝素1支，或單用生理鹽水。

4.液化劑⑴無出血傾向者，尿激酶2-4萬單位＋透明質(zhì)酸酶1支＋肝素半支或1支。⑵有出血傾向，尿激酶2-4萬單位＋透明質(zhì)酸酶1支。⑶腦室內(nèi)血腫，或經(jīng)沖洗液化之后與腦室相通的腦內(nèi)血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次1-2萬單位為宜。

第11頁，共43頁。5.穿刺抽吸血腫

穿刺成功后，首次抽吸液態(tài)血腫部分原則上不得超過15－20毫升，使抽吸血腫后顱內(nèi)壓力不低于5-15厘米水柱，余下顱內(nèi)血腫的液態(tài)部分，可采用生理鹽水等量交換，循環(huán)沖洗的方法，再將剩余的液態(tài)和半固態(tài)血腫稀釋后，盡量清除出來，讓顱內(nèi)壓平穩(wěn)過渡，不致于形成負(fù)壓，引起顱內(nèi)積氣。

6.注入血塊液化劑將所需的液化劑混合成2.5－3毫升液體，常規(guī)從粉碎針用力推注，使液化劑噴灑到血腫腔各方位，加快血塊液化降解過程。

第12頁，共43頁。7.閉管與開放引流

液化劑注入后，原則上應(yīng)閉管（危重和也有新鮮出血的病例也可不閉管）四小時，再按時開放；凡閉管四小時內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高，第一個動作應(yīng)是立即開放引流，再分析原因，對癥急救處理。第13頁，共43頁。8.沖洗、液化周期首次穿刺、抽吸血腫，生理鹽水等量交換沖洗血腫，待沖洗液已清時→注入液化劑→閉管4小時→開放引流1-2小時后→(進入第二治療周期)抽吸血腫，沖洗清理血腫→注入液化劑→……一般第一個24小時內(nèi)運用上述方法作3-4個治療周期處理，第二個24小時，酌情用2-3個治療周期，這樣將血腫力爭在三天內(nèi)基本清除，3-5天內(nèi)酌情拔針，原則上留針時間不超過6天。抽吸血腫時，忌暴力抽吸，抽吸負(fù)壓嚴(yán)格控制在0.5-1毫升負(fù)壓之內(nèi)(即注射器抽空控制在1毫升內(nèi))，這樣才能有效地預(yù)防顱內(nèi)新鮮出血。第14頁，共43頁。

四.拔針

（1）下列三種情況，不要輕易決定拔針：

Ａ.微創(chuàng)術(shù)后24小時，血腫清除不很理想，經(jīng)ＣＴ復(fù)查，發(fā)現(xiàn)穿刺針雖在血腫腔內(nèi)，但偏一側(cè)，或在血腫邊緣處，先可采用調(diào)整穿刺針側(cè)孔方向，讓側(cè)孔對準(zhǔn)血腫主體方向，同時加大血塊液化劑濃度和清除次數(shù)，大多可達(dá)治療目的，凡經(jīng)此處理仍不解決問題，才可加打一微創(chuàng)針。Ｂ.血腫破入腦室或緊靠腦室的血腫，在血腫清除過程中，引流出大量腦脊液，這應(yīng)是一件好事，因可達(dá)到有效的緩解顱內(nèi)壓，值得注意的是：一要防腦脊液短時流失過多、過快，出現(xiàn)低顱壓，顱內(nèi)積氣，使病情加重；二要注意在第15頁，共43頁。開放引流過程中，保持引流管通暢（其方法是：左手緊緊壓閉引流管近頭側(cè)25公分處，右手不斷擠壓頭側(cè)端引流管）并將引流管抬高5-15公分，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定；三是對加用脫水劑的患者，酌情減量；四是原則上不再沖洗，因?？沙霈F(xiàn)沖洗液沖得進去，抽不出來，不好控制顱內(nèi)壓，宜注入尿激酶1-2萬單位（只能用尿激酶一種），閉管3-4小時，再開放引流，如血腫較大，每日可應(yīng)用此法3-4次，加速血腫液化清除。

第16頁，共43頁。

C．凡與腦室相通的引流管，在準(zhǔn)備拔針前應(yīng)閉管24小時，如此期間出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，經(jīng)加用脫水藥仍不能控制者，在嚴(yán)格無菌原則下，可酌情延長留針時間2-3天；必要時也可拔出此針，在對側(cè)腦室做外引流；如腦出血后并發(fā)腦積水，則行腦室-腹腔分流術(shù)，緩解顱內(nèi)壓。

第17頁，共43頁。（２）下列八種情況，應(yīng)綜合分析，衡量利弊決定拔針

Ａ.血腫基本清除干凈。Ｂ.顱內(nèi)壓基本正常，或加用少量降顱壓藥物就能有效地控制顱內(nèi)壓。Ｃ.腦室外引流或與腦室相通的引流管，見腦室系統(tǒng)已暢通，引流的腦脊液已清，經(jīng)閉管24小時，確無顱內(nèi)壓升高。Ｄ.CT復(fù)查，無中線移位，無腦受壓表現(xiàn)。Ｅ.穿刺針24小時內(nèi)清出的血腫已很少，幕上殘留血腫在10毫升以下。F.穿刺針已保留６天。第18頁，共43頁。G.慢性硬膜下血腫微創(chuàng)術(shù)后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，引流液已清，雖每日仍引流出200-300毫升腦脊液，CT復(fù)查，受壓腦組織并未復(fù)位，術(shù)后3-5天，經(jīng)閉管24小時，病情穩(wěn)定者。H.針口及顱內(nèi)有感染傾向者。

（3）拔針方法嚴(yán)格消毒，敞開帽蓋，分段拔針，即每拔出0.5公分時，停１分鐘，無出血時，再拔0.5公分……。在拔針過程中，如發(fā)現(xiàn)有新鮮出血，立即套上粉碎針沖洗，按出血處理，暫停拔針，等出血停止后，觀察4-6小時，再酌情拔針。第19頁，共43頁。

五.血腫清除過程中，對新鮮出血的防治

（一）新鮮出血預(yù)防

（1）腦血管畸形，動脈瘤，凝血機制障礙的患者，再出血傾向大，微創(chuàng)術(shù)要慎用。（2）血腫清除時，忌用暴力抽或用10-20毫升注射器暴力沖洗；采用粉碎針沖洗血腫時，每次抽3-5毫升沖洗液，酌情用力沖洗較安全。（3）穿刺針固定要牢固，穩(wěn)定，忌隨意出出進進，隨意擺動。（4）注意保持患者安靜，情緒穩(wěn)定，血壓穩(wěn)定，大便通暢，忌過早下床活動。

第20頁，共43頁。（二）新鮮出血的處理

（1）冰生理鹽水緩慢循環(huán)沖洗。a：冰生理鹽水500ml加腎上腺素１支沖洗；b：冰生理鹽水250ml加腎上腺素１支沖洗；c：冰生理鹽水100ml加腎上腺素１支沖洗。(逐步升級加大濃度，以達(dá)到止血為度)（2）立止血1-2支，血腫腔內(nèi)注入，閉管２分鐘,500單位凝血酶血腫腔內(nèi)注入止血。（3）全身應(yīng)用止血藥物2-3種。（4）適當(dāng)降低血壓，注意防止病人躁動。（5）忌遇新鮮出血，立即閉管，不讓鮮血流出；而應(yīng)遵循一條原則，有出血就要盡量，盡快從顱內(nèi)清除出來，可運用上述方法，邊沖洗邊止血，直到出血停止。第21頁，共43頁。六.術(shù)中注意點

⑴嚴(yán)防術(shù)中出現(xiàn)低顱壓，注意首次抽吸血腫不宜過急過快；凡與腦室相通引流管，開引流管時，要嚴(yán)防腦脊液在短時內(nèi)大量流失，造成顱壓過低，加重病情。防止的方法是先抬高引流管至20-25公分高，才打開引流管夾，開放引流，待腦脊液停止流出后，再酌情將引流管回落至5-15公分處，持續(xù)引流。維持顱內(nèi)壓恒定，讓顱內(nèi)壓平穩(wěn)過渡。

⑵嚴(yán)防術(shù)中大量空氣進入顱內(nèi)，關(guān)鍵的問題是首次抽吸血腫時不能過多，過快，不能形成顱內(nèi)負(fù)壓；并注意排空注射器內(nèi)、管道內(nèi)空氣。⑶穿刺成功（確認(rèn)穿刺針已達(dá)血腫中心）后，仍抽不出液態(tài)血腫，按下述四種方法，分別處理。

第22頁，共43頁。Ａ．旋緊帽蓋，用0.5-1毫升負(fù)壓，從側(cè)管端緩慢抽吸，同時可將穿刺針頭作360度不同方向旋轉(zhuǎn)抽吸，清除血腫。Ｂ．穿刺針頭進入血腫固態(tài)部分，臨床上較常見，可采用震蕩手法操作1-3次后，再從側(cè)管緩慢抽出血腫。Ｃ．急性硬膜外血腫，因暫無液態(tài)血腫形成，首次抽不出淤血不要勉強,可從穿刺針側(cè)管內(nèi)注入血塊液化劑，閉管４小時，待血塊逐步液化后清除，通常經(jīng)3-5次液化，抽吸，沖洗，可達(dá)絕大部分或完全清除血腫目的。Ｄ．大約有0.5-1％的患者，采用震蕩手法，也只能清除3-5毫升少量血腫，無法達(dá)到減壓目的，其原因之一可能是血腫中有分膈（確切原因尚不十分清楚）。此時如血腫較大，可在此針的前后位，或上下位加打一微創(chuàng)針，在二針間作對口沖洗，抽吸，可清除二針間的血腫，從而達(dá)到緩解顱內(nèi)壓的目的。第23頁，共43頁。

震蕩手法：用10毫升的注射器抽取8毫升沖洗液，緊接側(cè)管端，先擰松帽蓋，排空側(cè)管內(nèi)空氣，再旋緊帽蓋，后留3-5毫升沖洗液，從側(cè)管內(nèi)快速推注，緩慢抽出，再快速推注，緩慢抽出，重復(fù)上述動作2-3次。

（4）在血腫清除過程中，隨著血腫不斷排空，腦組織逐步復(fù)位，這樣可出現(xiàn)穿刺針尖處無血腫，或針尖處已是復(fù)位的腦組織，而在針體部有較多的殘存血腫，此時應(yīng)將穿刺針按CT片提示殘存血腫的部位和深度，酌情將穿刺針向外拔出適當(dāng)長度，方能有效地清除殘存血腫，但應(yīng)注意防止穿刺針隨意出出進進，刺傷腦部血管，造成新鮮出血。第24頁，共43頁。第三部分.術(shù)后處理幾個問題

一.是否應(yīng)用脫水藥1.下列幾種情況，可暫不使用脫水藥⑴新入院患者，準(zhǔn)備馬上行微創(chuàng)術(shù)。⑵術(shù)中清除血較多，術(shù)后顱內(nèi)壓得到充分緩解，顱內(nèi)壓偏低的老年患者。⑶血腫清除過程，顱內(nèi)壓一直比較平穩(wěn)，微創(chuàng)針管引流通暢或腦室引流通暢，顱內(nèi)壓不高，腦搏動良好。⑷血腫清除中、后期，顱內(nèi)壓不太高，余下血腫又感很難清出，應(yīng)考慮減量或停用脫水藥，使之維持一定的顱內(nèi)壓，有利血腫清除。⑸CT示中線無移位，腦干環(huán)池清楚，無明顯腦水腫表現(xiàn)，神志一直清醒的患者。(6)顱內(nèi)血腫已清除，腦中線結(jié)構(gòu)無偏移，因出現(xiàn)繼發(fā)性腦干損傷伴腦水腫者。

第25頁，共43頁。2.下列幾種情況應(yīng)使用脫水藥⑴病情危重，有一側(cè)瞳孔散大者。⑵首次清除血腫不滿意，顱內(nèi)壓偏高。⑶血腫清除過程中，顱內(nèi)壓較高；腦水腫明顯；處于顱內(nèi)壓升高的代償期或失代償期。⑷微創(chuàng)術(shù)前已應(yīng)用較強的脫水藥，微創(chuàng)術(shù)后可酌情減量使用。⑸CT示中線移位，腦水腫，腦環(huán)池消失?？傊g(shù)后酌情使用脫水藥，待病情穩(wěn)定后，逐步遞減脫水藥，忌驟停脫水藥。第26頁，共43頁。二.是否應(yīng)用止血藥1.有出血傾向，發(fā)病后繼續(xù)出血，再次出現(xiàn)新鮮出血；激性潰瘍等要應(yīng)用止血劑。2.無出血傾向，血腫清除期間，原則上可不用止血劑，這樣有利血腫清除。3.血管畸形，動脈瘤破裂出血形成顱內(nèi)血腫，發(fā)病后要酌情應(yīng)用兩種以上的止血藥2-3周。三.是否應(yīng)用地塞米松（1）病情較重，血腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔；患者體質(zhì)較好，年齡在70歲以下；腦水腫反應(yīng)明顯；中樞性高熱等酌情使用地塞米松，每次5-10毫克，每6-8小時靜推一次，每用３天后，遞減50％。第27頁，共43頁。（2）有應(yīng)激性潰瘍，消化道出血禁用；年齡在70歲以上，丘腦出血者慎用；（3）地塞米松可加入沖洗液內(nèi)循環(huán)沖洗，有可能減輕腦水腫反應(yīng)；（4）個別高齡患者，血腫清除后，顱內(nèi)壓正常，生命體征平穩(wěn)，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌精應(yīng)用地塞米松3～5天，每日5-10毫克，提高機體的反應(yīng)能力，上述癥狀可迅速緩解。其它情況，原則不用或慎用。四是否應(yīng)用抗菌素

微創(chuàng)術(shù)是一種要求非常嚴(yán)格的無菌手術(shù)，只要嚴(yán)格按無菌操作進行手術(shù)，術(shù)后治療，護理工作到位，按理不應(yīng)發(fā)生穿刺針口感染及顱內(nèi)感染，但誰也不能保證不發(fā)生一例顱內(nèi)感染，其原因如下：第28頁，共43頁。1高血壓腦出血患者多數(shù)都是年大，體弱，機體抵抗力下降，抗感染的能力低。2國內(nèi)有相當(dāng)一部分微創(chuàng)術(shù)是在病房或區(qū)內(nèi)設(shè)一專房進行，房間消毒的嚴(yán)格程度遠(yuǎn)比不上手術(shù)室。3術(shù)后在病房內(nèi)進行沖洗，液化要3-5天，病房內(nèi)無法進行空氣消毒，加之微創(chuàng)術(shù)患者顱內(nèi)或多或少都會帶進一些空氣。4國內(nèi)已有微創(chuàng)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的個案，并出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。作為經(jīng)治醫(yī)生，如術(shù)后未應(yīng)用任何抗菌素，那你將如何面對？因此，應(yīng)盡量避免此類事件發(fā)生。一般認(rèn)為：微創(chuàng)術(shù)后一定應(yīng)用抗菌素，而且要應(yīng)用兩種以上抗菌素。

第29頁，共43頁。六.補液量控制腦出血患者，適當(dāng)控制補液，每日根椐尿量補液，一般補液量比尿量多出500毫升左右，糖鹽各半；凡用脫水藥者要注意補充膠體，如血漿，白蛋白，代血漿等；高熱患者適當(dāng)加補液體；補液時應(yīng)注意防止輸液反應(yīng)；嚴(yán)禁短時間內(nèi)補進大量液體，加重腦水腫；每日補液量在24小時內(nèi)平均補給為宜；不再強調(diào)過去那種補液每日嚴(yán)格控制在1500-2000毫升以內(nèi)，幾天后使機體處于嚴(yán)重脫水狀態(tài)，出現(xiàn)脫水熱，血液濃縮，誘發(fā)腦梗塞。正確適量的補液，有利于維持機體內(nèi)環(huán)境衡定，有利于腦功能及機體臟器功能正常發(fā)揮，有利于藥物在生理狀態(tài)下加充分發(fā)揮作用，加快康復(fù)。第30頁，共43頁。七.維持正常血壓維持正常血壓是三大治療原則之一，血壓過高，原出血不易停止，并可再次腦出血；血壓過低，腦血流灌注不足，加重腦損害。所謂正常血壓，通常以發(fā)病前患者基礎(chǔ)血壓為標(biāo)準(zhǔn)。值得一提的是術(shù)前由于顱內(nèi)壓較高，因此血壓也很高，微創(chuàng)術(shù)成功后，顱內(nèi)壓得到緩解，血壓也將隨之下降，考慮這一因素，因此術(shù)前不宜靜注過強的降壓藥，使血壓下降到正?；蚱停駝t一但血腫清除，顱內(nèi)壓得到緩解，患者血壓在原有基礎(chǔ)上將進一步下降，可出現(xiàn)血壓太低或測不到血壓的危象發(fā)生，從而使病情加重，要盡量避免。第31頁，共43頁。八．腰穿

腰穿對盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液，緩解頭痛及預(yù)防日后顱底蛛膜粘連能起到積極的治療作用。如顱內(nèi)壓不高，或有通暢的腦室外引流，只要嚴(yán)格無菌操作，腰穿是相對安全的。凡顱內(nèi)壓較高的患者，腰穿有誘發(fā)腦疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小時內(nèi)）內(nèi)惡化，被視為禁忌。對已疑顱內(nèi)壓高，又急需作腰穿的特殊病例，要充分作好腰穿前，后應(yīng)急準(zhǔn)備，選用小號腰穿針，盡量少放腦脊液，腰穿后嚴(yán)密觀察病情變化，及時處理。目前國內(nèi)有少數(shù)學(xué)者通過腰穿作腦脊液置換；注入尿激酶加速瘀血排清；逆行性（從腰穿置管內(nèi)高位滴注灌洗液，腦室外引流端低位排出灌洗液）灌洗排空三、四腦室及側(cè)腦室內(nèi)血腫；腰穿置管，持續(xù)引流蛛網(wǎng)膜下腔積血等取得一定療效，有待進一步探討。第32頁，共43頁。九.發(fā)熱的處理

發(fā)熱，特別是高熱將導(dǎo)致腦細(xì)胞耗氧量增加，加劇腦水腫、腦腫脹的發(fā)展，加重腦損害，使病情惡化。高血壓腦出血發(fā)熱常見的原因有：血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔，破入腦室；腦干出血；繼發(fā)性腦干損傷；體溫調(diào)節(jié)中樞受損，中樞性高熱；細(xì)菌性感染（肺炎，泌尿系，傷口，顱內(nèi)，腦室內(nèi)等）；中后期霉菌性感染（口腔，肺部，胃腸道）；敗血癥；嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致脫水熱；皮疹，藥物疹等過敏反應(yīng)；輸液反應(yīng)等。一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，必須盡快查明原因，必要時作痰、血、腦脊液、分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)加藥敏，選取有效的抗菌素；迅速補充液體，糾正脫水狀態(tài)；使用冰敷，降溫毯等有效措施，迅速控制發(fā)熱。第33頁，共43頁。十.顱內(nèi)積氣的防治

顱內(nèi)積氣在臨床上比較常見，幾乎半數(shù)以上的微創(chuàng)術(shù)患者都有不同程度的顱內(nèi)積氣。積氣部位通常出現(xiàn)在側(cè)腦室前角，前額葉和顳極，腦內(nèi)血腫高位處。少量的顱內(nèi)積氣不產(chǎn)生明顯的占位效應(yīng)，不出現(xiàn)張力性氣顱時，所積氣體可通過人體自行吸收解決。如前額葉積氣太多，額葉受壓明顯移位，產(chǎn)生顱高壓效應(yīng)，為盡快緩解顱內(nèi)壓，應(yīng)采用前額部穿刺氣顱排氣，排氣針或排氣管顱外端接閉式引流，并保留排氣通道2-3天，隨著腦組織復(fù)位，氣體就能逐步排空。對側(cè)腦室前角和血腫腔上方的積氣，原則上無須穿刺排氣，有少數(shù)臨床醫(yī)師企圖采用體位改變排氣，多數(shù)是無效的。第34頁，共43頁。十.顱內(nèi)積氣的防治

顱內(nèi)積氣的關(guān)鍵在于預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵是在血腫清除過程中不要形成副壓。要防止顱內(nèi)壓過低形成副壓：一是對血腫量較大，穿刺成功后首次抽吸血腫不得超過15-20毫升，余下的液態(tài)血腫采用等量生理鹽水沖洗交換出來；二是凡與腦室相通的引流管，開放引流時，要防止腦脊液在短期內(nèi)大量流失。其次在沖洗操作時，注意排空側(cè)管內(nèi)，注射器內(nèi)的空氣，不要直接將空氣注入顱內(nèi)，這樣才能有效的防止顱內(nèi)積氣，多數(shù)是無效的。第35頁，共43頁。十一提高血塊液化效果，加速血腫排空

顱內(nèi)血腫穿刺成功后，要力爭在3-5天內(nèi)排空血腫，關(guān)鍵問題是如何提高血塊液化效果，通?？梢圆扇∫韵挛屙棿胧海?）增加每日沖洗，液化次數(shù)，必要時每日可作4-5個沖洗，液化周期；（2）加大液化劑的濃度，對腦內(nèi)大血腫，尿激酶每次用量可由2-3萬單位，提高到4-6萬單位，國內(nèi)有的學(xué)者主張必要時尿激酶一次用量可達(dá)10萬單位；第36頁，共43頁。（3）增加液化劑的種類，尿激酶和透明只質(zhì)酸酶的聯(lián)合應(yīng)用比單用尿激酶的效果好得多，如再加用肝素效果更好；（4）注意沖洗液的配制，沖洗液通常用常溫下的生理鹽水，必要時可加入肝素，尿激酶，地塞米松等；（5）同一部位的大血腫，必要時可用雙針，個別用三針，同時穿刺多個靶點，加速血腫排空。第37頁，共43頁。十二亞低溫治療

亞低溫對降低腦細(xì)胞氧耗量；保護血腦屏障，減輕腦水腫；抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺等內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦組織的損害作用；減少、阻斷鈣離子對神經(jīng)元的毒性作用；促進腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；減輕彌漫性軸索損傷等起到積極作用，有條件應(yīng)逐步推廣使用。

適應(yīng)征：GCS3-8分；原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷；難以控制的顱內(nèi)高壓；中樞性高熱等。

維持時間：2-14天不等，當(dāng)顱內(nèi)壓降至正常范圍24小時以上，可停用。

應(yīng)用方法：使用降溫毯，使中心體溫或腦溫降至32-35℃；用安定10-20mg靜注，適量冬眠靈靜脈維持點滴，必要時使用肌松劑使病人保持冬眠狀態(tài)。第38頁，共43頁。十三.氣管切開術(shù)