臨床藥學與藥師的自強-發(fā)展臨床藥學和培養(yǎng)藥學人才的永恒

臨床藥學是一門探討藥物臨床使用規(guī)律，促使用藥合理化的藥學分支學科衛(wèi)生部為了發(fā)展臨床藥學，規(guī)定了設置臨床藥師，是為數(shù)不多的專職從事臨床藥學的工作人員。從整個藥劑科（藥學部）來說，是一個臨床藥學部門，許多工作和所有藥師都和臨床藥學有關。第一頁，共31頁。臨床藥學是一門探討藥物臨床使用規(guī)律，促使用藥合理化的藥學分支學科上世紀七十年代以前，普遍認為制劑和檢驗是藥劑科的重點技術部門，而處方調配的重要性被忽視。時過境遷，制劑的風光已不再來，而檢驗在一般藥劑科中也是一個相對薄弱環(huán)節(jié)。和藥廠生產(chǎn)、藥劑專業(yè)研究部門、藥檢所相比，醫(yī)院藥學的制劑和藥檢部門只能占弱勢地位。第二頁，共31頁。臨床藥學在藥學中的地位藥學的研究對象是藥品。藥物的流程分為兩個階段： 生產(chǎn)——使用傳統(tǒng)的藥學是以探討生產(chǎn)規(guī)律為主的，對使用不夠重視。臨床藥學是研究藥物使用規(guī)律的科學，其目的是促進合理用藥。第三頁，共31頁。藥師的地位國外藥師地位較高(尤其是西歐)。其原因有：醫(yī)師與藥師分工明確；藥師對醫(yī)師的處方起核查的作用；國外重視臨床藥學工作；藥師的工作責任。第四頁，共31頁。調劑不只是收收發(fā)發(fā)的操作，

還是一門學問處方調配是一個重要的臨床藥學部門藥物合理配置特殊人群用藥相互作用藥物選用處方調配配伍變化（適應證、禁用）不良反應

劑量、用法咨詢、教育藥物利用藥物評價第五頁，共31頁。臨床藥學的內容覆蓋了藥物使用的整個過程：藥物選用、劑量、療程、禁忌癥、慎用、特殊人群用藥、相互作用、注射配伍、不良反應藥物過量及中毒急救藥物監(jiān)測，劑量調整處方審查，調配處方分析。第六頁，共31頁?？咕幬镉行苑治隹咕V耐藥性 -產(chǎn)酶 -靶位物質的改變 -滲透障礙 -外滲抗菌藥物在體內的分布 -通過血腦屏障 -進入膽汁 -骨組織第七頁，共31頁。β-內酰胺類青霉素類 青霉素 甲氧西林（耐葡萄球菌酶） 氨芐西林 抗假單孢菌青霉素頭孢類一、二、三、四代β-內酰胺酶抑制劑第八頁，共31頁。碳青霉烯類有較強的耐酶性能：亞胺培南+西司他丁鈉（減少腎脫氫肽酶I對藥物的破壞）美羅培南（可用于中樞感染）帕尼培南+信他米?。ㄒ种扑幬锬I排泄）第九頁，共31頁。大環(huán)內酯類抗菌譜共用，耐藥性交叉各品種間藥物動力學性質不同紅霉素、克拉霉素—肝臟代謝，抑制肝酶阿奇霉素、羅紅霉素—不通過肝臟代謝。第十頁，共31頁。四環(huán)素類抗菌譜相同，耐藥性交叉藥物動力學性質不同8歲以下兒童禁用。第十一頁，共31頁。氨基糖苷類抗生素耐藥性部分交叉耐酶性能強的品種：阿米卡星，奈替米星、異帕米星藥物動力學性質各品種相同。毒性：質相同，量有一定差別。第十二頁，共31頁。細菌耐藥性的分析葡萄球菌產(chǎn)酶株對青霉素的耐藥甲氧西林的作用甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）甲氧西林耐藥金葡菌（MSRA）青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）β-內酰胺酶抑制劑第十三頁，共31頁。一些傳染病的治療用藥炭疽：普魯卡因青霉素，多西環(huán)素，環(huán)丙沙星（FDA）禽流感：神經(jīng)氨酸酶抑制劑 H7N1 H-Hemocoagulase N-Neuramidase 奧司他米韋 Oseltamivir 扎那米韋 Zanamivir鼠疫：鏈霉素類鼻疽：環(huán)丙沙星（假單孢菌屬）SARS：小分子干擾核糖核酸siRNA(研究中)豬鏈：對氨芐西林、亞胺培南、萬古霉素敏感 對鏈霉素、SMZCO、萘啶酸耐藥。第十四頁，共31頁。對于調整人體功能作用藥物的選用一般選用原則—PUIA P-Pharmaceuticalaction U-Use I-Interaction A-ADR同類或相同作用的藥物應注意區(qū)別。第十五頁，共31頁。胃液pH升高可引起吸收減少的抗菌藥物四環(huán)素類紅霉素類沙星類第十六頁，共31頁。抗膽堿酯酶藥物

----改善阿爾茨海默癡呆癥狀抗膽堿酯酶藥物增加腦細胞中Ach水平。叔胺類：多奈哌齊，他克林，利凡斯的 明、加蘭他敏仲胺類：石杉堿鉀季胺類：新斯的明無效。作用可持續(xù)2周，藥效過去，癥狀重現(xiàn)。第十七頁，共31頁?？垢哐獕核幚騽? β-受體阻滯劑 鈣拮抗劑血管舒張劑（肼屈嗪類）α-阻滯劑（哌唑嗪）ACEIARB咪唑啉受體I阻滯劑（可樂定）

各類藥物特點相互作用禁忌證第十八頁，共31頁。降糖藥胰島素磺脲類降糖藥膳食葡萄糖調節(jié)劑（瑞格列奈）胰島素增敏劑雙胍類α-糖苷酶抑制劑哪些藥物不會引起低血糖哪些藥物在腎功能不全時可用第十九頁，共31頁。藥物相互作用酶抑制劑和酶誘導劑相互作用尿液酸化和堿化對弱電解質的排泄影響。紅霉素、克拉霉素有酶抑制作用阿奇霉素無此作用茶堿與許多藥物可產(chǎn)生相互作用 二羥丙茶堿無此種相互作用奧美拉唑有明顯的相互作用 雷貝拉唑主要還原后生成葡糖醛酸結合物第二十頁，共31頁。藥物相互作用（續(xù)）甘草抑制11-β-羥脫氫酶而加強內源或外源性皮質激素的作用。葡萄柚有明顯的酶抑（CYP3A4）作用。貫葉金絲桃有酶促（CYP3A4）作用。第二十一頁，共31頁。藥物不良反應A型—由于藥物本身的藥效作用所引起，以副作用、毒性為代表。B型—特異質反應 遺傳藥理學不良反應，由于遺傳原因，基因表達的藥酶數(shù)量差異影響藥物代謝速度，導致藥效變化。藥物變態(tài)反應—過敏反應，基于抗原-抗體反應的不良反應。對不良反應的基本概念和藥物特征不良反應的認識。第二十二頁，共31頁。藥物配伍和配伍變化主要是注射藥物的溶解和配伍。葡萄糖注射液pH=3.2~5.5 pH3.2產(chǎn)品和pH5.5產(chǎn)品相比，[H+]相差200倍。計算：5.5-3.2=2.3 antilog2.3=2X102=200有些藥物在pH較低的糖液中不夠穩(wěn)定（如紅霉素）。第二十三頁，共31頁。技術開發(fā)藥物評價：臨床實際療效、不良反應、相互作用、配伍變化、具體應用藥物利用：品種變遷、新舊替換、藥物淘汰、新藥引進計算機在配方中的應用條碼技術的應用第二十四頁，共31頁。藥師學習（基礎知識）金黃色葡萄球菌耐藥過程上世紀50~60年代，青霉素酶（β-內酰胺酶的一種）可分解青霉素，不能分解耐酶青霉素、頭孢菌素60~70年代，PBP（MRSA）耐藥，對所有β-內酰胺類及常用抗生素都耐藥，可用萬古霉素治療鏈球菌不產(chǎn)生β-內酰胺酶，只有肺炎鏈球菌已產(chǎn)生耐藥株PRSP，可用第三代頭孢治療逆轉錄酶抑制劑第二十五頁，共31頁。藥物應用評價花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列地爾（PGE1）——保護血管，舒張血管平滑肌，降壓解聚米索前列醇——保護胃粘膜卡前列甲酯——縮宮，15甲PGF2甲酯實際上上列3藥均有縮宮作用血栓素A2（TXA2）作用與前列地爾相反白三烯LTC4炎癥刺激因子拮抗藥阿司匹林拮抗TXA2產(chǎn)生孟魯司特等拮抗LTC4第二十六頁，共31頁。衛(wèi)生系統(tǒng)藥師職稱考試藥劑士、藥師、主管藥師基礎、相關、專業(yè)、實踐各100題考試合格取得應聘資格副主任藥師先經(jīng)過考試考題100（其中外文10~20）論述題25×3共175分再經(jīng)過評審，主任藥師評審方法考3道題基礎專業(yè)結合專題第二十七頁，共31頁。衛(wèi)生系統(tǒng)藥師職稱考試考試題以藥物性質應用為主，包括不良反應、相互作用、禁用證、孕婦、兒童、老年用藥從大多數(shù)出發(fā)從發(fā)展臨床藥學出發(fā)副主任藥師考試分醫(yī)院藥學和臨床藥學兩個專業(yè)，藥物應用題為主，沒有分專業(yè)題第二十八頁，共31頁。藥師在職學習對于藥物知識的掌握（評價）常用藥約1000種適應證非法定適應證臨床應用不良反應相互作用配伍（伍用）——注射配伍