內(nèi)窺鏡鼻眼相關外科簡介

一。概念內(nèi)窺鏡鼻眼相關外科就是使用鼻內(nèi)窺鏡和特殊手術器械、在電視監(jiān)視下、從鼻腔進路完成眼科臨床范疇的某些傳統(tǒng)手術。卜國鉉教授我國鼻眼相關外科學創(chuàng)始人第一頁，共50頁。

前言隨著鼻內(nèi)窺鏡手術技術的不斷成熟，手術設備的日臻完善，手術適應癥已經(jīng)突破了鼻腔鼻竇的范圍，向鼻眼相關、鼻顱底區(qū)域擴展。實踐證明，對于某些疾病，鼻內(nèi)窺鏡手術具有明顯的優(yōu)勢，內(nèi)窺鏡鼻眼相關手術和內(nèi)窺鏡鼻顱底手術已經(jīng)成為鼻外科中最具特色的臨床技術。第二頁，共50頁。眼眶內(nèi)側壁的骨結構1。額骨鼻突2。鼻骨3。上頜骨額突4。淚骨5。篩骨6。蝶骨第三頁，共50頁。

一。內(nèi)窺鏡鼻眼相關手術的解剖學依據(jù)第四頁，共50頁。二、內(nèi)窺鏡鼻眼相關外科的

范圍和手術種類

●手術范圍以視神經(jīng)為界的內(nèi)側眶內(nèi)（眼眶內(nèi)側壁、眶底、眶尖、視神經(jīng)、視神經(jīng)內(nèi)側眶內(nèi)、淚囊）

●手術種類鼻腔淚囊開放、眶減壓、眶底暴折、眶內(nèi)異物取出、眶內(nèi)腫瘤切除、視神經(jīng)減壓

●手術不能越過視神經(jīng)第五頁，共50頁。

三、內(nèi)窺鏡鼻眼相關手術的優(yōu)點

●避免顏面部切口的創(chuàng)傷和癍痕引起的心理障礙●解剖標志清楚，視野寬敞，幾乎沒有并發(fā)癥●良好的照明和放大，接近顯微手術●進路直接、縮短手術時間●手術程序簡化●手術后恢復快●明顯提高手術療效

第六頁，共50頁。四、內(nèi)窺鏡鼻眼相關外科的困難●單手操作，止血與手術難以同時進行●遇出血多的病人止血困難，血泊中操作成為并發(fā)癥的主要根源●并發(fā)癥后果嚴重，常見的有動眼障礙、上瞼下垂、視力減退或失明、眶內(nèi)感染第七頁，共50頁。1992-2001年經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻眼相關手術133例●視神經(jīng)管減壓術70●眶減壓術6●鼻腔淚囊開放術32●眶內(nèi)異物取出術4

●眶內(nèi)占位性病變切除術13

●眶底暴折8

第八頁，共50頁。視神經(jīng)外傷與視神經(jīng)減壓術發(fā)病率：占腦外傷2%病理學：神經(jīng)斷傷：立即失明，手術無效軸索離斷：立即失明，手術無效

神經(jīng)挫傷：漸進失明，藥物手術

神經(jīng)受壓：漸進失明，手術有效第九頁，共50頁。一、視神經(jīng)減壓術進展

作者年代方式與成功率——————————————————Sewall1926提出經(jīng)篩竇檢查視神經(jīng)孔

Takata1950鼻內(nèi)篩竇進路Hughes1962前顱窩進路Niho1965鼻內(nèi)篩竇進路25例（90%）Fukado1972鼻外篩竇進路350例（55%）——————————————————第十頁，共50頁。作者

年代方式與成功率

——————————————————

Karnik1981眶內(nèi)進路10例,（20%）沈平江1985眶外進路6例，1例過惠君1986眶內(nèi)進路20例，（60%）許庚1989眶外進路10例，（70%）張正健1990眶外進路35例，（85%）許庚1990眶外進路15例（46%）——————————————————

第十一頁，共50頁。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)管減壓術概況

1985年，Stammberger首次介紹出版的書籍中均有介紹至今未見文獻正式報道

許庚1994報告2例，1例有效史劍波1998報告14例，9例有效

同仁醫(yī)院、301總醫(yī)院等均有開展第十二頁，共50頁。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)管減壓術

優(yōu)點：無面部切口，進路直接、快速解剖標志清楚無眼球和視神經(jīng)的牽拉作用無須切斷篩前、后動脈無手術后眼肌麻痹的并發(fā)癥增加了選擇手術的機會第十三頁，共50頁。

手術方法Messerklinger進路全篩房切除術開放并擴大蝶竇外側壁與最后篩房外側壁平行，暴露視神經(jīng)隆突電鉆磨薄視神經(jīng)管剔除骨折片，全程開放視神經(jīng)管切開視神經(jīng)鞘膜和總腱環(huán)第十四頁，共50頁。頸內(nèi)動脈視神經(jīng)蝶竇經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)管減壓術示意圖第十五頁，共50頁。Ica.

頸內(nèi)動脈on.

視神經(jīng)

x.

視隆突頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)在蝶竇內(nèi)的位置第十六頁，共50頁。視神經(jīng)管減壓術成功三要素視神經(jīng)管全程減壓超過視神經(jīng)管周長1/2切開視神經(jīng)鞘膜和總腱環(huán)第十七頁，共50頁。Aep.

篩后動脈1ca.

頸內(nèi)動脈

z.

總腱環(huán)全面開放視神經(jīng)管并切斷總腱環(huán)第十八頁，共50頁。

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)管減壓術第十九頁，共50頁。

14例視神經(jīng)管減壓術手術療效0.8

0.5

0.3

0.2

0.1

指動

光感

失明

（史劍波：1997，博士畢業(yè)論文）第二十頁，共50頁。外傷至手術時間療效分析（1998）手術時間病例有效數(shù)（%）—————————————————<50小時66100<4天6583<7天4250>7天600—————————————————第二十一頁，共50頁。視神經(jīng)管減壓術療效總結—————————————————————年度進路例數(shù)結果指標%—————————————————————1989鼻外進路11例有效7例（0.1-0.5)641993鼻外進路15例有效7例(0.1-0.4)471998鼻內(nèi)進路14例有效9例（0.1-0.8)642000鼻內(nèi)進路37例有效19例（0.1-1.5)512001鼻內(nèi)進路18例有效9例（0.1-0.4)50—————————————————————第二十二頁，共50頁。雙側視神經(jīng)損傷的治療（2000）例1海南省公安人員，33歲，受傷5天術前失明，手術后出院視力0.2,3個月復查0.3，部分視野缺損例2

江西省干部，47歲，傷后1個月，術前失明，出院視力1.2，6個月1.2例3

湖南民工，42歲，傷后4天術前失明，左眼球摘除，右術后無效第二十三頁，共50頁。駱成觀46低分化鱗癌失明一星期第二十四頁，共50頁。出院視力0.2,手術后2年，視力0.6第二十五頁，共50頁。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡眶減壓術適應癥：

惡性突眼：眼瞼不能閉和造成角膜潰瘍、角膜炎、失明

眶內(nèi)出血：對視神經(jīng)的壓力增高導致視力損傷。第二十六頁，共50頁。惡性突眼對視力造成的影響眼瞼無法關閉導致角膜炎眼肌不對稱導致復視肥大的眼肌和相應的血管壓力壓迫視引起視神經(jīng)萎縮、色盲、中心性視野缺損第二十七頁，共50頁。眶減壓術進展概況

作者年代手術方式——————————————————Dollinger1911眼科眶外進路Naffgiger1931腦外科前顱窩眶上進路Sewall1936耳鼻科鼻外篩竇進路Hirsch1950耳鼻科上頜竇進路——————————————————第二十八頁，共50頁。

作者年代手術方式——————————————————Walsh\Ogura1957眶底紙板聯(lián)合進路（延續(xù)到80年代末）Kenndy1988經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡進路——————————————————第二十九頁，共50頁。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡眶減壓術的原理第三十頁，共50頁。鼻內(nèi)窺鏡手術的優(yōu)點不必作顏面部切口不必作上頜竇進路達到Walsh術式效果優(yōu)點第三十一頁，共50頁。手術前準備臨床眼科檢查眼球突出度、眼球活動度、瞼裂寬度、角膜狀態(tài)、視力、視野、辨色、眼底、瞳孔反射鼻竇、眼眶CT影響學檢查鼻內(nèi)窺鏡檢查、鼻腔鼻竇沖洗第三十二頁，共50頁。手術要點Messerklinger進路，全篩房切除術完整暴露紙樣板第三十三頁，共50頁。A.眶底壁外緣B.眶底壁前緣C.眶底紙板交角D.篩竇腔篩頂DA第三十四頁，共50頁。手術前手術后第三十五頁，共50頁。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊開放術拉斯維加斯第三十六頁，共50頁。適應癥慢性淚囊炎、長期淚溢鼻內(nèi)病變致鼻淚管阻塞外傷性鼻淚管阻塞慎作！第三十七頁，共50頁。淚囊炎手術治療概況作者年代術式與效果--------------------------------------------------------Toti1904首創(chuàng)淚囊鼻腔吻合術手術失敗率3-15%Moser1921鼻內(nèi)進路淚囊開放術，同時切除中鼻甲，失敗率10%Jokinen1971相同方法，失敗率<5%--------------------------------------------------------第三十八頁，共50頁。鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊開放術概況

作者年代效果-----------------------------------------------------Weham/Wulc1987208例，52%鼻病McDonogh1989成功率>90%Rice\Metson19909例鼻外進路復發(fā)