宮頸癌篩查管理思路

宮頸癌篩查管理思路第1頁/共46頁李XX，女，27歲，白帶增多，消瘦。細胞學：低度鱗狀上皮內(nèi)病變。如何診斷？如何處理？第2頁/共46頁宮頸病變概述宮頸癌規(guī)范化診療臨床路徑宮頸癌篩查方法第3頁/共46頁宮頸病變含義泛指：在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。特指：宮頸上皮內(nèi)瘤變（包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌），以及HPV感染和亞臨床濕疣。第4頁/共46頁流行病學情況女性癌癥第二位全球發(fā)病率僅次于乳腺癌，女性癌癥第二名！

多發(fā)于25-45歲的女性群體，目前最小年齡患者僅16歲宮頸癌25-45歲最常見第5頁/共46頁全球每年新發(fā)病例約50萬約23萬女性死于宮頸癌其中20%發(fā)生在中國！第6頁/共46頁第7頁/共46頁新聞報道20歲的女孩林燕（化名）因白帶增多前往婦產(chǎn)科檢查，檢查結(jié)果：宮頸癌！與男友同居2年，期間反復出現(xiàn)白帶異常，但均未給與治療醫(yī)生說：要是早點查出來，就不用切掉宮頸了

第8頁/共46頁高危因素行為因素性生活過早多個性伴侶早年分娩、密產(chǎn)性保健知識缺乏吸煙機體因素免疫功能低下營養(yǎng)不良生物學因素HPV感染HIV/單純皰疹病毒感染遺傳因素可能有家族聚集第9頁/共46頁宮頸癌的前兆白帶增多血性白帶出血白帶增多初期可能無異常氣味白帶異?？赡芑煊醒园橛袗盒任蛾幍啦灰?guī)則出血下腹用力后出血絕經(jīng)后出血疼痛發(fā)生小便刺激癥尿頻尿急大便帶血盆腔和下肢疼痛腫脹第10頁/共46頁宮頸癌的病因1995年，國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)專題討論會通過：宮頸癌發(fā)生的必要條件是高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)感染！唯一病因明確的惡性腫瘤第11頁/共46頁宮頸組織學的特殊性單層柱狀上皮細胞復層鱗狀上皮細胞原始鱗柱交接部--移行帶第12頁/共46頁＜30yrs.＞30yrs.10yearsHPV感染持續(xù)HPV感染細胞分化異常CIN高度CIN免疫因素輔助—致癌劑強調(diào)：必須有持續(xù)的HPV感染，才會有宮頸癌的發(fā)生。喬友林趙芳輝《宮頸癌流行病學研究》

宮頸癌HPV致宮頸癌的發(fā)病機制第13頁/共46頁TRANSIENTHPVinfection

ImmuneResponsePrimartinfection

9-16monthsTIME第14頁/共46頁

TRANSIENTHPVInfectionImmuneResponsePrimaryInfection30-50%ofinfectionwillresultinsomeformofcellularchangestothecervix,butmostwillresolveonceHPViscleared

Transientinfectionaffectsatleast80%ofallwomenSometimeintheirlife

TIME9-16monthsCytologybecomesnormalin3-4Months第15頁/共46頁PERSISTANT

CIS&Cancer(1%)HPVinfectionCINIII(10%)

CINII(10%)15-30%CINIIIProgress

CINI(30%)10-15%CINIProgress50-70%resolveTIME9-25yearsPersistentinfectionresultsin5-10%ofallwomen第16頁/共46頁HPV感染的特點致癌持續(xù)感染如不處理，約有1%最終發(fā)展成宮頸癌轉(zhuǎn)歸

大部分婦女會在病毒清除后3-5個月內(nèi)轉(zhuǎn)成正常傳播：唾液、性接觸、皮膚，避孕套也不能有效預防清除

大部分婦女感染后9-16個月會被自身免疫力清除感染綜合一生有80%的婦女曾經(jīng)感染第17頁/共46頁宮頸病變概述宮頸癌規(guī)范化診療臨床路徑宮頸癌篩查方法第18頁/共46頁宮頸癌早診早治篩查隨訪治療第19頁/共46頁宮頸病變?？频呐R床路徑篩查與診斷治療隨訪局部治療手術(shù)治療放射治療HPVTCT宮頸涂片陰道鏡活檢LEEP激光冷凍子宮全切次廣＋盆清廣泛＋盆清建立檔案電話催檢普放光子刀適形調(diào)強放療第20頁/共46頁宮頸癌篩查1904年開始使用巴氏涂片進行細胞學篩查90年代在歐美國家開始使用HPV病毒檢測第21頁/共46頁篩查結(jié)果異常的處理—陰道鏡表面結(jié)構(gòu)血管顏色和渾濁度區(qū)域第22頁/共46頁診斷金標準—活檢規(guī)范的活檢病理為宮頸病變診斷的金標準取材手法有：宮頸管診刮（ECC）陰道鏡下定點及多點活檢診斷性LEEP刀或冷刀錐切第23頁/共46頁宮頸癌的治療手術(shù)類型宮頸錐切術(shù)（LEEP，冷刀）CINII-Ia1宮頸切除術(shù)（經(jīng)陰道）Ia1全宮切除術(shù)（I型,經(jīng)陰道或腹）CINIII,Ia1廣泛宮頸切除術(shù)（經(jīng)腹或陰道）Ia2,Ib1廣泛子宮切除術(shù)（II-V型）Ia2-IVa第24頁/共46頁宮頸病變隨訪建立檔案，登記篩查信息。跟進篩查情況，隨時電話催檢。HC2HPV-DNA檢測因其敏感性高，可作為首選復查手段。第25頁/共46頁第26頁/共46頁回顧宮頸病變診治流程宮頸病變篩查與診斷1、HPV和液基細胞學2、宮頸涂片3、陰道鏡4、陰道鏡下活檢宮頸病變治療宮頸病變隨訪1、LEEP刀等系列手術(shù)2、子宮全切等系列手術(shù)或放療1、HPV2、液基細胞學3、………（＋）（－）第27頁/共46頁宮頸病變概述宮頸癌規(guī)范化診療臨床路徑宮頸癌篩查方法第28頁/共46頁宮頸癌篩-婦科三階梯組織病理學分子標志物陰道鏡檢查+活檢細胞學+HPVDNA第一階梯：TCT或巴氏涂片、

HPVDNA第二階梯：陰道鏡檢查第三階梯：組織病理活檢第29頁/共46頁篩查建議（1）篩查對象：任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女最佳篩查起始和終止年齡：

25~30歲開始篩查，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)最遲不晚于35~40歲，高危婦女篩查需提前；65歲以上可停止篩查。中國癌癥基金會《子宮頸癌防治指南》

第30頁/共46頁篩查建議（2）篩查間隔：每年1次，連續(xù)2次細胞學篩查陰性，可延長至3年；若連續(xù)2次細胞學聯(lián)合HC2HPV篩查均陰性，可延長至5~8年；免疫功能低下者篩查間隔應(yīng)縮短。中國癌癥基金會《子宮頸癌防治指南》

第31頁/共46頁標本采集要求1、檢查前準備：三天內(nèi)不要做陰道沖洗或使用陰道內(nèi)藥物；24小時內(nèi)不要有性生活；非月經(jīng)期做檢查。2、標本在室溫可保存二周，在4℃最長可保存三個月。第32頁/共46頁HC2HPV-DNA取樣專用耗材3．采樣步驟：放置陰道張開器，用專用小刷子置于宮頸鱗柱交界處逆時針轉(zhuǎn)三圈，停留10秒；分泌物過多時先拭干凈再?。挥谐鲅獣r先止血后再?。粚⑿∷⒆臃庞趯Ｓ迷嚬苤?，折斷多余部分；蓋上蓋子，可見小刷子存放于試管中。多種婦科檢測采樣順序:肉眼觀察—細胞采樣—HPV采樣—醋酸/碘液第33頁/共46頁臨床意義HPV檢測的臨床應(yīng)用把潛在患宮頸癌風險的婦女從低風險婦女中分離出來，合理指導陰道鏡的使用，提高診斷率，降低漏診風險子宮頸癌的篩查ASCUS的分流管理術(shù)后的監(jiān)測隨訪極高的陰性預測值，安全地將宮頸癌篩查間隔延長至5-8年，降低篩查成本術(shù)后6、12個月復查HC2HPV檢測，若結(jié)果仍為陽性，提示有殘留病灶或復發(fā)可能第34頁/共46頁HC2報告單第35頁/共46頁HPV分型報告單第36頁/共46頁HPV分型報告單第37頁/共46頁細胞學病毒學最佳篩查方案中國癌癥基金會指南推薦第38頁/共46頁中國癌癥基金會

發(fā)布宮頸癌篩查方案第39頁/共46頁德國、英國、法國三個國家研究數(shù)據(jù)總概23890篩查人數(shù)21409HPV－、TCT－488HPV－、TCT＋1370HPV＋、TCT－523HPV＋、TCT＋陰道鏡檢查陰道鏡檢查陰道鏡檢查陰道鏡檢查無病例發(fā)現(xiàn)只發(fā)現(xiàn)3個病例發(fā)現(xiàn)59個病例發(fā)現(xiàn)144個病例國際案例第40頁/共46頁中國科學研究院喬友林博士及美國專家對山西1997名及9034名適齡婦女的隨機雙盲研究結(jié)果：HC2HPV直接檢測在六種復查篩查方法中綜合評價效果最好，對CIN2、CIN3的陽性檢出率較高，可作為一種簡單高效的宮頸癌初篩方法。獲得2000年國際唯一EUGING大獎。國內(nèi)研究第41頁/共46頁報告解讀１、篩查時單純報HPV（+）、細胞學檢測（－），提示為HPV感染但不是病，只有發(fā)生CIN才是??；２、HPV（+）、細胞學檢測（+），提示為持續(xù)感染或是重復感染，發(fā)生癌變的風險系數(shù)高，應(yīng)該積極的治療和觀察；３、HPV（－）、細胞學檢測（+），提示預后良好或是轉(zhuǎn)歸；４、HPV（－）、細胞學檢測（－），約三年可以不用做宮頸癌篩查。５、發(fā)現(xiàn)高危型HPV持續(xù)(+)而細胞學涂片未見異常的婦女中有20-25%會在四年內(nèi)發(fā)展成CIN；第42頁/共46頁李x紅，女，27歲，白帶增多，消瘦。細胞學：低度鱗狀上皮內(nèi)病變。如何診斷？如何處理？HPV檢測（+），陰道鏡下活檢CIN3+宮頸電環(huán)錐形切除術(shù)術(shù)后6、12個月HPV監(jiān)測隨訪第43頁/共46頁15-20%+veHC2HPV+細胞學

HPV（－）細胞學（－）細胞學

>LSIL+HPV+/-或細胞學ASCUS