強直性脊柱炎診治進展

概述強直性脊柱炎：與人類白細胞抗原（HLA-B27）相關(guān)，病因不明的以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病特征性病理改變：肌腱、韌帶、骨附著點病變多發(fā)于10-40歲，男：女5-10：1發(fā)病率：0.3%（400萬）；1%-3%

HLA-27（+）

中歐發(fā)病率高：0.86%第一頁，共58頁。第二頁，共58頁。強直性脊柱炎對患者造成嚴重影響第三頁，共58頁。HLA-B27與SpA1診斷關(guān)注問題4炎性腰背痛2AS診斷與鑒別3nr-axSpA和AS的關(guān)系4第四頁，共58頁。

HLA-B27與SpA關(guān)系

脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）：以炎性脊柱痛和好發(fā)下肢不

對稱性寡關(guān)節(jié)炎為特征脊柱關(guān)節(jié)炎包括：

強直性脊柱炎（AS）未分化脊柱關(guān)節(jié)炎（uSpA)

銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）

炎性腸病關(guān)節(jié)炎（IBDA）

Reiter綜合征AS是脊柱關(guān)節(jié)炎家族中的一種第五頁，共58頁。

AS遺傳性

HLA-B27在AS發(fā)病作用只占遺傳總危險性的16%，

與疾病相關(guān)，與性別、年齡無關(guān)

中國人和日本人最常見亞型是B*2704HLA-B27的陽性率：正常人群：6%-8%AS人群：90%：ReA和炎性腸病患者：60%-80%PsA患者：50%第六頁，共58頁。AS遺傳性同卵雙生子的患病一致率為75%，非同卵雙生子僅為13%。高度提示遺傳的作用父母患AS且HLA-B27陽性，基因遺傳給子女幾率50%，但并非都會發(fā)生AS。AS病人子女發(fā)病可能性小于1/10如果子女HLA-B27陽性，可能性增加到1/5祖父傳給孫子機會少于1/20第七頁，共58頁。

2009ASAS炎性背痛標準

腰背痛在普通人群發(fā)生率高達80%炎性腰背痛是AS突出的表現(xiàn)，ASAS標準如下：發(fā)病年齡<40歲隱匿起病活動后改善休息后不能改善夜間痛（起床后改善）

滿足4項可判斷，敏感性77%，特異性91.7%第八頁，共58頁。axSpA在慢性背痛患者中的比例共522例轉(zhuǎn)診至早期SpA門診的患者轉(zhuǎn)診原則：慢性背痛（持續(xù)>3個月）且背痛發(fā)生<45歲的患者，若患者滿足下列任一項：①炎性背痛；②HLA-B27陽性；③影像學(xué)證實骶髂關(guān)節(jié)炎第九頁，共58頁。未治療的AS疾病進程AS應(yīng)早期治療第十頁，共58頁。如何診斷AS？

---1984年修訂的紐約標準X線片（必要條件）雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上，單側(cè)3級以上臨床表現(xiàn)：

炎性下背痛持續(xù)3個月必要條件+臨床

腰椎活動受限表現(xiàn)中1項

擴胸度減少

VanderS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8第十一頁，共58頁。1984年紐約標準不利于早期診斷敏感性83%，特異性98%尤其對早期或不典型者易漏診（10%的SpA表現(xiàn)不典型）

如何診斷早期的SpA？第十二頁，共58頁。第十三頁，共58頁。

nr-axSpA和AS的關(guān)系

nr-axSpA：無放射學(xué)改變中軸脊柱關(guān)節(jié)炎；兩者間在臨床特征、疾病負擔(dān)、NSAID和

TNFα

治療反應(yīng)率均相近部分既無放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎也無MRI下炎癥的nr-axSpA患者，MRI下存在結(jié)構(gòu)性病變研究認為兩者是同一類疾病(axSpA)的不同亞組；部分研究強烈支持nr-axSpA是AS的早期階段第十四頁，共58頁。nr-axSpA的疾病負擔(dān)與AS相當(dāng)GESPIC和Kiltz為登記研究，ATLAS、ABILITY-1和Haibel為RCT入組標準對疾病活動度有要求GESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14Haibel5第十五頁，共58頁。nr-axSpA的疼痛水平與AS相當(dāng)GESPIC和Kiltz為登記研究，ATLAS和ABILITY-1為臨床RCTGESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14第十六頁，共58頁。中軸SpA分類及可能的進展規(guī)律2年內(nèi)10%2年內(nèi)20%如CRP增高，2年內(nèi)20%SieperJ,etal.ArthritisRheum,2013,65(3):543-51.第十七頁，共58頁。放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎顯現(xiàn)的時間依賴性

nr-axSpA進展為AS的比例第十八頁，共58頁。

DESIR隊列：早期axSpA的脊柱放射學(xué)進展（EULAR2015年）方法：納入小于3年病程IBP臨床疑診axSpA患者608人每年隨訪一次頸椎和腰椎X線片兩名閱片師分別獨立進行mSASSS評分（0-72分），記算1年和2年的放射學(xué)進展評分對基線時是否符合ASASaxSpA分類標準、影像支（改良紐約修定標準mNYC和/或ASAS定義的MRI骶髂關(guān)節(jié)炎陽性）、臨床支（CRP+/-），是否有骨贅亞組進行分層分析第十九頁，共58頁。結(jié)論：在早期axSpA患者2年的隨訪中可以觀察到脊柱放射學(xué)的進展，符合紐約修定標準以及基線存在骨贅的患者放射學(xué)進展較快。第二十頁，共58頁。時間(年)放射影像學(xué)所示骶髂關(guān)節(jié)炎韌帶骨贅骨化有放射影像學(xué)改變階段無放射影像學(xué)改變階段MRI所示骶髂關(guān)節(jié)炎RudwaleitMetal.ArthritisRheum2005;52:1000-81984修訂的紐約標準

未治療的SpA影像學(xué)變化階段早期或稱SpA早期治療非常重要7年第二十一頁，共58頁。或2009年ASAS中軸型SpA的分類標準

（起病年齡<45歲，腰背痛≥3個月）**

SpA特征：炎性腰背痛（IBP）關(guān)節(jié)炎起止點炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對NSAIDs反應(yīng)良好SpA家族史HLA-B27陽性CRP升高影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1條SpA特征**HLA-B27陽性+≥2條SpA特征**

*影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性(急性)炎癥（明確的骨髓水腫或骨炎），高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎明確的骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標準）敏感性82.9%,特異性

84.4%;n=649患者有慢性背痛，并且起病年齡

<45歲.單獨影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎的敏感性為66.2，特異性為97.3%.**CRP升高是SpA特征中的一項RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2009;68:777-783.第二十二頁，共58頁。骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)活動性（急性）損傷脊髓水腫/骨炎滑膜炎附著點炎滑囊炎結(jié)構(gòu)破壞性（慢性）損傷軟骨下硬化侵蝕關(guān)節(jié)旁脂肪沉積骨橋/強直骨髓水腫/骨炎最具有特征性：信號強弱反應(yīng)炎癥強度位于關(guān)節(jié)周圍幾乎100%發(fā)展為平片下骶髂關(guān)節(jié)炎可于結(jié)構(gòu)性破壞同時存在第二十三頁，共58頁?；?009年ASAS外周型SpA的分類標準加上以下≥2條:關(guān)節(jié)炎起止點炎指趾炎IBP既往史SpA家族史加上以下≥1條：銀屑病炎癥性腸病前驅(qū)感染HLA-B27葡萄膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)證據(jù)（X線或MRI）RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2011;70:25-31.關(guān)節(jié)炎或附著點炎或指趾炎第二十四頁，共58頁。

2009年ASAS中軸型SpA的分類標準

強調(diào)了HLA-B27和MRI對早期SpA的重要意義無影像結(jié)果時，如患者HLA-B27陽性并有≥2個其他SpA臨床特征也可診斷ASMRI提示骶髂關(guān)節(jié)炎病變早于平片，比CT優(yōu)越，明確的骨髓水腫或骨炎提示活動性急性炎癥，加一條其他SpA臨床特征可診斷AS提高了SpA的敏感性和特異性第二十五頁，共58頁。強直性脊柱炎鑒別與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)?。嘿囂鼐C合征（Reiter綜合征）

典型特征：關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征

多呈非對稱性骶髂關(guān)節(jié)炎、非對稱的韌帶骨贅第二十六頁，共58頁。強直性脊柱炎鑒別銀屑病關(guān)節(jié)炎2/3患者先有銀屑病，也可早于銀屑病或

同時遠端指關(guān)節(jié)受累非對稱非邊緣性韌帶骨贅第二十七頁，共58頁。腸病性關(guān)節(jié)炎可以在IBD之前或者之后發(fā)生性別上無差異關(guān)節(jié)病變輕，很少侵犯椎體前緣的上下角

（Romanus樣病變）強直性脊柱炎鑒別第二十八頁，共58頁。強直性脊柱炎鑒別致密性骨炎

生育后女性多見，

病變位于骶髂關(guān)節(jié)下1/2處，且多呈三角形

關(guān)節(jié)面及骨質(zhì)無破壞，關(guān)節(jié)間隙整齊、清晰第二十九頁，共58頁。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核X片示右骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，可見低密度區(qū)，內(nèi)有不規(guī)則密度增高影，右側(cè)髂骨明顯上移(圖a)，CT可見右骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)有大量死骨（圖b）及膿腫形成，伴有冷膿腫向前后方流注（圖c、d）AS與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別第三十頁，共58頁。第三十一頁，共58頁。第三十二頁，共58頁。第三十三頁，共58頁。AS與彌漫性特發(fā)性骨肥厚鑒別DISH：至少4個連續(xù)椎體前縱韌帶骨化，椎間盤形態(tài)正常，無椎小關(guān)節(jié)硬化第三十四頁，共58頁。第三十五頁，共58頁。鑒別炎性下腰背痛纖維肌痛綜合征休息時加重，隨伸展運動或活動而減輕，晨僵短，有精神壓力，11個壓痛點腰椎骨質(zhì)增生休息后加重，活動后減輕，但過多活動加重，X線易鑒別第三十六頁，共58頁。SpA的治療目標1治療關(guān)注問題37ASAS/EULAR推薦的AS治療2對于axSpA早期干預(yù)3抗TNF治療對AS放射學(xué)進展的影響4第三十七頁，共58頁。

SpA的治療目標

緩解癥狀體征(消除或盡可能最大程度地減輕癥狀)防止關(guān)節(jié)損傷(防止新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強直和脊柱變形)恢復(fù)功能(最大程度地恢復(fù)患者身體功能)提高生活質(zhì)量(包括社會經(jīng)濟學(xué)因素、工作、病退、退休等)防止脊柱疾病并發(fā)癥(防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎)

中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會,《中國風(fēng)濕病學(xué)會雜志》2010;14(8):557-560黃烽等,《中國醫(yī)學(xué)雜志》2011;91(11):725-729第三十八頁，共58頁。AS治療流程明確診斷病情活動評估中軸受累還是周圍有無臟器受累第三十九頁，共58頁。ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療推薦ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導(dǎo)運動物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑沙利度胺第四十頁，共58頁。強直性脊柱炎疾病活動判斷BASDAI評價：大于4分表示病情活動

僅主觀指標，判斷正確率小于50%ASDAS評價：小于1.3單位不活動

1.3~2.1單位中度活動

2.1~3.5單位高度活動

大于3.5單位極度活動

全面、實用、敏感、正確率達72%

第四十一頁，共58頁。運動鍛煉作用：可以緩解癥狀防止脊柱和關(guān)節(jié)殘疾提高生活質(zhì)量增強肌肉力量增加肺活量方式：體操、太極拳、游泳時間：每周至少5次，每次半小時第四十二頁，共58頁。藥物治療外周關(guān)節(jié)受累型非甾體類抗炎藥柳氮磺吡啶來氟米特甲氨蝶呤艾拉莫德TNF抑制劑中軸受累型為主非甾體類抗炎藥TNF抑制劑沙利度胺雙膦酸鹽第四十三頁，共58頁。藥物治療合并頑固性肌腱端炎、髖關(guān)節(jié)受累、虹膜炎等選用TNF抑制劑，越早使用，療效越明顯，越能降低復(fù)發(fā)髖關(guān)節(jié)受累者預(yù)后差，需積極多藥聯(lián)合治療柳氮+MTX柳氮+沙利度胺MTX+TNF抑制劑第四十四頁，共58頁。藥物治療合并虹膜炎盡量減少眼的使用外用激素點眼液和散瞳劑或結(jié)膜下、球旁注射激素口服激素1mg/Kg.d，7天后減量，3~4周后停用柳氮+TNFα抑制劑（單抗類療效好與融合蛋白）激素+MTX或來氟米特丙球第四十五頁，共58頁。藥物治療晚期患者鈣片維生素D雙膦酸鹽類關(guān)節(jié)置換或脊柱矯形手術(shù)第四十六頁，共58頁。關(guān)注axSpA早期干預(yù)SieperJ,BraunJ.RheumDisClinNorthAm.2012;38(3):635-42.早期干預(yù)是否能夠提高臨床有效率？早期干預(yù)是否能夠改善停藥后復(fù)發(fā)？早期干預(yù)是否能夠預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷？第四十七頁，共58頁。axSpA患者越早接受生物制劑治療，臨床療效越好第四十八頁，共58頁。早期axSpA停藥后復(fù)發(fā)率比長病程患者低第四十九頁，共58頁。與延遲使用TNF抑制劑相比，早期使用放射學(xué)進展率更低14121086420020406080100放射學(xué)進展率累積概率發(fā)病10年內(nèi)開始TNFi治療發(fā)病10年后開始TNFi治療第五十頁，共58頁。BraunJetal.AnnRheumDis.2011;70(6):896-904.指南制定小組全體一致同意：所有AS的治療推薦同樣適用于中軸脊柱關(guān)節(jié)炎(包括nr-axSpA)證據(jù)顯示：TNF-α拮抗劑治療早期疾病(nr-axSpA)的療效至少相同、甚至很有可能更優(yōu)(于AS)2010年ASAS-EULAR指南所有AS的治療推薦同樣適用于nr-axSpA第五十一頁，共58頁。TNFi治療顯著降低放射學(xué)進展風(fēng)險變量OR95%CIP值基線mSASSS1.071.05~1.09<0.0