兒童間隙保持器臨床應(yīng)用專家共識

兒童間隙保持器臨床應(yīng)用專家共識【摘要】中華口腔醫(yī)學(xué)會兒童口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會召集國內(nèi)著名醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院專家對兒童間隙保持器的臨床應(yīng)用進(jìn)行專題討論，同時借鑒和參考國內(nèi)外近年應(yīng)用兒童間隙保持器的研究成果與診治經(jīng)驗，經(jīng)過多次討論和修訂后，形成推薦性應(yīng)用共識。本專家共識內(nèi)容包括兒童間隙保持器的設(shè)計、適應(yīng)證選擇及臨床標(biāo)準(zhǔn)化操作流程等，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒童間隙保持器的臨床應(yīng)用，促進(jìn)該項技術(shù)的臨床推廣?！娟P(guān)鍵詞】錯；牙缺失；間隙保持；間隙保持器；臨床應(yīng)用；專家共識本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中華口腔醫(yī)學(xué)會兒童口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會提出，由中華口腔醫(yī)學(xué)會歸口。牙齒在牙弓中保持正確的位置是多方面因素共同作用的結(jié)果。如果這些因素失去平衡，與相鄰牙的緊密接觸關(guān)系就會改變并出現(xiàn)牙齒錯位。乳牙過早缺失，將可能影響繼承恒牙的正常萌出而造成恒牙排列不齊。恒牙列受影響的程度受兒童乳牙缺失時的年齡、牙列階段、乳牙缺失的牙位及數(shù)目等影響。乳尖牙或乳磨牙早失后，發(fā)生恒牙列錯畸形的機(jī)會比無乳牙早失者高3~4倍。因此，對乳牙進(jìn)行積極治療，去除引起兒童牙齒早失的各種因素至關(guān)重要。兒童牙齒早失后，為防止鄰牙向缺隙部位傾斜和對頜牙伸長，可設(shè)計間隙保持器保持早失牙齒的近遠(yuǎn)中間隙和垂直間隙，促進(jìn)繼承恒牙正常萌出。眾多研究結(jié)果表明，間隙保持器的應(yīng)用可有效防止牙列間隙喪失，減少錯畸形的發(fā)生[1-3]。但由于目前國內(nèi)外尚缺乏兒童間隙保持器的應(yīng)用規(guī)范，使得臨床醫(yī)師在實際應(yīng)用中難以把握其適應(yīng)證，在已開展這項技術(shù)的專業(yè)人群中，對兒童間隙保持器的制備標(biāo)準(zhǔn)、戴入步驟、術(shù)后維護(hù)等也存在標(biāo)準(zhǔn)不一，細(xì)節(jié)把握不清的問題，在很大程度上限制了這項兒童口腔實用技術(shù)在國內(nèi)的規(guī)范化使用，并影響了這項技術(shù)的臨床成功率。針對上述情況，中華口腔醫(yī)學(xué)會兒童口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會召集國內(nèi)著名醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院專家對此進(jìn)行專題討論，同時借鑒和參考國內(nèi)外近年應(yīng)用兒童間隙保持器的研究成果與診治經(jīng)驗，經(jīng)過多次討論和修訂，最終形成此專家共識，供臨床醫(yī)師參考。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。1間隙保持器（spacemaintaine》是通過維持早失牙間隙以保障牙弓長度的一種□腔裝置，能在不影響患兒正常生長發(fā)育的同時，為正常咬合關(guān)系的建立提供有利條件。2帶環(huán)或全冠絲圈式間隙保持器（band/crownloopspacemaintain0r是在選擇的基牙上裝配帶環(huán)或全冠，在缺失牙處通過彎制的金屬絲維持缺隙的近遠(yuǎn)中距離。3舌弓式間隙保持器（lingualarchspacemainta）n是在下頜兩側(cè)第二乳磨牙或第一恒磨牙上固定帶環(huán)，用不銹鋼絲按照牙弓形態(tài)彎制舌弓焊接于兩側(cè)帶環(huán)的舌側(cè)，以保持下頜牙弓周長的固定式間隙保持器。4Nance弓（腭弓）式間隙保持器（Nancemaxillaryholdingarchspacemain）ai是r在上頜兩側(cè)第二乳磨牙或第一恒磨牙上固定帶環(huán)，用不銹鋼絲按照上腭形態(tài)彎制腭弓貼合于腭穹窿處，腭弓前端位于上腭皺襞處，并增加樹脂腭蓋板，最終將腭弓焊接于兩側(cè)帶環(huán)的舌側(cè)，以保持牙弓周長的上頜固定式間隙保持器。5可摘式間隙保持器（removablespacemaintaine也稱功能性活動保持器，是一種過渡性修復(fù)體，通常由基托、固位體及人工牙組成，可在維持早失牙間隙的同時，最大程度恢復(fù)患兒的咀嚼功能。6遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器（distalshoespacemainta】n是用第一乳磨牙做基牙，戴入金屬預(yù)成冠，冠的遠(yuǎn)中端焊接彎曲導(dǎo)板，插入第二乳磨牙遠(yuǎn)中根或遠(yuǎn)頰根牙槽窩內(nèi)，導(dǎo)板遠(yuǎn)中部貼合于未萌出的第一恒磨牙近中面，以維持第二乳磨牙早失間隙間隙保持器概述乳牙早失后的間隙變化乳牙早失后，因鄰牙移位，對頜牙伸長，使間隙的近遠(yuǎn)中徑和垂直徑變小。乳牙早失時患兒年齡越小，牙列越擁擠，間隙變小的可能性就越大。乳切牙早失，如果發(fā)生在2歲前乳尖牙萌出建立咬合關(guān)系前，間隙會縮??；如果發(fā)生在2歲后乳尖牙萌出建立咬合關(guān)系后，間隙變小或消失的可能性較小［4］。乳尖牙早失，乳尖牙牙根常受恒側(cè)切牙萌出時的壓迫吸收而過早脫落。間隙極易變小甚至消失，致使恒尖牙異位萌出。乳磨牙早失，第二乳磨牙早失發(fā)生間隙喪失的情況較第一乳磨牙多見。若第一恒磨牙正在萌出時，乳磨牙早失，則間隙很容易縮小或消失。尤其第二乳磨牙早失，間隙變化明顯若乳磨牙早失時，第一恒磨牙已萌出并與對頜牙建立良好的咬合關(guān)系，則間隙喪失量少［5］。間隙保持的意義間隙保持是指在乳牙早失的部位戴入間隙保持器，維持早失牙的近遠(yuǎn)中和垂直間隙，以預(yù)防牙弓長度喪失，利于繼承恒牙的正常萌出，減少錯畸形的發(fā)生率，部分病例可以避免后期正畸治療或者降低治療難度。保持間隙需要考慮的相關(guān)因素出現(xiàn)間隙喪失的概率：幾乎所有乳磨牙早失都會出現(xiàn)牙弓長度縮短。牙齒缺失的時間：間隙喪失出現(xiàn)的時間大多在牙齒缺失后的前6個月，且上頜間隙喪失的程度通常大于下頜。患者全身及牙齒的發(fā)育階段：大部分間隙喪失發(fā)生于乳牙早失區(qū)域相鄰牙主動萌出之時。間隙喪失的方向：尤其在第二乳磨牙早失時，上頜間隙的喪失主要來自于第一恒磨牙的近中移位及圍繞其腭根的近中腭向旋轉(zhuǎn)，下頜間隙的喪失主要來自第一恒磨牙的近中移位及近中傾斜，同時伴有缺隙前方牙齒的遠(yuǎn)中移動和傾斜。繼承恒牙萌出時間：當(dāng)牙根形成2/3時牙齒開始萌出，7歲前乳磨牙早失常使繼承恒牙萌出時間延遲，而7歲后乳磨牙早失常使繼承恒牙萌出時間提前。未萌恒牙上方的覆蓋骨量：若骨質(zhì)已被破壞，即使牙根發(fā)育不足，牙齒也可能提前萌出；若覆蓋的骨質(zhì)完好且較厚，則恒牙胚近期內(nèi)不會萌出?？谇患∪饨M織異常：如果頦肌緊張，則下頜乳磨牙或乳尖牙早失的預(yù)后欠佳。恒牙先天缺失：需要決定是保存間隙直至能夠進(jìn)行永久修復(fù)，還是任間隙自行關(guān)閉后利用正畸治療實現(xiàn)理想的牙齒排列。間隙保持器的分類：間隙保持器按照能否自行摘戴分為固定式和活動式兩種類型。兩類間隙保持器的具體分類及優(yōu)缺點見表1。表1間附偏持臘的仆類及憂缺點1可銳畑持鼎忙點缺點固定式箜㈱式疥搐舌叮式何餌X疥服陥*■?：■破-弍冋湖持備遠(yuǎn)中導(dǎo)皈」口可曲卿卜黯不需耽城；舞m隙近遠(yuǎn)?"芒町字無咀唱功陡；冰能朗廳刖聽基程淚呢衛(wèi)生不可摘式問磐悚樣讎堆再1可障近遠(yuǎn)叩徑.乖克廉可靠；憐駆咀輯功能;I觀、便于發(fā)白：頊曲〕I軽不:良習(xí)惴不合作者蚊果差;雷定期史極圧利秦：忌物展強(qiáng)單側(cè)第一乳磨牙早失。第一恒磨牙萌出后，同側(cè)第二乳磨牙早失。相對禁忌證金屬過敏或由于全身疾病需定期行顱腦影像學(xué)檢查者間隙兩側(cè)基牙不穩(wěn)定（鄰近替換或松動）。心智障礙或其他全身系統(tǒng)病不適合佩戴保持器者。基本結(jié)構(gòu)光面帶環(huán)或金屬預(yù)成冠+絲圈。操作步驟基牙準(zhǔn)備基牙牙體組織完整或已完成充填治療，在基牙上試帶環(huán)，帶環(huán)選擇能帶入基牙的最小號，必要時要用帶環(huán)推子等工具壓改帶環(huán)外形使之與基牙貼合，并調(diào)改帶環(huán)邊緣以去除咬合干擾并避免帶環(huán)壓迫牙齦，帶環(huán)上邊緣位于基牙近遠(yuǎn)中邊緣嵴下1.0mm，下邊緣平齊齦緣或位于齦上?；烙写竺娣e齲壞已完成充填治療或有牙髓根尖周病已完成牙髓治療后，按照金屬預(yù)成冠牙體預(yù)備要求完成牙體預(yù)備，試戴金屬預(yù)成冠，大小合適，冠邊緣位于齦下0.5?1.0mm。制取印模及灌制石膏模型帶環(huán)或金屬預(yù)成冠佩戴于基牙上，一般采用一次印模法，根據(jù)患兒牙弓大小選擇合適的1/4口印模托盤，常規(guī)制取印模，將帶環(huán)或金屬預(yù)成冠取下放置在印模內(nèi)，用蠟固定。灌注石膏工作模型，在石膏模型上將需要拔除的乳牙牙冠削去。絲圈外形線設(shè)計在工作模型上設(shè)計絲圈位置，絲圈平行于缺牙區(qū)牙槽嵴，離開牙齦1.0mm,絲圈的頰舌徑應(yīng)比繼承恒牙的冠部頰舌徑稍寬。絲圈游離端與牙齒接觸的位置位于該牙遠(yuǎn)中面最突起點或此點稍下方（圖1A）,且與該牙遠(yuǎn)中鄰面呈凹凸環(huán)抱的面接觸而非點接觸（圖1B）[6]。圖i絲圈外形線設(shè)計示慮圖九絲圏頰舌欄比維醺恒牙冠部額舌徑稍寬.游離端弓牙齒接觸位詈位于該牙遠(yuǎn)中直最咦起點或此點押下廳汕：窣圈常離端與牙恂旱凹凸環(huán)抱酣面接帥而罪點搖觸制作用0.9mm直徑的不銹鋼合金絲彎制絲圈，固定，包埋，焊接后打磨拋光試戴與粘接試戴時檢查帶環(huán)或全冠是否密合、有無壓迫牙齦，絲圈游離端與鄰牙是否有接觸而不產(chǎn)生力的作用，咬合關(guān)系是否良好。間隙保持器消毒，口內(nèi)隔濕、干燥、粘接，粘接完成后再次檢查咬合。醫(yī)囑每6個月定期復(fù)診，若帶環(huán)或金屬預(yù)成冠出現(xiàn)損毀、松動、脫落及時就診，發(fā)現(xiàn)繼承恒牙萌出時就診。復(fù)診檢查間隙有無縮小，咬合關(guān)系是否良好，帶環(huán)或金屬預(yù)成冠是否移位、變形、密合，粘接材料是否完好，絲圈是否脫焊、變形，與鄰牙接觸是否良好，是否壓迫黏膜。如存在以上問題，而間隙仍需保持，則需重做間隙保持器。檢查基牙牙體牙髓牙周是否有病理性改變，基牙是否松動及缺隙區(qū)繼承恒牙的萌出情況。拆除繼承恒牙萌出后即行拆除。帶環(huán)絲圈式間隙保持器一旦不需要間隙保持，需拆除整個間隙保持器。全冠絲圈式間隙保持器可只磨除金屬絲圈，保留金屬預(yù)成冠至基牙脫落。注意事項帶環(huán)或全冠絲圈式間隙保持器盡量不跨越多個牙位，因過長的絲圈，其強(qiáng)度不足以抵抗力而易折斷。2舌弓式間隙保持器適應(yīng)證下頜兩側(cè)各有第二乳磨牙或第一恒磨牙為基牙，可用于：①乳尖牙早失；②下頜多顆乳磨牙早失，特別是近期有個別繼承恒牙即將萌出仍需保持牙弓長度者[7]相對禁忌證金屬過敏或由于全身疾病需定期行顱腦影像學(xué)檢查者。下頜恒切牙未萌出，間隙保持器可能阻擋恒牙萌出通道者?；窘Y(jié)構(gòu):2個光面帶環(huán)+舌弓。操作步驟基牙準(zhǔn)備：在雙側(cè)基牙上試帶環(huán)（要求同絲圈式間隙保持器）。制取印模及灌制石膏模型：帶環(huán)佩戴于基牙上，一般采用一次印模法，根據(jù)患兒牙弓大小選擇合適的半口印模托盤，常規(guī)制取印模，將帶環(huán)取下放置在印模內(nèi)，用蠟固定。灌注石膏工作模型，在石膏模型上將需要拔除的乳牙牙冠削去。舌弓外形線設(shè)計：在模型上設(shè)計舌弓外形線，將舌弓的前方設(shè)定在下頜切牙的舌側(cè)，舌弓外形線與下頜切牙舌隆突相接觸并遠(yuǎn)離黏膜1.0?1.5mm,且不對下頜切牙產(chǎn)生力的作用。對于未完全萌出的恒牙，不可人為造成牙齒萌出方向的改變，所以外形線不與該牙齒貼合。為防止牙齒遠(yuǎn)中移位,必要時可在缺牙間隙的近中設(shè)計支撐卡。2.4.4制作：將0.9mm直徑的金屬絲按照牙弓形態(tài)彎制成舌弓，最后焊接于兩側(cè)帶環(huán)的舌側(cè)。試戴及粘接試戴時檢查帶環(huán)是否密合,帶環(huán)及舌弓是否壓迫牙齦,舌弓與下頜切牙舌隆突是否有接觸而不產(chǎn)生力的作用,咬合關(guān)系是否良好。間隙保持器消毒,口內(nèi)隔濕、干燥、粘接,粘接完成后再次檢查咬合。醫(yī)囑每6個月定期復(fù)診,若出現(xiàn)帶環(huán)或舌弓損毀、松動、脫落及時就診,發(fā)現(xiàn)繼承恒牙萌出時就診復(fù)診檢查間隙有無縮小，咬合關(guān)系是否良好，帶環(huán)是否移位、變形、密合，粘接材料是否完好，舌弓是否脫焊、變形，與下頜切牙舌隆突是否接觸良好，是否壓迫黏膜。如存在以上問題，而間隙仍需保持，需重做。檢查基牙牙體牙髓牙周是否有病理性改變，基牙是否松動及缺隙區(qū)繼承恒牙萌出情況。拆除：所保持間隙內(nèi)所有恒牙萌出時。注意事項：舌弓式間隙保持器通常在下頜恒切牙萌出之后使用，否則可影響下頜恒切牙的正常萌出，或?qū)е缕浯较蛎瘸觥?Nance弓（腭弓）式間隙保持器3.1適應(yīng)證：上頜兩側(cè)各有第二乳磨牙或第一恒磨牙為基牙時，可用于：①乳尖牙早失；②上頜多顆乳磨牙早失，特別是近期有個別繼承恒牙即將萌出仍需保持牙弓長度者。相對禁忌證：金屬過敏或由于全身疾病需定期行顱腦影像學(xué)檢查者?；窘Y(jié)構(gòu)：光面帶環(huán)2個+腭弓+樹脂腭蓋板。操作步驟基牙準(zhǔn)備：在雙側(cè)基牙上試帶環(huán)，要求同絲圈式間隙保持器。3.4.2制取印模及灌制石膏模型：要求同舌弓式間隙保持器。3.4.3腭弓及腭蓋板外形線設(shè)計：腭側(cè)弧線的前方通過上腭皺襞，在此處的金屬絲上放置樹脂，制作樹脂腭蓋板，壓在腭蓋頂部。3.4.4制作：將0.9mm直徑的金屬絲彎成Nanee弓，在上腭皺襞的金屬絲上放置樹脂，制作樹脂腭蓋板，最后焊接。3.4.5試戴及粘接：試戴時檢查帶環(huán)是否密合，是否壓迫牙齦，Nanee弓與樹脂腭蓋板是否與黏膜貼合，但不產(chǎn)生力的作用。隔濕，干燥，粘接完成后再次檢查咬合3.4.6醫(yī)囑：每6個月定期復(fù)診，發(fā)現(xiàn)恒牙萌出時就診，若帶環(huán)或Nance弓出現(xiàn)損毀、松動、脫落及時就診。3.4.7復(fù)診：檢查間隙有無縮小，帶環(huán)是否移位、變形、密合，粘接材料是否完好，Nance弓是否脫焊、變形，Nance弓及樹脂腭蓋板與黏膜接觸關(guān)系是否良好。如存在以上問題，而間隙仍需保持，則需重做間隙保持器。檢查基牙的牙體牙髓牙周是否有病理性改變，基牙是否松動，以及缺隙區(qū)繼承恒牙的萌出情況。3.4.8拆除：所保持間隙內(nèi)所有恒牙萌出時。注意事項：細(xì)菌和食物殘渣容易聚積于樹脂腭蓋板下方，且不易清潔，極易導(dǎo)致腭部黏膜發(fā)炎，使用時應(yīng)特別注意口腔衛(wèi)生。4可摘式間隙保持器適應(yīng)證4.1.1單頜單側(cè)乳磨牙缺失2顆。4.1.2單頜雙側(cè)乳磨牙缺失2顆及以上。乳前牙缺失。4.1.4乳磨牙缺失伴乳前牙缺失。相對禁忌證4.2.1患兒配合度差，無法配合佩戴間隙保持器。臨近替牙期且患兒由于各種原因無法定期就診復(fù)查?；窘Y(jié)構(gòu)：基托+固位體+人工牙；如基托固位良好，則無需固位體。尤其避免在乳尖牙上使用卡環(huán)固位，因為它可以影響乳尖牙間寬度的發(fā)育。操作步驟制取印模及灌制石膏模型：一般采用一次印模法。根據(jù)患兒牙弓大小選擇合適的托盤，托盤的不合適之處可使用蠟進(jìn)行修整，注意做好功能性整塑。對多數(shù)牙缺失的情況，需要制作個別托盤以制取印模。灌注石膏工作模型，確定咬合記錄，上架［8］。若該區(qū)域新拔除牙齒，則需在拔牙2周后取印模。設(shè)計基托邊緣線：原則是唇頰側(cè)不用基托或盡可能小，以免有礙生長發(fā)育。若因缺失牙位過多，需加唇頰側(cè)基托固位者，宜考慮基托高度，避免影響牙槽骨正常生長發(fā)育。上頜唇側(cè)基托的外形線宜隨著年齡增加做相應(yīng)改變：①＜4歲，基托外形線位于牙槽嵴頂至前庭溝距離的1/2以內(nèi)；②三4歲且＜5歲，基托外形線位于牙槽嵴頂至前庭溝距離的1/3以內(nèi)；③5~6歲，基托外形線位于牙槽嵴頂至前庭溝距離的1/4以內(nèi)。第二乳磨牙或第一恒磨牙近中面的倒凹，給間隙保持器提供了一個較好的固位條件，可利用單臂卡環(huán)固位，前牙部位的舌側(cè)基托離開舌面1?2mm,避免前牙移位。設(shè)計固位體可摘式間隙保持器原則上不使用固位體,但因牙齒缺失數(shù)目及部位、腭部形態(tài)和兒童配合程度等的不同,很多情況下仍需要固位體。早失牙兩側(cè)存在天然牙時固位力較好,一般無需固位體,而早失牙位于游離端時固位力較弱,需要固位體。臨床上常用可摘式間隙保持器的固位體有（圖2）:①改良式剪頭卡；②球形卡；③單臂卡等。A徴良式剪頭島A徴良式剪頭島B：球形加心單臂卡圖2可摘武間彌保捋器的常川怙1位休如意圉上頜第二乳磨牙或第一恒磨牙可放箭頭卡或單臂卡環(huán)，在下頜采用單臂卡環(huán)。在恒切牙未完全萌出時，盡量避免在尖牙上使用卡環(huán)固位，以免影響尖牙區(qū)牙弓寬度的增長。下頜兩側(cè)乳磨牙缺失，也可不設(shè)計卡環(huán)，將基托延長至遠(yuǎn)中基牙的舌側(cè)中部，依靠基托固位。對咬合緊的患兒在僅有一個楔狀間隙的情況下，使用球形卡較方便。推薦使用無牙根人工乳牙，加工制作可摘式間隙保持器。試戴可摘式間隙保持器就位是否順利，固位是否良好，是否壓迫黏膜，與鄰接牙鄰面是否緊密接觸，咬合關(guān)系是否良好。要求后牙與對頜牙接觸廣泛、穩(wěn)定、多點接觸，前牙輕接觸，前牙接觸過緊或早接觸易造成對頜前牙移位。醫(yī)囑交代患兒家長摘戴、清洗及保存方法。需定期復(fù)診，如有不適及時復(fù)診，恒牙萌出及時復(fù)診?？烧介g隙保持器需根據(jù)患兒的生長發(fā)育情況定期更換。復(fù)診乳牙列期和替牙列期患兒每2~3個月復(fù)診，每隔1~2年拍攝全口牙位曲面體層片，檢查缺隙區(qū)繼承恒牙的發(fā)育狀況，并根據(jù)恒牙在萌出過程中的實時狀況適時調(diào)整、磨除修復(fù)體相應(yīng)部分的基托，誘導(dǎo)恒牙萌出至正常位置。必要時更換可摘式間隙保持器。每次復(fù)診時檢查患兒頜面部的發(fā)育情況，下頜運動情況，口內(nèi)余留牙狀況?？烧介g隙保持器是否破損、變形，基托與黏膜是否貼合，有無壓迫，固位是否良好，如過松則需加襯處理，必要時更換可摘式間隙保持器。檢查間隙保持器的人工牙與鄰接牙鄰面接觸是否緊密。檢查間隙保持區(qū)域是否有恒牙萌出。拆除條件個別部位恒牙萌出時，則需磨除間隙保持器相應(yīng)部位基托及義齒，為恒牙萌出提供通道也可根據(jù)口內(nèi)情況酌情停戴可摘式間隙保持器，改換其他類型間隙保持器。注意事項可摘式間隙保持器的基托外形線宜隨著年齡增加做相應(yīng)的改變，繼承恒牙萌出前約8個月，前庭溝底區(qū)出現(xiàn)膨隆，隨后膨隆逐漸接近牙槽嵴頂，建議隨繼承恒牙的萌出磨除部分基托邊緣及組織面?？烧介g隙保持器隨患兒生長發(fā)育，必要時更換。5遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器適應(yīng)證：第二乳磨牙無法保留，但第一恒磨牙尚未出齦。相對禁忌證金屬過敏或由于全身疾病需定期行顱腦影像學(xué)檢查者。患兒佩戴后出現(xiàn)牙齦、牙周軟組織問題者。由于各種因素?zé)o法定期就診復(fù)查者?；窘Y(jié)構(gòu)：金屬預(yù)成冠+遠(yuǎn)中導(dǎo)板。操作步驟基牙預(yù)備：通常將相鄰第一乳磨牙作為基牙，按照金屬預(yù)成冠牙體預(yù)備的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行基牙預(yù)備，試戴金屬預(yù)成冠。制取印模及灌制石膏模型：金屬預(yù)成冠佩戴于基牙上，一般采用一次印模法，根據(jù)患兒牙弓大小選擇合適的印模托盤，常規(guī)制取上下頜印模，將金屬預(yù)成冠取下放置在印模內(nèi)，用蠟固定。灌注石膏工作模型，確定咬合記錄，用架轉(zhuǎn)移關(guān)系，根據(jù)未拔除第二乳磨牙確定導(dǎo)板長度，確保導(dǎo)板能插入第二乳磨牙遠(yuǎn)中根或遠(yuǎn)頰根牙槽窩內(nèi)，導(dǎo)板遠(yuǎn)中部貼合于未萌出的第一恒磨牙近中面，在石膏模型上將需要拔除的乳牙牙冠削去。543X線測量：采用平行等長攝影法拍攝，從X線片上測量導(dǎo)板的長度及高度并換算,確保導(dǎo)板遠(yuǎn)中部伸展到第一恒磨牙外形高點下1.0?1.5mm。設(shè)計導(dǎo)板外形線：將導(dǎo)板長度及高度標(biāo)記在石膏模型上。為防止對頜牙伸長，導(dǎo)板水平部與面平齊，為避免咬合壓力，導(dǎo)板水平部盡可能小。導(dǎo)板遠(yuǎn)圖2可摘式間隙保持器的常用固位體示意圖A：改良式剪頭卡；B:球形卡；C:單臂卡中部的遠(yuǎn)中面，在下頜與第二乳磨牙遠(yuǎn)中根、在上頜與第二乳磨牙遠(yuǎn)頰根的形態(tài)相似。導(dǎo)板尖端位于未萌出第一恒磨牙近中面外形高點根方1.0?1.5mm處。5.4.5制作：導(dǎo)板可用寬約3.8mm、厚1.3mm的預(yù)成腭桿，彎曲成合適的長度和高度，最后焊接于第一乳磨牙的金屬預(yù)成冠遠(yuǎn)端。試戴及粘接：拔除第二乳磨牙，止血后試戴遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器，再次拍攝根尖片，觀察間隙保持器與第一恒磨牙的關(guān)系是否合適，必要時可再做調(diào)整，合適后再進(jìn)行粘接。5.4.7醫(yī)囑：每6個月定期復(fù)診，若出現(xiàn)損毀、松動、脫落及時就診，發(fā)現(xiàn)第一恒磨牙萌出及時就診。復(fù)診：檢查間隙有無縮小，咬合關(guān)系是否良好，金屬預(yù)成冠是否移位、變形、密合，導(dǎo)板是否脫焊、變形及插入黏膜區(qū)域是否紅腫?？膳臄z根尖片檢查導(dǎo)板遠(yuǎn)中部與第一恒磨牙的位置關(guān)系是否正常。如存在以上問題而間隙仍需保持，則建議重做。檢查基牙牙體牙髓牙周是否有病理性改變，基牙是否松動及第一恒磨牙萌出情況。拆除：第一恒磨牙近中部分萌出，可考慮更換可摘式間隙保持器；第一恒磨牙完全萌出后，可更換絲圈式間隙保持器。注意事項：遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器在無法保留的第二乳磨牙拔除前制作，拔除后即刻佩戴。第一恒磨牙萌出后，拆除遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器，更換絲圈式間隙保持器遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器存在潛在性斷裂和感染問題，對于存在血液系統(tǒng)疾病、免疫抑制、先天性心臟病、風(fēng)濕病及糖尿病患兒不宜使用，遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器在引導(dǎo)第一恒磨牙萌出方面效果明確。各類間隙保持器的選擇建議1單顆乳磨牙早失，兩側(cè)鄰牙存在可分為單顆第一乳磨牙早失或單顆第二乳磨牙早失，兩側(cè)鄰牙存在。選擇絲圈式間隙保持器效果較好［10］。建議在無法保留的乳牙拔除前，完成基牙試帶環(huán)或金屬預(yù)成冠，取印模，灌注石膏工作模型，隨后拔除無法保留的乳牙，拔牙創(chuàng)愈合后復(fù)診，佩戴間隙保持器，可以減少就診次數(shù)。2單顆第二乳磨牙早失，第一恒磨牙尚未出齦第二乳磨牙拔除后牙槽窩已經(jīng)愈合，可選擇可摘式間隙保持器可摘式間隙保持器基托后緣的確定是難點，其與早失前第二乳磨牙遠(yuǎn)中面位置一致。早失第二乳磨牙對側(cè)同名牙位置正常，通過健側(cè)第二乳磨牙遠(yuǎn)中面向正中線做垂線，測量正中線到第二乳磨牙遠(yuǎn)中的長度，即是缺失牙側(cè)基板后緣適當(dāng)位置（圖3）。缺失第二乳磨牙對頜同名牙處于正常位置，利用末端平面關(guān)系多為垂直型確定（圖4）I?圖孑征托后緣位買確定；小息瞪〔紅戟溝牙訂1E屮綻“藍(lán)線為根I