大劑量低頻使用促紅素及蔗糖鐵在腎科的合理應(yīng)用

（優(yōu)選）大劑量低頻使用促紅素及蔗糖鐵在腎科的合理應(yīng)用現(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期五CKD透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率低上海市透析登記報(bào)告2010版現(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期五美國透析患者平均每周的EPO用量

每周EPO平均用量為17000-18000IU美國USRDS2010版現(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期五NKF-KDOQI指南2006美國大約20%的血液透析患者ESA用量超過30000IU/周現(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期五從以上兩個(gè)數(shù)據(jù)可以看出，美國透析患者平均每周的EPO用量17000-18000IU；一部分患者甚至常規(guī)應(yīng)用30000IU/周。中國透析患者平均每周EPO用量為7500IU。（中華醫(yī)學(xué)會透析網(wǎng)絡(luò)登記數(shù)據(jù)）美國2008年底透析患者平均Hb為11.6g/dL，跟EPO的充分使用有關(guān)（2010美國USRDS報(bào)告）。因此美國FDA在推薦中提到低劑量一詞，而中國患者每周的用量僅僅是美國的零頭，不存在使用EPO過量的問題。注意低劑量不等于小規(guī)格！現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期五患者依從性差是影響臨床療效的重要因素美國有4-21%的門診醫(yī)囑未得到執(zhí)行；50%左右醫(yī)囑未正確執(zhí)行。患者所服藥物種類越多依從性越差。用藥不依從的后果：輕者治療無效，重者危及生命；疾病遷延、住院或治療周期延長；耐受性或耐藥性增加；產(chǎn)生對醫(yī)療的不信任等。

StraitPhaemaceuticalJournalVol14No.52002現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期五通過降低用藥頻率改善患者依從性是國際用藥趨勢：干擾素胰島素生長激素EPO提高患者依從性的措施現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期五如何快速改善患者的依從性

某患者，目前用促紅素3000IU，每周注射3次， 每年需要注射162次！

如換成10000IU每周1次注射，每年可減少104次注射， 減少痛苦，不必頻繁到醫(yī)院，提升生活質(zhì)量和依從性。現(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期五患者喜歡低頻用藥現(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期五低頻率用藥的利益現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期五低頻率用藥的疑慮是否能夠維持療效？Hb的波動是否更大？高血壓發(fā)生率是否更高？費(fèi)用是否更高？現(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期五(r2=0.9713)皮下注射：T1/2

＝24-79小時(shí)

吸收率=劑量依賴（SC）EPO藥代動力學(xué)支持低頻率給藥方案JournalofClinicalPharmacology,2004;44:991-1002現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期五 無論是每周3次還是每周1次，血藥濃度都能維持在正常人水平之上＞10-30mU/mlJournalofClinicalPharmacology,2004;44:991-1002EPO藥代動力學(xué)支持低頻率給藥方案現(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期五國內(nèi)低頻率用藥的證據(jù)---低頻率用藥貫穿CKD貧血治療始終

現(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期五大劑量低頻率使用重組人促紅細(xì)胞生成素臨床對照研究

JIANGXIMEDICALJOURNALVolume46Number52011現(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期五1資料與方法

1.1病例選擇

所有病例均接受規(guī)律血液透析（HD）治療（每周2-3次）的尿毒癥合并腎性貧血的患者，其中男43例，女17例，平均（57.42±16.75）歲，60例腎性貧血患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組:

實(shí)驗(yàn)組30例（男24例，女6例）原發(fā)病為：慢性腎炎13例，糖尿病腎病7例，痛風(fēng)腎病1例，高血壓腎病9例。

對照組30例(男19例，女11例)原發(fā)病為：慢性腎炎16例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病9例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。JIANGXIMEDICALJOURNALVolume46Number52011現(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期五1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）終末期腎衰患者，血肌酐（Scr）≥707μmmol/L，肌酐清除率（Ccr）≤10ml/min；（2）化驗(yàn)指標(biāo)均符合Hb≤60～90g/L；（3）試驗(yàn)前2周內(nèi)及試驗(yàn)期內(nèi)未使用其他rHuEPO制劑且2周內(nèi)無輸血史。1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）感染和炎癥（2）慢性活動性出血（3）骨髓病變（4）溶血性貧血（5）嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥及藥物難以控制的高血壓。JIANGXIMEDICALJOURNALVolume46Number52011現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期五1.4給藥劑量及方法實(shí)驗(yàn)組30例

采用促紅素10000IU/支(商品名：益比奧，沈陽三生公司)，皮下注射，1次/周治療.對照組30例

采用促紅素3000IU/支（商品名：雪達(dá)升，哈藥集團(tuán)生物工程有限公司）,皮下注射，3次/周治療.兩組患者治療間期均為12周。

JIANGXIMEDICALJOURNALVolume46Number52011現(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期五治療期間每4周為一觀察單位，如每月Hb上升多于20g/L或已超過目標(biāo)值，則:

實(shí)驗(yàn)組每兩周皮下注射10000IU益比奧

對照組3000IU雪達(dá)升每周用量減少25%-50%

所有患者治療期間同時(shí)均補(bǔ)充鐵劑、葉酸、及相關(guān)治療，如果患者的鐵蛋白水平≥800ng/ml或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥50%，則終止鐵劑補(bǔ)充。

JIANGXIMEDICALJOURNALVolume46Number52011現(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期五1.5觀察指標(biāo)：

記錄患者癥狀、生命體征及不良反應(yīng)，治療前及治療第4、8、12周Hb、Hct、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，治療前后肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度情況（血透患者在透析前采血）。出現(xiàn)的不良事件，并判斷與受試藥物的相關(guān)程度，0為肯定無關(guān)，1為可能有關(guān)，2為可能無關(guān)，3為肯定無關(guān)，4為無法判斷。

JIANGXIMEDICALJOURNALVolume46Number52011現(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期五1.6療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：分為3級，即顯效、有效、無效

1)顯效：rhEPO治療≤12周后，Hb≥100g/L或較治療前升高≥30g/L；2)有效：Hb較治療前升高≥15g/L，貧血癥狀改善3)無效：Hb較治療前升高≤15g/L，貧血癥狀無明顯改善。

JIANGXIMEDICALJOURNALVolume46Number52011現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期五結(jié)果

(12周時(shí))實(shí)驗(yàn)組

顯效：16例（53.33％），有效：10例（33.33％），無效：4例（13.33％），總有效率86.67%；對照組

顯效：14例（46.67％），有效：11例（36.67％），無效5例（16.67％），總有效率83.33%。兩組比較X2=0.131，P＞0.05，差異無顯著性。

JIANGXIMEDICALJOURNALVolume46Number52011現(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期五不良反應(yīng)：

在完成觀察的兩組患者中，未發(fā)生過敏反應(yīng)

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生促紅細(xì)胞生成素相關(guān)性高血壓3例、高血鉀1例，注射局部疼痛1例；

對照組發(fā)生促紅細(xì)胞生成素相關(guān)性高血壓3例、高血鉀1例，注射局部疼痛2例,兩者比較差異無顯著性。兩組中均有個(gè)別血透患者透析器發(fā)生凝血現(xiàn)象。JIANGXIMEDICALJOURNALVolume46Number52011現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期五結(jié)論:

每周1次大劑量促紅素和每周3次小劑量促紅素相比，兩組改善貧血的療效和安全性相似，但每周1次大劑量使用促紅素減少了注射次數(shù)，從而減少了注射部位的疼痛，明顯提高了患者的依從性，減少醫(yī)療單位的工作負(fù)荷，節(jié)省了費(fèi)用JIANGXIMEDICALJOURNALVolume46Number52011現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期五將每周rHuEPO用藥劑量分2-3次給藥，有利于充分發(fā)揮藥效；10000單位EPO每周1次給藥，也具有相似的療效，且減少患者的注射次數(shù)，增加依從性。EPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的中國專家共識（2010版）根據(jù)臨床指南規(guī)范使用EPO為方便起見，傾向于低頻率使用ESA，尤其對于CKD非血液透析患者。NKF-KDOQI2006現(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期五益比奧10000IU每周1次治療腎性貧血有效性和安全性相當(dāng)減少醫(yī)護(hù)人員工作量提高患者依從性和生活質(zhì)量權(quán)威指南推薦總結(jié)現(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期五補(bǔ)充鐵劑接受rHuEPO治療的患者，無論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應(yīng)補(bǔ)充鐵劑達(dá)到并維持鐵狀態(tài)的目標(biāo)值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的鐵補(bǔ)充量，靜脈補(bǔ)鐵是最佳的補(bǔ)鐵途徑。蔗糖鐵是最安全的靜脈補(bǔ)鐵制劑，其次是葡萄糖醛酸鐵、右旋糖酐鐵。補(bǔ)充靜脈鐵劑需要做過敏試驗(yàn),尤其是右旋糖酐鐵?，F(xiàn)在是27頁\一共有31頁\編輯于星期五薈萃分析結(jié)果顯示：

靜脈鐵劑較口服補(bǔ)鐵更有效提高血紅蛋白水平Rozen-ZviB,etal.AmJKidneyDis.2008;52(5):897-906.靜脈鐵劑聯(lián)合或不聯(lián)合EPO提高透析患者Hb水平優(yōu)于口服補(bǔ)鐵靜脈更好口服更好加權(quán)均差（隨機(jī)）95%CI權(quán)重%加權(quán)均差（隨機(jī)）95%CI研究

總計(jì)（95CI）異質(zhì)性檢測總體影響檢測現(xiàn)在是28頁\一共有31頁\編輯于星期五靜脈鐵劑是血透患者的首選補(bǔ)鐵方式

補(bǔ)鐵方式靜脈鐵劑口服鐵劑起效治療2周快速起效1起效慢療效聯(lián)合EPO治療8周，95%患者Hb增加>1.5g/dL3聯(lián)合EPO治療8周，55%患者Hb增加>1.5g/dL3安全性胃腸道不良反應(yīng)少胃腸道不良反應(yīng)常見生物利用度100%10%依從性血透患者方便靜脈給藥，依從性好胃腸道不良反應(yīng)多，依從性差成本效果低高1.李寒,王世相.中華醫(yī)學(xué)雜志.2009;89(7):457-462.2.AdhikaryL,etal.JNMAJNepalMedAssoc.

2011;51(183):133-136.3.LiH,etal.PeritDialInt.2008;28(2):149-154.4.KDIGOAnemiaWorkGroup.Kidneyinter.2012;2(4):279-335.5.Rozen-ZviB,etal.AmJKidneyDis.2008;52(5):897-906.6.畢康寧,等.中華腎臟病雜志.2006;22(10):596-600.現(xiàn)在是29頁\一共有31頁\編輯于星期五腎性貧血診斷與治療中國專家共識：血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組.中華腎臟病雜志.201