小兒中毒的學(xué)習(xí)課件

小兒中毒的學(xué)習(xí)課件第1頁/共63頁小兒急性中毒

----從急性中毒兩例談起

第2頁/共63頁病例一患兒，男，5月哭鬧13小時，呼吸困難10小時哭鬧不止，難于安撫，抽泣樣呼吸，面色發(fā)白，無咳嗽，體溫37.5℃，有可疑抽搐，約2分鐘后自行停止否認毒物接觸史及外傷史，否認異物吸入史第3頁/共63頁病例一入急救室查體：T：38.5℃，HR180次/分，RR50次/分，BP115/65mmHg，意識不清，煩哭不安，呼吸困難明顯，發(fā)紺，雙瞳孔針尖大小，雙眼球顫動，頸抵抗（+），雙肺較多粗大啰音，四肢抖動，肢端冷，CRT4秒給予NCPAP呼吸支持呼吸困難，紫紺無緩解，予經(jīng)口氣管插管機械通氣，吸出較多白色粘液痰第4頁/共63頁病例一血氣：pH7.277，PCO237.2mmHg，PO256.3mmHg，HCO316.8mmol/L，BE-8.7mmol/L血糖：17.0mmol/L血常規(guī)：WBC23.4×109/L，N63.2%，L33.1%，HGB122g/LCRP＜8mg/L胸片：右下肺內(nèi)帶少許實質(zhì)浸潤第5頁/共63頁病例一處理：糾酸、補液、頭孢曲松、甘露醇、安定以“哭鬧、呼吸困難待查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？”收入院第6頁/共63頁

病例一

入院查體：氣管插管氣囊加壓給氧下送入，T36.5℃，HR105次/分，無自主呼吸，BP98/53mmHg

神志不清，僅對疼痛有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等圓，針尖大小，對光反射反應(yīng)遲鈍，球結(jié)膜無水腫，口唇無發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，較多粗大濕羅音，心腹（-），時有四肢抖動，病理征（-）。第7頁/共63頁病例一血氣：大致正常生化全項：AST70IU/L，ALT49IU/L，CK-MB26IU/L，余大致正常凝血5項：正常血氧、血乳糖：正常頭顱CT：腦外間隙稍著，雙側(cè)側(cè)腦室下角飽滿，腦實質(zhì)密度可，未見出血及占位腦脊液常規(guī)、生化：正常第8頁/共63頁病例一分析：哭鬧、意識障礙、呼吸困難、有可疑抽搐、未予鎮(zhèn)靜劑瞳孔明顯縮小、雙肺較多粗大濕羅音，腦脊液常規(guī)生化正常膽堿能毒綜合征？處理：送毒物篩查第9頁/共63頁病例一毒物篩查結(jié)果

-血對硫磷濃度：38ng/ml-膽堿酯酶活性：417U/L追問病史：發(fā)病當(dāng)日晨在臥室內(nèi)噴灑農(nóng)藥1605第10頁/共63頁病例一診斷：有機磷中毒治療：洗胃、補液、阿托品、解磷定入院第6天

-血對硫磷濃度：0ng/ml-膽堿酯酶活性：4918U/L痊愈出院第11頁/共63頁病例二患兒，女，2歲4月發(fā)熱10小時，昏睡、青紫、呼吸淺慢6小時輕咳，無明顯聲音嘶啞，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“急性喉炎、呼吸衰竭”，予“布地奈德霧化，地塞米松靜脈注射”，效果不佳，予器官插管氣囊加壓給氧轉(zhuǎn)我院，以“喉炎、呼吸衰竭”收入院既往體健第12頁/共63頁病例二入院查體：T：37.2℃，自主呼吸5-10次/分，HR124次/分，BP111/64mmHg氣管插管氣囊加壓給氧下送入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，嗜睡，無發(fā)紺，自主呼吸淺慢，不規(guī)整，雙瞳孔等大等圓，直徑約1.0mm，對光反射遲鈍，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心腹（-），病理征（-）第13頁/共63頁

病例二輔助檢查

-血氣（靜脈）：pH7.344，PO249.8mmHg，PCO236mmHg，HCO319.1mmol/L-血常規(guī)：WBC8.85×109/L，N72%，L25.1%，HGB115g/LPLT175×109/L-CRP＜8mg/L第14頁/共63頁病例二分析

--無聲音嘶啞或犬吠樣咳嗽，不支持急性喉炎

--突出癥狀；意識障礙、呼吸淺慢、節(jié)律不規(guī)整，未予鎮(zhèn)靜劑但瞳孔小---阿片類制劑中毒綜合癥？第15頁/共63頁病例二處理

--送毒物篩查

--試用納洛酮

--追問病史：家人發(fā)現(xiàn)復(fù)方地芬諾酯片（糖衣片）明顯減少第16頁/共63頁病例二30min意識轉(zhuǎn)清，煩躁，自主呼吸恢復(fù)入院2小時拔管撤機，查血氣正常毒物篩查：

-阿托品49ng/ml-撲爾敏128ng/ml-地芬諾酯365ng/ml第17頁/共63頁病例二補液、利尿、間斷予納洛酮住院3天出院第18頁/共63頁討論：概況急性中毒在小兒意外傷害中占第二位WHO：每年約5萬0-14歲兒童死于意外中毒成人：多與職業(yè)和生活習(xí)慣有關(guān)慢性中毒多小兒：與周圍環(huán)境密切相關(guān)，急性中毒為主第19頁/共63頁

討論：概況2008年，美國中毒控制中心協(xié)會第26屆年會

-急性中毒20y以下：65.03%，1-2y：33.49%-女性略多于男性

-前五位毒物為止痛劑（13.3%）、化妝品（9.0%）、家用清潔劑（8.6%）、鎮(zhèn)靜安眠藥（6.6%）、玩具等其他混雜物（5.2%）

-消化道攝入：77.7%；呼吸道吸入：7.8%-無意接觸：82.8%，包括意外、誤用、食物中毒、職業(yè)接觸、環(huán)境污染；有意接觸：13.5%，自殺：8.7%第20頁/共63頁討論：概況我國兒童中毒概況

-主要類型：農(nóng)藥、藥物和滅鼠藥中毒（70.03%）

-中毒原因：誤食誤服為主（76.13%）

-病死率：4.38%，接觸滅鼠藥致死者居首位，占死亡病例的70.27%-致殘率6.07%好發(fā)年齡:1~5歲、青春期早期正確診斷是正確治療、改善預(yù)后的先決條件第21頁/共63頁討論：中毒原因年幼無知，缺乏生活經(jīng)驗嬰幼兒往往拿到東西就放入口中幼兒期常誤將藥片當(dāng)糖丸學(xué)齡前期活動范圍更廣，接觸毒物機會增多機體發(fā)育不成熟，易受損傷心理發(fā)育不成熟第22頁/共63頁

討論：特點

1、發(fā)生率高

2、病情相對嚴重

3、表現(xiàn)易與其他疾病相似，易誤診第23頁/共63頁

討論：診治

1、有確切目擊或毒物接觸史；診斷明確，可早期治療

2、病史不清，中毒史不明確；診斷困難，可能耽誤病情，須全面詢問病史、仔細查體第24頁/共63頁

討論：疑診

懷疑中毒

-起病突然，病情進展快，無明顯誘因

-病前無明顯感染征象

-病因不清，診斷困難第25頁/共63頁

討論：診斷（病史）

1、起病情況：

--急性或緩慢隱匿起病

--既往健康情況

--有無同時發(fā)病者，尤其是同食者

--病前情緒、精神狀況

2、有無不明原因的意識障礙（如昏迷、譫妄、幻聽、幻視、眩暈等）、頭痛。驚厥、嘔吐、腹痛、腹瀉等，而不能用急性感染或急腹癥等解釋第26頁/共63頁

討論：診斷（病史）

●有無毒物接觸史

--家中藥物數(shù)量有無減少，尤其是家中有慢性疾病需長期用藥的病人

--發(fā)病前吃過哪些食物

--以前是否食用過同種食物

--是否誤食鼠藥或者其他藥物、農(nóng)藥沾染的食物？

--有無共食者共同發(fā)??？

第27頁/共63頁討論：診斷（病史）有毒動物叮咬史或接觸史？室內(nèi)是否有致一氧化碳產(chǎn)生的設(shè)施？是否存在通風(fēng)不良？第28頁/共63頁討論：常見中毒綜合癥膽堿能毒綜合癥：乙酰膽堿酯酶降解受抑而使乙酰膽堿增多有機磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯殺蟲劑臨床表現(xiàn)

-分泌過度-----流涎、流淚、排尿、排便、胃腸道不適和嘔吐

-瞳孔縮小，肌纖維顫動，意識模糊、抽搐或昏迷、重者可肺水腫或心律不齊第29頁/共63頁討論：常見中毒綜合征抗膽堿能毒綜合癥顛茄類生物堿、阿托品、紫曼陀羅、抗組胺類藥、環(huán)類抗抑郁藥臨床表現(xiàn)

-口干、皮膚干、眼干、吞咽困難，腸鳴音弱，尿儲留，發(fā)熱，皮膚紅

-瞳孔擴大伴視物不清、怕光、心動過速、譫妄和呼吸衰竭

第30頁/共63頁討論：常見中毒綜合癥阿片類制劑中毒綜合癥復(fù)方地芬諾酯、可待因、海洛因臨床表現(xiàn)

-三聯(lián)征-----昏迷、呼吸抑制、瞳孔縮小如針尖樣納洛酮診斷治療有效第31頁/共63頁討論：常見中毒綜合癥鎮(zhèn)靜-安眠藥中毒綜合癥巴比妥類、苯二氮卓類臨床表現(xiàn)

-中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制輕度：情緒不穩(wěn)定、判斷力下降、構(gòu)音障礙、動作不協(xié)調(diào)、常伴眼球震顫中度：皮層受抑----呼吸抑制、反射減弱嚴重：延緩性或無反射性昏迷

-部分病人可反射活躍、強直、痙攣、雙側(cè)巴氏征陽性第32頁/共63頁討論：常見中毒綜合征擬交感毒綜合征苯異丙胺臨床表現(xiàn)：

--中度中毒：焦慮、易激、話多、易疲勞、厭食、失眠和運動過度

--嚴重中毒：偏執(zhí)狂樣精神分裂癥狀

--可出現(xiàn)重復(fù)、刻板、目的性不明確的行為第33頁/共63頁討論：體征特殊體征

-特殊膚色：櫻桃紅（一氧化碳、氰化物）、紫紺（亞硝酸鹽）、潮紅（降壓藥、阿托品、654-2）

-特殊氣味（有機磷可有大蒜味，氰酸鹽類可有苦杏仁味）

-瞳孔大小改變：縮?。ㄓ袡C磷、鎮(zhèn)靜劑、阿片類）、擴大（鉛、抗膽堿藥、三環(huán)類抗抑郁藥）第34頁/共63頁討論：確診毒物篩查：------明確有無中毒、病情嚴重程度最直接和客觀的方法

---標本：殘存毒物、嘔吐物、血、尿、洗胃時抽取胃內(nèi)容物第35頁/共63頁討論：中毒途徑胃腸道呼吸道皮膚眼、耳、口、胸腔、腹腔、陰道、直腸創(chuàng)口和皮下直接入血、注射吸收第36頁/共63頁討論：基本處理原則立即清除毒物解除毒物的毒性支持及對癥治療第37頁/共63頁排除未吸收毒物經(jīng)口食入毒物

--催吐

--洗胃（禁忌：汽油煤油、深度昏迷、驚厥發(fā)作、強酸強堿）：反復(fù)多次，溫水或生理鹽水

--活性炭：可反復(fù)服用

--導(dǎo)瀉：硫酸鎂、硫酸鈉、甘露醇

--灌腸第38頁/共63頁討論：基本處理原則排除未吸收的毒物

--皮膚、粘膜吸收毒物：脫衣、沖洗；強酸--肥皂水或2%碳酸氫鈉；強堿—1%醋酸；生石灰—軟布擦干

--眼內(nèi)污染毒物：清水沖洗

--吸入中毒立即脫離現(xiàn)場吸新鮮空氣或氧氣保持呼吸道通暢第39頁/共63頁討論：基本處理原則促進已吸收的毒物排泄

--強制利尿：補液、飲水、利尿劑、脫水劑第40頁/共63頁血液凈化：

-最佳時機：服毒物后6-8h內(nèi)

-血液透析（HD）----低分子量、水溶性、低蛋白結(jié)合率、腎衰（酒精、甲醇、乙二醇）

-血漿置換（PE）----分子量大、血漿蛋白結(jié)合率高又不易被HD或血液灌流清除（毒蕈）；治療效果與交換血漿量成正比，連續(xù)進行討論：基本處理原則第41頁/共63頁討論：基本處理原則血液凈化

--血液灌流（HP）

吸附裝置，中大分子量，脂溶性高、易于蛋白質(zhì)結(jié)合（氨茶堿、苯巴比妥、毒鼠強、百草枯等）；不明原因的中毒或毒物篩查結(jié)果未歸前可用HP第42頁/共63頁血液凈化：

-持續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）

伴多臟器功能不全的中毒；毒鼠強、百草枯等中毒后，可在血液灌流后繼續(xù)CVVHDF，以持續(xù)清除血中毒物討論：基本處理原則第43頁/共63頁討論：基本處理原則解毒劑

--亞甲藍、解磷定、氯磷定、乙酰胺、納洛酮、乙酰半胱氨酸高壓氧

-CO中毒、CO2中毒、氯化物、硫化氫、氨氣、液化石油氣

-禁忌：出血性疾病、未經(jīng)處理的氣胸、傳導(dǎo)阻滯、青光眼、視網(wǎng)膜剝離第44頁/共63頁討論：基本處理原則對癥治療

--呼吸管理

--循環(huán)管理

--臟器保護

--體溫管理

--止驚

--營養(yǎng)支持

--防治感染第45頁/共63頁

毒鼠強又叫沒命鼠，劇毒類毒理：阻斷GABA，可致驚厥吸收途徑：通過口咽粘膜迅速吸收表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、意識喪失及抽搐，EEG和臨床均類似癲癇、嚴重者呼吸衰竭死亡常見毒物中毒：毒鼠強中毒第46頁/共63頁毒鼠強中毒---診斷要點毒鼠強誤用或誤服史癲癇大發(fā)作樣驚厥表現(xiàn)血、尿毒物鑒定結(jié)果臨床不明原因驚厥發(fā)作，應(yīng)警惕毒鼠強中毒第47頁/共63頁毒鼠強中毒---治療原則洗胃，之后注入活性炭控制驚厥，首選靜脈注射安定支持治療缺乏特效解毒藥血液灌流第48頁/共63頁安定中毒安定是應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜催眠藥中毒原因：誤服或自殺吸收途徑：消化道毒理：增強GABA介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用表現(xiàn)：頭暈、健忘、嗜睡、共濟失調(diào)或淺昏迷，重者血壓下降、呼吸抑制第49頁/共63頁安定中毒診斷要點

-過量攝入史

-上述表現(xiàn)

-藥物篩查或血藥物濃度測定治療原則

-清除毒物

-重癥監(jiān)測生命體征

-保持氣道通暢

-特效解毒劑：安易醒

-對癥及支持：保溫，水電解質(zhì)平衡第50頁/共63頁細菌性食物中毒食物在制作、存儲、銷售過程中被細菌污染

-細菌在腸道內(nèi)大量繁殖引起急性感染；沙門菌屬、大腸桿菌、嗜鹽菌等高溫處理---不中毒

-細菌在食物中大量繁殖，產(chǎn)生毒素，腸道吸收毒素引起中毒，如肉毒桿菌高溫處理---仍中毒

第51頁/共63頁細菌性食物中毒臨床特點：

-進食同種食物的人同時或者相繼發(fā)病

-癥狀相似

-主要是急性胃腸炎的表現(xiàn)

-重者休克、昏迷第52頁/共63頁細菌性食物中毒葡萄球菌性食物中毒

-夏、秋季多

-潛伏期短：2-4h-來勢兇，恢復(fù)快

-胃腸道癥狀，嘔吐重

-病程短，很少死亡肉毒桿菌食物中毒

-潛伏期較長，12-48h-胃腸道癥狀輕，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀重

-頭疼、眼瞼下垂、瞳孔散大、咽下困難、呼吸困難

-死亡率達50%以上第53頁/共63頁有機磷中毒常用：對流磷、敵敵畏、樂果等吸收途徑：消化道，皮膚粘膜，呼吸道毒理：

--抑制乙酰膽堿酯酶、使乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽堿能神經(jīng)亢奮，最后轉(zhuǎn)入抑制和衰竭第54頁/共63頁有機磷中毒臨床表現(xiàn)

-平滑肌收縮；瞳孔小、腺體分泌增加、惡心、嘔吐、腹痛等

-肌肉纖顫

-中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)：煩躁、譫語、昏迷、呼衰等

特殊檢查血清膽堿酯酶活性降低胃液或可疑食物的毒物分析第55頁/共63頁有機磷中毒治療

-清除毒物：注意頭發(fā)，指甲處清洗，徹底洗胃

-對癥處理：保持氣道通暢，吸氧、鎮(zhèn)靜、處理腦水腫等

-重癥：輸新