小兒氣道管理

小兒氣道管理第1頁/共43頁氣道管理的重要性氣道是麻醉中患者的生命通道據(jù)報道在麻醉導(dǎo)致死亡和腦部損害病例中，1/3以上是與氣道阻塞、氣管插管困難、氣管導(dǎo)管插入食管有關(guān)。

BritishJournalofAnaesthesia2011;106:632–42.第2頁/共43頁ASA困難氣道的定義

受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師，在進(jìn)行面罩通氣和/或氣管插管操作時遇到的、使其感到困難的情況。

包括困難面罩通氣、困難喉鏡顯露、困難氣管插管和氣管插管失敗。第3頁/共43頁困難喉鏡顯露與困難氣管插管Ⅰ級和Ⅱ級喉鏡顯露一般不會導(dǎo)致氣管插管操作困難；Ⅲ級和Ⅳ級喉鏡顯露則有導(dǎo)致氣管插管操作困難的高度可能，氣管導(dǎo)管誤入食管的危險高達(dá)50%。這是在普通喉鏡下第4頁/共43頁小兒氣道解剖特點頭、頸頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不完全，易呼吸道阻塞鼻鼻孔狹窄，是6個月內(nèi)主要呼吸通道舌、咽口小舌大咽狹小，扁桃體和腺樣體4～6歲時達(dá)最大形狀喉位置高，會厭長而硬，喉腔狹小呈漏斗形（環(huán)狀軟骨水平）氣管3個月以下氣管短，平均長度5.7cm，面罩通氣易胃擴(kuò)張和反流誤吸肺發(fā)育不完善，含氣少血多，易感染、不張、肺氣腫及廣泛肺泡萎陷、肺順應(yīng)性下降（早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)不足）胸廓相對狹小呈桶狀，骨及呼吸肌不發(fā)達(dá)，肋骨水平位，呼吸靠膈肌上下運動，易受腹脹等影響縱隔占據(jù)胸腔較大空間，限制肺臟擴(kuò)張。周圍組織柔軟疏松，積液、氣胸和肺不張時易縱隔器官移位第5頁/共43頁小兒呼吸生理特點呼吸頻率年齡愈小頻率愈快，儲備能力差呼吸節(jié)律中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)功能差，迷走神經(jīng)興奮優(yōu)勢，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停等（尤新生兒）呼吸功能年齡愈小潮氣量愈小（6～8ml/kg），死腔輕微增加可嚴(yán)重威脅氣體交換氧耗和氧儲蓄氧耗增加和氧儲蓄低，心動過緩是對缺氧的主要反應(yīng)，心率是心排出量的主要決定因素第6頁/共43頁氣道的三種維持方式

——面罩、氣管插管還是喉罩？

面罩氣管插管喉罩第7頁/共43頁面罩適合小兒的理想面罩：罩住鼻梁、面頰、下頦氣墊密封圈不同規(guī)格便于選用死腔量小透明便于觀察帶有小兒喜歡的氣味第8頁/共43頁面罩使用方法選擇合適大小的面罩避免手指在頦下三角施壓防止面罩邊緣對眼睛產(chǎn)生壓迫造成損傷托面罩時頭側(cè)位以便保持氣道通暢和分泌物外流

單手或雙手面罩通氣方法

面罩通氣時的監(jiān)測：呼吸音或呼吸運動PetCO2波形自主呼吸時呼吸囊運動第9頁/共43頁口咽通氣道

放置口咽通氣道合適的位置：

過深——推移會厭遮蓋聲門開口或阻礙聲門完全開放

過淺——將舌體推向后方阻塞氣道要有合適的麻醉深度，淺麻醉時誘發(fā)咳嗽、喉痙攣面罩通氣困難時可放入通氣道要經(jīng)常地使用可作為牙墊使用預(yù)防性地使用

第10頁/共43頁鼻咽通氣道軟橡膠或聚氯乙烯管，12F～36F（外徑）也可用氣管導(dǎo)管制成，拔管時剪短鼻尖至耳垂的距離，動作輕柔，潤滑劑適應(yīng)證：部分氣道梗阻或蘇醒時間較長較口咽通氣道更耐受氣道鏡檢或牙科麻醉中供氧和/或吸入麻醉牙齒松動的小兒禁忌證：凝血功能紊亂、顱底骨折、鼻和鼻咽病變第11頁/共43頁氣管插管方法經(jīng)口明視插管法（要求安全、正確、無損傷）鏡片右側(cè)口角插入，向上向前提拉鏡柄顯露會厭及聲門，不要在置入喉鏡時一下子過深，以至于鏡片壓蓋住整個喉頭而找不到會厭頸前輕壓環(huán)甲軟骨使聲門下移進(jìn)入視線不對牙齒施壓力，術(shù)前拔掉松動的牙齒（取得病兒和家長許可）小兒的氧儲備少，耐受缺氧的能力更差，故插管過程更應(yīng)迅速完成第12頁/共43頁操作手法應(yīng)輕柔，導(dǎo)管必須無阻力的通過聲門，切忌用暴力插入導(dǎo)管，否則極易造成氣管損傷和術(shù)后喉水腫一定要聽診雙肺呼吸音、觀察CO2波形確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，然后聽兩肺的所有區(qū)域，檢查通氣情況在插好管確定導(dǎo)管深度后固定導(dǎo)管之前，常因螺紋管的重量等使管子移位，因此應(yīng)正確握持氣管導(dǎo)管，以防導(dǎo)管滑出或過深固定前扶持氣管導(dǎo)管的正確（A）和錯誤（B）方法第13頁/共43頁喉罩（LMA）適應(yīng)證無嘔吐反流危險手術(shù)，不需肌松的體表、四肢短小全麻術(shù)困難氣道纖維光導(dǎo)支氣管鏡激光術(shù)頸椎不穩(wěn)定禁忌氣管插管氣管狹窄需要迅速建立有效通氣禁忌證飽食、消化道梗阻、腹內(nèi)壓過高、有反流誤吸高度危險咽喉部存在感染或其他病理改變呼吸道出血口咽部手術(shù)LMA位置難固定，如側(cè)臥或俯臥氣道梗阻高通氣壓力第14頁/共43頁15|“Forlife,nothingismoreimportantthanoxygensupply.”對于生命來說，沒有比氧氣更重要的了

Historyofbloodgasanalysisvioximetry;SeveringhausJW,etalJournalofClinicalMonitoring1986;2:270-288第15頁/共43頁對于麻醉醫(yī)生來說沒有比氣道更重要的了！??！第16頁/共43頁怎樣讓氣管插管更加順利？第17頁/共43頁普通喉鏡眼睛是直線視野

需要人為的把聲門抬高第18頁/共43頁視頻喉鏡把聲門的顯示變成了拐角視野

第19頁/共43頁視頻喉鏡能解決的問題1.聲門顯露容易、清晰與普通喉鏡片相比，在正常氣道和困難氣道患者使用視頻喉鏡均可獲得更好的聲門顯露，把困難氣道變?yōu)檎獾?。并且聲門結(jié)構(gòu)為放大的圖像2.氣道損傷小視頻喉鏡的特殊鏡片和成像系統(tǒng)設(shè)計，不需要向后傾斜喉鏡片即可獲得滿意的咽喉部結(jié)構(gòu)顯露，使咽喉部組織和上頜牙齒損傷的機會降低，從而可減少喉鏡顯露操作對氣道組織的損傷第20頁/共43頁3.有助于特殊體位的緊急氣管插管處理第21頁/共43頁3.有助于特殊體位的緊急氣管插管處理

第22頁/共43頁特殊體位插管第23頁/共43頁用于困難氣道的小兒第24頁/共43頁用于新生兒經(jīng)鼻氣管插管第25頁/共43頁新生兒經(jīng)口氣管插管第26頁/共43頁視頻喉鏡可解決的問題4.采用全封閉式保護(hù)的攝象機和光導(dǎo)電纜傳導(dǎo)圖象，可有效避免口腔分泌物對成像系統(tǒng)的污染和阻擋，所以使用更安全可靠5.由于視頻喉鏡的結(jié)構(gòu)中無燈泡或電接觸點，不僅可降低接觸不良故障，而且清潔、消毒和滅菌處理更為容易第27頁/共43頁視頻喉鏡可解決的問題6.有助于助手的配合7.十分方便教學(xué)第28頁/共43頁HC視頻喉鏡的設(shè)計整機長度不超過20cm，攜帶方便無需外接電源，適用各種場合的急救氣管插管有五款型號的鏡片，適用于不同年齡組的患者第29頁/共43頁第30頁/共43頁一次性鏡片第31頁/共43頁視頻喉鏡的臨床應(yīng)用經(jīng)口氣管插管的四個基本步驟第一步看口腔，將喉鏡插入口腔內(nèi)，并輕柔向前推進(jìn)至舌根部。第二步看屏幕，將喉鏡定位在滿意的位置。第三步看口腔，將帶有插管芯的氣管導(dǎo)管輕柔地插入口腔內(nèi)，并將其盡可能地放置在靠近喉鏡片前端的位置。第四步看屏幕，將氣管導(dǎo)管對向聲門并插入兩側(cè)聲帶之間。然后，稍微降低上提喉鏡力量，將氣管導(dǎo)管向下送入氣管。

XueFS,etal.ActaAnaesthesiolScand,2011;55(1):134第32頁/共43頁視頻喉鏡插管步驟和特點-輕柔放喉鏡第33頁/共43頁視頻喉鏡插管步驟和特點第34頁/共43頁視頻喉鏡插管注意事項

氣管插管前應(yīng)盡可能將聲門定位在窺視器的正中位置，并且杓狀軟骨間裂隙應(yīng)低于窺視器的正中水平線喉鏡不要提得太高第35頁/共43頁視頻喉鏡插管注意事項常見問題：

聲門暴露清晰，但氣管導(dǎo)管不能準(zhǔn)確到位解決方法：

用氣管導(dǎo)管芯進(jìn)行氣管導(dǎo)管塑型或用專用導(dǎo)管芯第36頁/共43頁視頻喉鏡插管注意事項使用新生兒和嬰幼兒視頻喉鏡時氣管導(dǎo)管可以不塑型第37頁/共43頁視頻喉鏡插管注意事項注意手法：朔型后的氣管導(dǎo)管從患者右口角進(jìn)入，并且導(dǎo)管進(jìn)入口腔時導(dǎo)管頭端一定對著患者右側(cè)，然后再轉(zhuǎn)向患者正前方第38頁/共43頁可能遇見問題：視頻喉鏡插管時視野模糊HC視頻喉鏡的設(shè)計有很好的防霧功能通過自身照明系統(tǒng)快速預(yù)熱，內(nèi)設(shè)高精度的恒溫控制原件，溫度精度±0.5℃，在一般的環(huán)境溫度下都可開機即用，顯示清晰第39頁/共43頁HC可視喉鏡特點總結(jié)1.根據(jù)東方人上氣道結(jié)構(gòu)特征設(shè)計2.目前主流品牌中，整機分辨率最高3.目前主流品牌中，鏡片視場角最大4.國內(nèi)高端麻醉專家專利設(shè)計5.防霧功能顯著