局部解剖學胸部醫(yī)學

局部解剖學胸部醫(yī)學第1頁/共104頁

胸前區(qū)胸壁胸外側(cè)區(qū)胸背區(qū)胸部胸腔(二)分區(qū)(Regions)第2頁/共104頁頸靜脈切跡胸骨角劍突肋弓胸骨下角鎖骨肩胛骨下角乳頭二、表面解剖（一）體表標志第3頁/共104頁第4頁/共104頁①向后平對第4胸椎下緣；胸骨角第5頁/共104頁②氣管分為左、右主支氣管的水平，即氣管杈水平；第6頁/共104頁③平左主支氣管與食管交叉處，即食管的第2狹窄處；第7頁/共104頁④平主動脈弓的起、止處；第8頁/共104頁⑤動脈韌帶連與左肺動脈與主動脈弓之處；第9頁/共104頁⑥奇靜脈匯入上腔靜脈處；第10頁/共104頁⑦上、下縱隔的分界線；第11頁/共104頁（二）標志線(1)前正中線(2)胸骨線(3)鎖骨中線(4)胸骨旁線(5)腋前線(6)腋中線(7)腋后線(8)肩胛線(9)后正中線第12頁/共104頁第13頁/共104頁胸壁淺層結(jié)構(gòu)包括皮膚、淺筋膜深層結(jié)構(gòu)包括深筋膜、胸上肢肌、背肌、腹肌、肋間肌、胸內(nèi)筋膜一、淺層結(jié)構(gòu)SuperficialStructure（一）皮膚（二）淺筋膜Superficialfascia第二節(jié)胸壁第14頁/共104頁1.淺血管（1）動脈：胸廓內(nèi)動脈的前穿支肋間后動脈的前、外側(cè)穿支胸肩峰動脈和胸外側(cè)動脈的分支女性胸廓內(nèi)動脈的2-6穿支和第3-7肋間后動脈的穿支還分布于乳房。第15頁/共104頁（2）靜脈：胸廓內(nèi)靜脈肋間后靜脈胸腹壁靜脈胸外側(cè)靜脈第16頁/共104頁2.皮神經(jīng)Cutaneousn.鎖骨上神經(jīng)：約3～4支，分布于胸前外側(cè)壁和肩部皮膚。肋間神經(jīng)皮支

第17頁/共104頁1.位置：位于第2（3）～第6（7）肋高度的淺筋膜內(nèi)。（三）乳房Thebreast（mammarygland）第18頁/共104頁2.結(jié)構(gòu)乳房由乳腺、脂肪和皮膚等構(gòu)成。被結(jié)締組織隔分成15～20個小葉，每葉有1條輸乳管，呈放射狀排列。乳房懸韌帶又稱Cooper韌帶，為連于乳房皮膚與乳腺深面的胸筋膜之間的許多纖維組織小束，對乳房起固定作用。第19頁/共104頁乳房后隙：為淺筋膜深層與胸肌筋膜間的間隙，內(nèi)有疏松結(jié)締組織、脂肪、淋巴管。第20頁/共104頁3.淋巴回流Lymphdrainagea.乳房外側(cè)部和中央部的淋巴管匯入胸肌淋巴結(jié)，是乳房淋巴回流主要途徑第21頁/共104頁b.乳房上部的淋巴管注入尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)c.乳房內(nèi)側(cè)部的淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)，并與對側(cè)乳房淋巴管相吻合第22頁/共104頁d.乳房內(nèi)下部的淋巴管注入膈上淋巴結(jié)，并與腹前外側(cè)壁上部及膈下淋巴管相吻合，從而與肝上面的淋巴管間接相連e.乳房深部的淋巴管注入胸肌間淋巴結(jié)或尖淋巴結(jié)第23頁/共104頁二、深層結(jié)構(gòu)DeepStructures1.深筋膜Deepfascia

淺層Superficiallayer：覆蓋胸大肌，與腹部和背部深筋膜相延續(xù)深層Deeplayer：包繞鎖骨下肌和胸小肌，并形成鎖胸筋膜第24頁/共104頁2.肌層第一層為胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部第二層為鎖骨下肌、胸小肌和前鋸肌第三層為肋間肌第四層為胸橫肌胸肌間隙：胸大、小肌的間隙，內(nèi)含疏松結(jié)締組織和2-3個胸肌間淋巴結(jié)第25頁/共104頁胸橫肌第26頁/共104頁3.肋間隙IntercostalSpace肋間隙內(nèi)有：肋間外?。ɡ唛g外膜）肋間內(nèi)?。ɡ唛g內(nèi)膜）肋間最內(nèi)肌肋間后動、靜脈肋間神經(jīng)第27頁/共104頁肋間血管神經(jīng)在肋溝處的排列從上到下為：

肋間后靜脈肋間后動脈肋間神經(jīng)第28頁/共104頁肋間后血管和肋間神經(jīng)主干在肋角處發(fā)出小支沿肋溝和下位肋上緣前行。第29頁/共104頁肋間神經(jīng)：第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支分出肋間臂神經(jīng)；上6對肋間神經(jīng)主干在胸骨側(cè)緣處移行為前皮支；下5對肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)在白線附近移行為前皮支；各神經(jīng)均有外側(cè)皮支。第30頁/共104頁胸膜腔穿刺：在胸后壁應(yīng)稍靠下位肋骨上緣進針。在胸前壁應(yīng)在肋間隙中部進針，以免傷及肋間血管神經(jīng)。第31頁/共104頁（四）胸廓內(nèi)血管胸廓內(nèi)動脈：第1-6肋軟骨后面，距胸骨側(cè)緣1-2cm，分為腹壁上動脈和肌膈動脈，還發(fā)出肋間前支、心包膈動脈，與膈神經(jīng)伴行。胸廓內(nèi)靜脈：與同名動脈伴行，注入頭臂靜脈。胸骨旁淋巴結(jié)：沿胸廓內(nèi)血管排列，輸出管參與合成支氣管縱隔干。第32頁/共104頁（五）胸內(nèi)筋膜Endothoracicfascia胸內(nèi)筋膜襯托于胸廓內(nèi)面的深筋膜。覆蓋胸膜頂-胸膜上膜，覆蓋膈-膈上筋膜。第33頁/共104頁行胸膜腔穿刺術(shù)在何部位進行？第34頁/共104頁施行胸膜腔穿刺術(shù)需經(jīng)過哪些層次？

①皮膚②淺筋膜③深筋膜④胸壁?、堇唛g肌⑥胸內(nèi)筋膜⑦壁胸膜第35頁/共104頁臨床行胸膜腔穿刺術(shù)（抽液）常選在肩胛線或腋后線、第7或8肋間隙中部或肋上緣稍上方進針。第36頁/共104頁第37頁/共104頁第三節(jié)膈diaphragm外形：穹窿狀位置：封閉胸廓下口第38頁/共104頁分部胸骨部：起自劍突后面肋部：起自下6對肋骨和肋軟骨的內(nèi)面腰部：以左、右膈腳起自上2-3個腰椎止點：中心腱第39頁/共104頁胸肋三角：位于胸骨部和肋部之間，有腹壁上血管和淋巴管通過；腰肋三角：

位于腰部和肋部之間，此三角前方與腎相鄰，后方有肋膈隱窩，腎手術(shù)時應(yīng)注意，以免撕破引起氣胸。第40頁/共104頁膈三個孔通過的結(jié)構(gòu)

腔靜脈孔：平第8胸椎，通過下腔靜脈、右膈神經(jīng)的分支食管裂孔：平第10胸椎，食管、迷走神經(jīng)、胃左血管的食管支和淋巴管通過。裂孔與食管間有韌帶，孔周圍有肌環(huán)，可固定食管。主動脈裂孔：平第12胸椎，胸導(dǎo)管、主動脈和胸壁的淋巴管通過，有時奇靜脈、半奇靜脈也通過。第41頁/共104頁膈的血管、淋巴和神經(jīng)（一）血管膈的動脈來自：心包膈動脈、肌膈動脈、膈上、下動脈、下位肋間后動脈的分支。伴行靜脈注入胸廓內(nèi)靜脈、肋間后靜脈和下腔靜脈等（二）淋巴膈上淋巴結(jié)引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，其輸出管入胸骨旁和縱隔前后淋巴結(jié)。膈下淋巴結(jié)引流膈下面后部的淋巴入腰淋巴結(jié)。（三）神經(jīng)膈神經(jīng)支配膈的中央部。副膈神經(jīng)出現(xiàn)率48%

前部和兩側(cè)部受下6-7對肋間神經(jīng)支配。第42頁/共104頁第四節(jié)胸膜及胸膜腔一、胸膜分為壁胸膜和臟胸膜壁胸膜又分為肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜、胸膜頂肺韌帶第43頁/共104頁二、胸膜腔胸膜隱窩：肋膈隱窩肋縱隔隱窩第44頁/共104頁三、壁胸膜的體表投影

兩側(cè)胸膜前界在胸骨角平面以上和第4胸肋關(guān)節(jié)以下相距較遠，形成2個三角形無胸膜區(qū)分別稱為胸腺區(qū)和心包區(qū)。

臨床上左劍肋角是行心包穿刺術(shù)的安全區(qū)。第45頁/共104頁經(jīng)左劍肋角的心包穿刺術(shù)第46頁/共104頁第五節(jié)肺Lung一、位置：胸腔內(nèi)，縱隔兩側(cè)。第47頁/共104頁二、結(jié)構(gòu)（一）肺葉右肺較寬短，左肺較細長。左肺被斜裂分為上、下二葉。右肺被斜裂和水平裂分為上、中、下三葉。第48頁/共104頁（二）肺門和肺根肺門：肺的內(nèi)側(cè)面中央凹陷的長橢圓形區(qū)域。第49頁/共104頁肺根RootofLung出入肺門的血管、神經(jīng)、淋巴管、支氣管等結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包裹構(gòu)成肺根。主要結(jié)構(gòu)為肺動脈、肺靜脈、支氣管。第50頁/共104頁由前向后：上肺靜脈、肺動脈、主支氣管和下肺靜脈由上向下：左肺根為肺動脈、主支氣管、上肺靜脈和下肺靜脈右肺根為主支氣管、肺動脈、上肺靜脈和下肺靜脈肺根結(jié)構(gòu)的排列：第51頁/共104頁（三）支氣管肺段肺段支氣管：為氣管的第三級分支。每個肺有10條肺段支氣管。第52頁/共104頁支氣管肺段(肺段)：

每一肺段支氣管及其所屬的肺組織為一個肺段。右肺有10個肺段，左肺有8個肺段。每個肺段略呈圓錐形，尖向肺門。第53頁/共104頁第54頁/共104頁三、血管、淋巴和神經(jīng)肺動脈、肺靜脈和支氣管動、靜脈、肺的淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)第55頁/共104頁第六節(jié)縱隔Mediastinum位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸膜囊和肺前界為胸骨和肋軟骨內(nèi)側(cè)部分后方為脊柱胸段兩側(cè)為縱隔胸膜上為胸廓上口、下為膈（一）境界和位置一、概述第56頁/共104頁（二）分區(qū)：以胸骨角至第4、5胸椎間的平面為界上縱隔下縱隔前縱隔中縱隔后縱隔第57頁/共104頁中部為左肺根肺根的上方為主動脈弓、左頸總動脈、左鎖骨下動脈后方為胸主動脈、左交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)、左迷走神經(jīng)前方有左膈神經(jīng)、心包膈動、靜脈，前下方有心包1.左側(cè)面觀（三）縱隔側(cè)面觀第58頁/共104頁中部為右肺根肺根前方為右膈神經(jīng)、右心包膈血管，前下方為心包肺根上方有奇靜脈弓、右頭臂靜脈、上腔靜脈、氣管和食管肺根后方為奇靜脈、右迷走神經(jīng)、右交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)和食管2.縱隔右面觀第59頁/共104頁二、上縱隔上縱隔結(jié)構(gòu)的排列可分三層：前層、中層、后層前層：胸腺、左右頭臂V、上腔靜脈中層：主A弓及其3大分支、膈N、迷走N后層：氣管食管胸導(dǎo)管左喉返N第60頁/共104頁第61頁/共104頁（一）胸腺thymus

位于胸腔前縱隔上部，胸骨柄后方，有時可向上突入頸部，壓迫頭臂靜脈、主動脈弓和氣管。第62頁/共104頁（二）上腔靜脈及其屬支1.上腔靜脈位于右側(cè)第1、2肋間隙前端的后方。在右第1胸肋結(jié)合處，由左、右頭臂靜脈合成。至右側(cè)第3胸肋關(guān)節(jié)下緣后方注入右心房。第63頁/共104頁毗鄰：①左側(cè)：升主動脈和主動脈弓②右側(cè)：右膈神經(jīng)、右心包膈動、靜脈和右縱隔胸膜；③前方：胸膜和肺、胸腺④后方：氣管、右迷走神經(jīng)和奇靜脈、右肺根、右肺動脈第64頁/共104頁第65頁/共104頁2.頭臂靜脈頭臂靜脈是左鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方合成。左頭臂靜脈有時位于頸部氣管的前方，故氣管切開或針刺時應(yīng)注意這種可能。第66頁/共104頁（三）主動脈弓及其分支1.位置平右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)高度起，至第4胸椎體下緣。小兒主動脈弓的位置較高，向上可達胸骨柄上緣或其上方。主動脈弓凹側(cè)發(fā)出支氣管動脈，凸側(cè)發(fā)出3大分支。第67頁/共104頁2.毗鄰（1）左前方：胸膜、肺、膈神經(jīng)、心包膈動、靜脈、迷走神經(jīng)等。（2）右后方：氣管、食管、左喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管、心深叢。（3）上方：3大分支、左頭臂靜脈和胸腺。（4）下方：肺動脈、動脈韌帶、左喉返神經(jīng)、左主支氣管、心淺叢。第68頁/共104頁3.動脈韌帶連接于主動脈弓凹側(cè)和左肺動脈起始部之間，為胚胎時期導(dǎo)管閉鎖后形成的纖維結(jié)締組織索。第69頁/共104頁動脈導(dǎo)管三角邊界：前界:左膈神經(jīng)后界:左迷走神經(jīng)下界:左肺動脈內(nèi)容：動脈韌帶左喉返神經(jīng)心淺叢動脈導(dǎo)管三角是手術(shù)尋找動脈導(dǎo)管的標志。左喉返神經(jīng)緊貼動脈韌帶左側(cè)。第70頁/共104頁第71頁/共104頁（四）氣管胸部和支氣管1.位置上縱隔中央，上端平胸骨的頸靜脈切跡，下端平胸骨角平面。氣管杈內(nèi)面有氣管隆嵴作為辨認標志。第72頁/共104頁2.毗鄰（1）前方：胸骨柄、胸腺、左頭臂靜脈、主動脈弓、頭臂干、左頸總動脈、心深叢、淋巴結(jié)。（2）右側(cè)：奇靜脈弓、右迷走神經(jīng)，右前方有右頭臂靜脈和上腔靜脈。第73頁/共104頁（3）左側(cè)：左鎖骨下動脈和迷走神經(jīng)。（4）后方：食管，左后方有左喉返神經(jīng)。第74頁/共104頁左主支氣管前方有心包、肺動脈；后方有胸主動脈、中段上方有主動脈弓跨過。右主支氣管：前方有升主動脈、右肺動脈和上腔靜脈；上方有奇靜脈弓。第75頁/共104頁3.血管、淋巴和神經(jīng)氣管和主支氣管的動脈來自甲狀腺下動脈、支氣管動脈、肋間后動脈和胸廓內(nèi)動脈。靜脈注入甲狀腺下靜脈、頭臂靜脈和奇靜脈。氣管旁淋巴結(jié)、氣管支氣管淋巴結(jié)、支氣管肺門淋巴結(jié)。第76頁/共104頁（一）前縱隔：胸腺下部、縱隔前淋巴結(jié)、胸骨心包韌帶及疏松結(jié)締組織（二）中縱隔心包、心及出入心的大血管根部、奇靜脈弓、心包膈血管、心神經(jīng)叢、淋巴結(jié)三、下縱隔InferiorMediastinum第77頁/共104頁1.心包（1）心包的毗鄰前方鄰：胸骨、第2-6肋軟骨心包裸區(qū)：無胸膜的心包區(qū)直接與胸骨體下半、左側(cè)第4-6肋軟骨相鄰。臨床上常在左劍肋角作心包穿刺，以免傷胸膜。第78頁/共104頁心包后方鄰：主支氣管、食管、奇靜脈、半奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸主動脈第79頁/共104頁兩側(cè)：為膈神經(jīng)、心包膈血管、縱隔胸膜、肺上方：有升主動脈、肺動脈干、上腔靜脈下壁：與膈中心腱愈著第80頁/共104頁（2）心包腔心包橫竇：升主動脈、肺動脈干與上腔靜脈、左心房前壁之間。心包斜竇：左心房后壁、下腔靜脈、左、右肺靜脈與心包后壁之間的間隙。心包前下竇：心包前壁與下壁的移行處，是心包腔的最低處，穿刺的安全部位。第81頁/共104頁（3）血管、神經(jīng)和淋巴

心包的動脈來自：心包膈動脈、肌膈動脈和食管動脈等。靜脈與動脈伴行，注入胸廓內(nèi)動脈、奇和半奇靜脈。心包的淋巴管注入縱隔前、后淋巴結(jié)和膈上淋巴結(jié)。心包的神經(jīng)來自膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、左喉返神經(jīng)、心叢肺叢和食管叢等。第82頁/共104頁位于中縱隔心包內(nèi)心的前方對胸骨體下半和第2-6肋軟骨后方平第5-8胸椎左心室位于左后方右心室位于右前方右心房位于左心房的右前方前面鄰升主動脈根部室間隔與正中矢狀面成45-60°2.心（1）位置和毗鄰第83頁/共104頁（2）心的血管第84頁/共104頁三、后縱隔結(jié)構(gòu)：食管、胸主動脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、迷走神經(jīng)、胸交感干等。第85頁/共104頁1.食管胸部位于上縱隔后部和后縱隔，向上經(jīng)胸廓上口與食管頸部相接，向下穿膈裂孔續(xù)為腹部。第86頁/共104頁（1）食管胸部毗鄰前方主要鄰：氣管、左主支氣管、左喉返神經(jīng)、心包后方主要鄰：胸主動脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈、右肋間后動脈第87頁/共104頁左側(cè)主要鄰：左頸總動脈、左鎖骨下動脈、主動脈弓、胸主動脈、胸導(dǎo)管上段右側(cè)主要鄰：奇靜脈弓第88頁/共104頁食管上三角Supraesophagustriangle左鎖骨下動脈、主動脈弓與脊柱圍成的三角，其內(nèi)有食管和胸導(dǎo)管食管下三角Infraesophagustriangle由胸主動脈、心包和膈圍成，其內(nèi)有食管下部

第89頁/共104頁第90頁/共104頁食管后隱窩：在肺根以下，右縱膈胸膜被覆食管的右側(cè)，并深入食管與奇靜脈和胸導(dǎo)管之間而形成食管后隱窩。第91頁/共104頁第92頁/共104頁食管胸部上段的動脈：來自第１、２肋間后動脈、支氣管動脈、甲狀腺下動脈和肋頸干等；食管胸部下段的動脈：來自胸主動脈的食管動脈和第３-7肋間后動脈。特點：多源性，吻合不豐富，易形成食管瘺。（2）血管、淋巴和神經(jīng)第93頁/共104頁食管的靜脈：豐富，2個靜脈叢：食管粘膜下靜脈叢和食管周圍靜脈叢。匯集成數(shù)條食管靜脈，向上注入奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈。淋巴回流：食管上段淋巴管注入氣管支氣管淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)，下段的入縱隔后和胃左淋巴結(jié)。少部分可直接入胸導(dǎo)管。神經(jīng)：喉返神經(jīng)支配食管的骨骼肌；交感和副交感神經(jīng)支配平滑肌；感覺神經(jīng)分布于黏膜。第94頁/共104頁2.迷走神經(jīng)左、右迷走神經(jīng)分別通過左、右肺根后方下行，其分支在食管的前面和后面形成食管前叢和后叢、向下匯合成迷走神經(jīng)前干和后干，經(jīng)食管裂孔進腹腔。第95頁/共104頁平第4胸椎體下緣起，沿脊柱和食管的左側(cè)下行，逐轉(zhuǎn)脊柱的前方和食管后方，至穿主動脈裂孔處。3.