級(jí)7年制皮膚軟組織外科傷病

皮膚軟組織外科傷病

Out-patientSurgery宣武普外XuanWuHospitalGS鄭亞民zhengYamin第3節(jié)淺表軟組織腫塊皮膚乳頭狀瘤、皮膚癌、痣與黑色素瘤、脂肪瘤、纖維瘤與瘤樣纖維病變、神經(jīng)纖維瘤、血管瘤、囊性腫瘤與囊腫第1節(jié)淺表軟組織損傷扭傷和挫傷、刺傷和異物存留、淺部切割傷、咬螫傷第2節(jié)淺表軟組織感染癤、癰、急性蜂窩織炎、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎、膿腫、手部急性化膿性感染、慢性潰瘍、瘺管與竇道附：丹毒第十七章

皮膚、軟組織外科傷病

3節(jié)22類近30個(gè)疾病

一、教學(xué)目的與要求

1.了解淺表軟組織傷的診治。

2.掌握淺表軟組織感染的診治。

3.

了解淺表軟組織腫塊疾病的特點(diǎn)。

三、教學(xué)內(nèi)容

1.扭傷、挫傷、刺傷、割裂傷、咬螫傷及異物的特點(diǎn)。

2.

癤、癰、急性蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、急性淋巴管炎和膿腫的概念、臨床表現(xiàn)和治療方法。

3.甲溝炎、膿性指頭炎、慢性潰瘍、瘺管、竇道的概念和特點(diǎn)。

4.各種常見淺表腫瘤的特點(diǎn)。

學(xué)習(xí)：抓特點(diǎn)作比較眼見為實(shí)身體力行1Injury

淺表軟組織損傷

軟組織扭、挫傷扭傷（twistedwound）和挫傷(contusedwound)外力作用于關(guān)節(jié)，使其發(fā)生過度扭轉(zhuǎn)，引起關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱損傷，甚至斷裂

臨床表現(xiàn)：局部腫脹、疼痛、淤血，壓痛肌纖維撕裂、深部血腫、神經(jīng)血管損傷及活動(dòng)障礙治療：

傷后24h內(nèi)局部不宜使用活血化淤類藥物24h后可作熱敷和理療四肢關(guān)節(jié)扭傷需固定傷肢關(guān)節(jié)2周修復(fù)重要肌腱、神經(jīng)、血管軟組織刺傷與異物存留

軟組織刺傷(puncturewound)

由銳器刺入所致的人體損傷。常見有針、玻璃、刀、剪、釘子、鐵絲和木刺等

臨床表現(xiàn)：傷口小而深,可有胸膜、腹膜或骨質(zhì)的損傷出血多不嚴(yán)重，傷道內(nèi)有血腫形成

治療：探查傷口的方向和深度小傷口出血，予直接壓迫止血,消毒包扎淺傷口，清創(chuàng)后可全層縫合傷口小而深者，應(yīng)仔細(xì)探查傷口，清除異物、組織碎塊，修復(fù)血管術(shù)后應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素軟組織切割傷

軟組織切割傷(incisedwound)銳器作用于人體所致的軟組織損傷。常見的銳器有刀刃、玻璃片、竹片等。切口整齊,易傷及神經(jīng)、血管和肌腱

臨床表現(xiàn)：傷口疼痛,出血較多傷及大血管時(shí)有面色蒼白、脈搏細(xì)弱等休克癥狀四肢伴有重要神經(jīng)損傷,則出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)、感覺功能喪失肌腱斷裂時(shí),有相應(yīng)運(yùn)動(dòng)障礙傷及尿道,可有排尿異常治療：現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)首先壓迫包扎，一般的損傷，給予清創(chuàng)縫合有重要組織損傷時(shí)，則應(yīng)做相應(yīng)處理；術(shù)后兩周逐漸練習(xí)活動(dòng)應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。異物(foreignbody)指從外界進(jìn)入人體的固體物質(zhì)。分為不透光性異物,如鐵屑、彈片及斷針等金屬;和透過性異物如木片、玻璃碎片、紗布等

臨床表現(xiàn)：無(wú)明顯表現(xiàn)；可有傷口出血、疼痛或經(jīng)久不愈的感染，可捫及異物治療：

異物力爭(zhēng)在清創(chuàng)術(shù)時(shí)取盡，有困難者可在X線定位下取出傷口已愈合的異物，如異物威脅病人生命安全，或有劇痛、化膿性感染或影響功能者，需設(shè)法將其取出身體深部的異物，如已被包裹,長(zhǎng)期存留體內(nèi)并無(wú)癥狀者，不作處理軟組織刺傷與異物存留

SOFTTISSUE

FOREIGNBODY

DefinitionAsofttissueforeignbodyisanobjectundertheskinthatshouldnotbethere.Commonlyincludewoodsplinters,sliversofmetalorglass,gravel,fishhook,orbullet.Signs&Symptoms

Openingwound:cut,gash,orapunctureThefeelingofaforeignobjectSharppainwhentouchedSometimes,withoutanysymptomsBleed,bruise,orswellinafewdaysRednessorsorenessthatgetsworsemaymeansamoreseriousreaction,oraninfectionTreatment-emergencyControlthebleeding

Cleanthewoundwithgerm-freeliquid:RemovedirtandothersmallobjectsDecreasesthechanceofinfection.Antibioticsonlyneededwhenahighriskofinfectionexists.Specialcaregiversneededwhenbone,nerves,orbloodvesselshasbeenhurted.Treatment

Taketheforeignbodyoutornot?RisksofleavingtheforeignbodyinplaceReactionInfectionDamagetonearbytissueMigration

Thinkaboutthebenefitsandtherisks:thetypeofinjury,foreignobject,wheretheobjectis,whattissuesmaybedamagedduringitsremovement.Treatment

Howtotaketheforeignbodyout?Probingthewound:pressontheedgestofeelforaforeignobject.Explorewithfingerorneedle,openthewoundfurtherifnecessarySomeobjects(metal,gravel,andglass)maybefoundbyX-rayWhentheforeignbodyishardtofind,asmallblockoftissuemayneedtobecutoutTreatment

Tetanus(toxoid/antitoxin)shot?Getatetanusshotatleastevery10years≥5ysincethelastshot,tetanusshotneededRiskfactors:dirtorsaliva-stainedwound,puncturewoundsOnceneeded,tetanusshouldbegivenassoonaspossible(within72hoursoftheinjury).1.人、獸咬傷表淺傷口用3%碘酊，75%酒精進(jìn)行消毒后包扎即可深傷口應(yīng)清創(chuàng)，再依次用0.1%新潔爾滅、3%過氧化氫沖冼獸咬傷者需注射狂犬疫苗2.蛇咬傷蛇毒經(jīng)毒牙排入人體。蛇毒是多肽的復(fù)雜混合物，有的毒性很強(qiáng)，它們有特定化學(xué)和生理受體部位神經(jīng)毒作用于延髓和脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，引起呼吸麻痹和肌癱瘓血液毒有強(qiáng)烈溶組織、溶血、抗凝作用，致組織壞死、感染混合毒兼有上述兩種作用，局部和全身癥狀均嚴(yán)重咬螫傷

蛇咬傷治療:局部治療近傷端5～10cm處阻斷靜脈血和淋巴回流待急救處理結(jié)束或服蛇藥半小時(shí)后去除綁扎將傷肢浸于冷水中(4～7℃)3～4小時(shí),減緩毒素吸收并降低酶活性用1∶5000高錳酸鉀液、3%過氧化氫溶液反復(fù)沖洗傷口以牙痕為中心切開傷口，擠或吸出毒液以胰蛋白酶2000U+0.5%普魯卡因10ml浸潤(rùn)注射,以破壞蛇毒全身治療服用蛇藥，選用南通蛇藥片、廣州蛇藥注射單價(jià)或多價(jià)抗蛇毒血清注射破傷風(fēng)抗毒血清和廣譜抗生素，防治感染維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，必要時(shí)輸注血漿吸氧，必要時(shí)行氣管切開，或用呼吸機(jī)輔助呼吸咬螫傷

3.蜂螫傷

群蜂螫傷者可于半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)過敏癥狀,表現(xiàn)為頭暈、發(fā)熱、惡心嘔吐、胸悶、四肢麻木等癥狀；嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克局部處理

用小針挑撥或膠布粘貼，取出蜂刺蜜蜂毒為酸性，用弱堿溶液（如3%氨水、5%碳酸氫鈉液等）濕敷黃蜂毒為堿性，可用醋酸、0.1%稀鹽酸中和全身治療

有全身反應(yīng)者予以補(bǔ)液，用腎上腺皮質(zhì)激素和抗組胺藥物有低血壓者，皮下注射1∶1000腎上腺素0.5ml有血紅蛋白尿者，堿化尿液并增大輸液量，及20%甘露醇利尿如已發(fā)生少尿或無(wú)尿則按急性腎衰竭處理4.蜈蚣咬傷臨床表現(xiàn)及治療同成群蜜蜂螫傷咬螫傷

4.蝎螫傷(scorpionstings)是人體被蝎尾針刺入所致的損傷

病理蝎毒液為酸性，含溶血毒素和神經(jīng)毒素，對(duì)人的損害似毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)

傷處劇痛，經(jīng)數(shù)日后逐漸消退重者可有寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐，舌和肌肉強(qiáng)直、昏睡、肺出血、肺水腫、胰腺炎、末梢神經(jīng)麻痹、抽搐嚴(yán)重者因呼吸中樞麻痹、循環(huán)衰竭死亡,兒童反應(yīng)更劇烈處理

局部冷敷降溫，使血管收縮用氨水或高錳酸鉀稀釋液沖洗，挑出毒鉤，擠出毒液若為四肢被螫，需立即于近端上止血帶，每30分鐘放松1次局部用氯乙烷噴霧及蛇藥外敷，傷口周圍行局部封閉嚴(yán)重者需補(bǔ)液、抗過敏治療，肌注抗蝎毒血清，口服蛇藥5.毒蜘蛛咬傷(spiderbites)

于林區(qū)多見。一般蜘蛛多不傷人，毒蜘蛛傷人可致過敏、死亡

臨床表現(xiàn)與治療同蝎螫傷。肌痙攣嚴(yán)重者，可注射新斯的明或箭毒咬螫傷

2Infections

Furuncle,Carbuncle,CellulitisErysipelas,Lymphadenitis,lymphangitis,&Paronychia

癤

癤(furuncle)又稱疔:是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，致病菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小硬結(jié)面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤腫，如被擠壓，易引起化膿性海綿狀靜脈竇炎以局部治療為主，早期熱敷，微波等物理療法，可外涂碘酊、魚石脂軟膏或金黃散全身癥狀明顯，面部癤或并發(fā)急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎者，應(yīng)靜脈給予抗生素出現(xiàn)膿頭時(shí)，可在其頂部點(diǎn)涂石碳酸有波動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開排膿對(duì)未成熟的癤，勿擠壓，以免引起感染擴(kuò)散

癰癰（carbuncle）：是多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成，致病菌為金黃色葡萄球菌多見于中、老年人。早期皮膚硬腫，隨后擴(kuò)散，浸潤(rùn)性水腫，淋巴結(jié)腫大，局部疼痛癰破潰后，潰口呈蜂窩狀，像“火山口”，含膿液治療選用磺胺甲噁唑加甲氧嘧啶或青霉素、紅霉素早期可用50%硫酸鎂或75%酒精濕敷，也可選用

0.5%絡(luò)合碘濕敷，或蒲公英搗爛外敷手術(shù)時(shí)機(jī)以癰區(qū)中央有皮下壞死，軟化時(shí)為宜廣泛切開引流，清除壞死組織，保留切口周圍皮片。一般用“+”字或“++”字型切口癰

癰的切口排膿：Furuncle

癤

vs

Carbuncle癰癰DefinitionFuruncle:skininfectioninvolvingonehairfollicleandtheadjacentsubcutaneoustissueCarbuncle:Alocal,deep,staphylococcalskininfectionconsistsofseveralfurunclesthatdevelopclosetogetherCauses&Incidence

FuruncleVerycommon,usuallycausedbyStaphylococcus,butotherbacteriaorfungimayalsobethethug

Damagetothehairfollicle----allowsbacteriatoenterdeeperintothetissuesOccursanywhere,butmostcommonlyontheface,neck,armpit,buttocks,andthighsCauses&IncidenceCarbuncleLesscommonMenaremorepronethanwomenMostcommonlyontheback

andthenapeRiskfactorsPoorhygieneRun-downphysicalconditionFrictionfromclothingorshavingDiabeticsSuppressedimmunesystemsDermatitis(skininflammations)However,nodirectcauseisfoundforfurunculosisorcarbunculosis.

Symptoms

Primarysymptoms:PainTender,mildlytomoderatelypainfulIncreasingaspusanddeadtissuefillstheareaDecreasingastheareadrainsItchingmayoccurbeforethelesionLesscommonsymptoms:FeverFatigueGeneralfortSigns

Single(furuncle)ormultiple(carbuncle)Locatedwith(singleormultiple)hairfolliclesSmallfirmtendernoduleinskin(early)Pinkorred,withwhiteoryellowcenters(pustules)Fluctuant,Weep,ooze,orcrust(later)SkinrednessandswollenaroundthelesionMayjointogetherorspreadtoadjacentareasTreatment

Diagnosisisprimarilybasedontheappearanceoftheskin.

Furunclesmayhealspontaneouslyinlessthan2weeks

Carbunclesoftenmeansarathersevercondition,thusshouldbetreatedmoreactivelyTreatmentWarmmoistcompressesNeversqueezeAntibioticsareoflittlebenefitSystemicantibioticsmayhelptocontrolinfectionDrainageisthedefinitivetreatmentOncelanced,dressingsshouldbechangedfrequentlytokeepdrainageeffectively急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎（acutephlegmon）：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染，致病菌主要是溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧性細(xì)菌等臨床表現(xiàn)局部腫、痛，迅速向四周擴(kuò)大，病變區(qū)與正常皮膚無(wú)明顯分界病變中央部分常因缺血發(fā)生壞死全身癥狀明顯，有高熱寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息治療局部熱敷、中藥外敷或理療,也可用紫外線或超短波治療上述處理仍不能控制其擴(kuò)散者，應(yīng)作廣泛的多處切開引流口底及頜下蜂窩織炎，應(yīng)及早切開減壓，以防喉頭水腫及窒息傷口用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎

新生兒蜂窩織炎（新生兒皮下壞疽）Cellulitis急性蜂窩織炎GeneralConsideration

AspreadingbacterialinfectionoftheskinandthenearbytissuesMostcommonlycausedbyStreptococcusspeciesRapidspreadofinfectionduetoenzymesashyaluronidaseetc.Riskfactors:BitesbyhumansoranimalsorInjuriesinwaterordirt.SignsRedness,SlightlyswollenHotPain&tendernessSometimesFluid-filledblistersMostpeoplefeelonlymildlyill,butsomemayhaveafever,chills,rapidheartrate,headache,hypotension,andconfusionDiagnosisDiagnosisbasedonitsappearanceandsymptomsIdentificationofthebacteriausuallyisnotnecessarySometimes,differentiatediagnosisfromadeepveinthrombosisisnecessaryTreatment--(generalaspect)Immobileandelevated--reduceswellingCool,wetdressings--relievepain*Symptomsofcellulitisusuallydisappearafterafewdays.However,symptomsoftengetworsebeforetheygetbetterTreatment--(antibiotics)Canpreventthespreadoftheinfection

Effectiveagainstbothstreptococci&staphylococci

Usuallytakenbymouth,butthosewithrapidlyspreadingcellulitis,highfever,orotherevidenceofseriousinfectionshouldreceiveintravenousantibioticsAntibioticsarecontinuedfor10daysorlongereventhoughthesymptomsmaydisappearearlier淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎

致病菌從損傷皮膚或黏膜侵入，或癤、足癬等其他感染性病灶侵入，經(jīng)淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥，稱為急性淋巴管炎(acutelymphangitis)。致病菌常為金葡菌和鏈球菌。淋巴管炎常累及所屬淋巴結(jié)，致急性淋巴結(jié)炎（acutelymphadenitis）

淺層淋巴管受累，出現(xiàn)一條或多條“紅線”，硬而壓痛。深層淋巴管受累，不出現(xiàn)紅線，但患肢腫脹，有壓痛。都可產(chǎn)生畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力和食欲不振等癥狀急性淋巴結(jié)炎，輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大和輕壓痛，能自愈。較重者,通過及時(shí)治療，紅腫即能消退，但有時(shí)瘢痕和組織增生治療處理原發(fā)病灶。抗菌藥物的應(yīng)用、休息和抬高患肢形成膿腫時(shí)，應(yīng)作切開引流丹毒

丹毒(erysipelas)是皮膚和黏膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。蔓延很快，很少有組織壞死或化膿。致病菌為β-溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部。起病急，有頭痛、畏寒、發(fā)熱局部表現(xiàn)為片狀紅疹，顏色鮮紅，略隆起手指輕壓可使紅色消退，松壓后很快恢復(fù)紅腫區(qū)可發(fā)生水泡，有燒灼樣痛附近淋巴結(jié)腫大、疼痛足癬或血絲蟲感染可引起下肢象皮腫治療臥床抬高患處。用50%硫酸鎂或3%碘酊涂擦應(yīng)用磺胺藥或青霉素，癥狀消失后仍繼續(xù)用3～5日防復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)性丹毒，可用小劑量X線照射蜂窩織炎與丹毒的區(qū)別膿腫急性感染后，病變組織壞死、液化，形成局部膿液積聚，并有一完整膿壁時(shí)，稱為膿腫(abscess)。致病菌多為金葡菌

淺表膿腫局部有紅、腫、痛、熱的典型癥狀，與正常組織分界清楚，劇痛，有波動(dòng)感深部膿腫局部紅腫多不明顯，無(wú)波動(dòng)感，但局部疼痛和壓痛，并可出現(xiàn)凹陷性水腫用粗針試行穿刺，抽出膿液，即可確診結(jié)核桿菌引起的膿腫，特點(diǎn)是：病程長(zhǎng)，發(fā)展慢，局部無(wú)紅、痛、熱等表現(xiàn)，故稱為寒性膿腫。繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核治療膿腫尚未形成時(shí)的治療與癤、癰相同。如膿腫已有波動(dòng)且穿刺抽得膿液，即作切開引流術(shù)膿腫Erysipelas

丹毒streptococcalcellulitisthattheinfectionblocksthelymphaticvesselsintheskintheskinBrightredandnoticeablyswollenwithraisededgesLymphadenitis:infectionofthelymphnodes.occurastheglandsareoverwhelmedbybacteria,virus,fungi,orotherorganismsItmayalsooccurasaresultofcirculatingcancercellsorotherinflammatoryconditions.Thelocationoftheaffectedgland(s)isusuallyassociatedwiththesiteoftheunderlyinginfection,tumor,orinflammation.LymphadenitisLymphangitisInfectionofthelymphvessels/channelsSuggestthataninfectionisprogressing,concernsofspreadofbacteriatothebloodstreamMaycombinedwiththrombophlebitisSignsRedstreaksfrominfectedareaThrobbingpainFeverand/orchillsGeneralillfeelingTreatmentSpecificantibioticsAnalgesicsAnti-inflammatorymedications(Aspirin)HotmoistcompressesAnabscessmayrequiresurgicaldrainage.Notes:

Conditionsmayspreadwithinhours.treatmentshouldbeginpromptly.手部感染是指手部皮下、指甲下、指頭、腱鞘及手掌筋膜間隙等部位發(fā)生的急性化膿性感染，常由擦傷、刺傷和切傷等引起

手的解剖特點(diǎn)決定了手部感染的特殊性：手的掌面皮膚皮層厚，角化明顯。皮下膿腫穿入內(nèi)層內(nèi)，可形成啞鈴狀膿腫手的掌面皮下有很致密的纖維組織束，感染化膿后向深部組織蔓延引起腱鞘炎或骨髓炎掌面組織較致密，手背部皮下組織較松馳，故手掌面感染時(shí)，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染手指組織結(jié)構(gòu)致密，感染后張力很高，神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生感染后可能蔓延全手，累及前臂手部急性化膿性感染

甲溝炎指甲的近側(cè)（甲根）與皮膚緊密相連，皮膚沿指甲兩側(cè)向遠(yuǎn)端伸延，形成甲溝炎(paronychia)。致病菌多為金葡菌指甲一側(cè)發(fā)生紅、腫、痛，可自行消退，可迅速化膿膿液蔓延到對(duì)側(cè)，形成半環(huán)形膿腫向甲下蔓延，形成指甲下膿腫可成為慢性甲溝炎或慢性指骨骨髓炎治療早期熱敷、理療、敷魚石脂或三黃散等應(yīng)用磺胺藥或抗生素已有膿液時(shí)，作縱形切開引流。在甲溝兩側(cè)作縱行切口，置乳膠片引流如甲床下已積膿，應(yīng)拔甲手部急性化膿性感染

膿性指頭炎（felon）是手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染，多由刺傷引起。致病菌多為金葡菌病理感染時(shí)，膿液不易擴(kuò)散，形成很高壓力的膿腔，不僅劇痛，還可引起骨髓炎臨床表現(xiàn)早期指尖有針刺樣疼痛。隨后腫脹出現(xiàn)劇痛當(dāng)指動(dòng)脈被壓，轉(zhuǎn)為搏動(dòng)性跳痛，患肢下垂時(shí)加重多伴有發(fā)熱、全身不適、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等晚期組織缺血壞死，神經(jīng)末梢因受壓和營(yíng)養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反而減輕可引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈治療無(wú)腫脹時(shí)，可用熱鹽水浸泡多次，每次約20分鐘；亦可用藥外敷，酌情應(yīng)用磺胺藥或抗生素。一旦出現(xiàn)跳痛，指頭的張力增高時(shí)，即應(yīng)切開減壓、引流手術(shù)在患指?jìng)?cè)面作縱形切口，但切口不可超過中末節(jié)交界處切斷纖維間隔，剪去脂肪組織較大膿腫可作對(duì)側(cè)切口貫穿引流，內(nèi)置乳膠片作引流有死骨片應(yīng)將其取出手部急性化膿性感染

膿性指頭炎的手術(shù)處理手部急性化膿性感染

急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎典型的腱鞘炎體征：1．患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張2．患指所有關(guān)節(jié)輕度彎曲，使腱鞘處于松馳位置，以減輕疼痛3．任何微小的被動(dòng)伸指運(yùn)動(dòng)，均能引起劇痛4．整個(gè)腱鞘均有壓痛?；撔匝装Y局限在堅(jiān)韌的鞘套內(nèi)，無(wú)波動(dòng)尺側(cè)滑液囊感染：小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，尤以小魚際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無(wú)名指呈半屈位，伸直則劇痛橈側(cè)滑液囊感染：拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直治療早期治療與膿性指頭炎相同，應(yīng)早期切開減壓手部急性化膿性感染

手掌深部間隙感染掌中間隙感染

手掌心的正常凹陷消失，隆起、皮膚緊張、發(fā)白，壓痛明顯中指、無(wú)名指和小指處于半屈曲位，被動(dòng)伸指可引起劇痛手背部水腫嚴(yán)重魚際間隙感染

大魚際和拇指蹼明顯腫脹，并有壓痛拇指外展略屈，示指半屈活動(dòng)受限，特別是拇指不能對(duì)掌治療：應(yīng)及早切開引流

手部急性化膿性感染皮膚或黏膜由于創(chuàng)傷、腐蝕、感染、局部血液循環(huán)障礙、癌腫等各種原因引起的組織缺損，淺表者稱為潰瘍。臨床分急性潰瘍(acuteulcer)和慢性潰瘍(chroniculcer)

腫瘤性潰瘍多為惡性腫瘤所引起，潰瘍邊緣較硬，菜花狀，分泌物為血性，有惡臭，常伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

血液循環(huán)障礙性潰瘍多見于血栓閉塞性脈管炎和嚴(yán)重下肢靜脈曲張的肢體，因血循環(huán)障礙導(dǎo)致組織缺血缺氧而發(fā)生結(jié)核性潰瘍常見于兒童和青年人的淺表淋巴結(jié)結(jié)核破潰后，或?yàn)槠つw結(jié)核。潰瘍可有稀薄的滲出物褥瘡多見于長(zhǎng)期臥床的病人，常因全身衰竭和局部組織受壓而造成慢性潰瘍

慢性潰瘍

瘺管（fistulacannulas）

是由臍瘺、耳前瘺等先天原因，以及后天疾病如肛門直腸周圍膿腫繼發(fā)的肛管直腸瘺、手術(shù)后的腸瘺、膀胱瘺等，形成一端通向體表、另一端與臟器相連的管道小的瘺管可用刮匙搔刮或硝酸銀燒灼，充分引流以及清除壞死組織與內(nèi)臟相通的較深大的瘺管，需手術(shù)切除全部瘺管竇道(sinustract)

是指由體表通向深部組織的病理性盲管，僅有一個(gè)開口通向體表或體內(nèi)。常有一肉芽創(chuàng)面，且合并慢性感染表淺者用可彎曲的探針了解其深度、方向和有無(wú)異物對(duì)深而曲的竇道可用碘油造影幫助確定治療以清除致病因素為主。如異物存留形成的竇道須取出異物

瘺管與竇道Paronychia

甲溝炎

Superficialinfectionoftheskinaroundthenails,commonlycausedbystaphylococcusbacteriaorfungiCauses&RiskfactorsParonychiausuallyresultsfrominjuryfrombitingofforpickingahangnailfrommanipulating,trimming,orpushingbackthecuticle.Riskfactors:Acombinedbacterialand/orfungalinfection.PeoplewithdiabetesPeoplewhohavetheirhandsinwaterforlongperiodsoftime.TypesBacterialparonychia(bybacteria)Fungalparonychia(byfungusotherthanCandida)SymptomsOnsetsudden(bacterial)orgradual(fungal,mixedinfection)Maypersist(fungal,mixedinfection)MaybeacuteorchronicPainessSignsSkinlesionaroundthenailRedness(localized)Swelling(localized)Pus-filledblistersSwellingofthefingerorthecuticleNailchanges:DiscolorationDistortedshapeDetachedTreatmentBacterialparonychiaHotwatersoaksTopicalororalantibiotics.CutanddrainthelesioninseverecasesFungalparonychiaTopicalororalantifungalsKeephandsdryDryingagentssuchasCastellani'spaintshouldbeapplied.3SuperficialMass1.乳頭狀疣

非真性腫瘤，多由病毒所致表面呈乳頭狀向外突出，見多根細(xì)柱狀突2.老年性色素疣(senilepigmentalwart)多見于頭額部近發(fā)際、暴露部位或軀干等處有惡變?yōu)榛准?xì)胞癌可能

皮膚乳頭狀瘤皮膚乳頭狀瘤(cutaneouspapillomatosis)：由于原因不明的鱗狀上皮增生，在皮膚表面形成乳頭狀突起皮膚癌(dermoidcancer)是皮膚最常見的惡性腫瘤，主要有兩種類型1.皮膚基底細(xì)胞癌(basalcellcarcinoma)

來(lái)源于皮膚或附件基底細(xì)胞多見于老年人以局部形成潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)發(fā)展緩慢，很少有血道或淋巴道轉(zhuǎn)移可伴色素增多，呈黑色，又稱色素性基底細(xì)胞癌易誤診為惡性黑色素瘤2.鱗狀細(xì)胞癌(squamouscellcarcinoma)

主要表現(xiàn)為具有感染征象的局部腫物，多見于成年男性常發(fā)生于頭頸、陰莖及四肢常暴露的部位早期即可形成潰瘍，經(jīng)久不愈皮膚癌治療方法以手術(shù)為主切除時(shí)至少包括腫瘤周圍2cm以上的正常組織，需切除足夠的深度有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃其對(duì)放療亦敏感，但不易根治伴下肢骨髓浸潤(rùn)嚴(yán)重者，常需截肢皮膚癌GeneralComparison

AspectsBasalcellcarcinomaSquamousCellCarcinomaGenesisbasallayeroftheskinouterlayersoftheskinMajorSpreadingMechanismseldommetastasizeslocalinvasionofsurroundingtissuecanmetastasizestootherareasofthebodyNaturalcourselargeranddisfiguringmaycausesignificantdisfigurementRiskfactors&IncidenceBasalcellcarcinomaSquamousCellCarcinomaExcessiveandchronicsunexposureExcessiveandchronicsunorX-rayexposureWhiteskin,especiallywithblondorredhairTraditionallyseeninolderpeople,butisnowfoundmoreinyoungadultsLong-termtreatmentwithimmunosuppressivedrugsThemostlikelyplaces:scalp,ears,neck,shouldersandbackPremalignantlesions:Actinickeratosis,Cutaneoushorns,Bowen'sdiseaseSquamouscellcarcinomaUlceratedlesionconsistsofapurulentbasesurroundedbyafirm,evertedandirregularmargin.BasalcellcarcinomaAtypicallesion,witharollededge,appearssmallvesselssweepovertheedge,andtheulceratedcenter.TreatmentBiopsy:necessaryforanysuspiciouslesionTreatmentprocedures:Curettage(刮除術(shù)):forlesionsuntreatedElectrocautery(電烙術(shù)):forremainingcancercellsCryosurgeryLasersurgeryTopical(局部的)chemotherapy

Surgicalexcision:for

cancerindeepertissuesPrognosis

Early,effectivetreatmentcancuremorethan95%ofthelesions.NewcarcinomascandevelopaftertreatmentContinuedself-examinationandregularfollow-upbyadermatologistareimportant.黑痣(melanoticnevus)

又稱色素痣，是由含有色素的痣細(xì)胞所構(gòu)成的最常見的皮膚良性色素斑塊?？煞譃?1.皮內(nèi)痣（intradermalnevus）

最為常見，呈局限性顆粒，或呈片狀，表面光滑痣細(xì)胞位于真皮層中，表皮與真皮交界處常有毛發(fā)生長(zhǎng)（稱毛痣），很少惡變

2.交界痣(junctionalnevus)

表面平坦，或稍高出表面，色素較深一般無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)多位于手掌、足底和外生殖器等部位3.混合痣(compoundnevus)

皮內(nèi)痣與交界痣同時(shí)存在當(dāng)黑痣色素加深、增大，或有疼痛時(shí)，可能為惡變

黑痣黑色素瘤(melanoma)

為源于黑色素細(xì)胞或其母細(xì)胞的高度惡性腫瘤。多由色素痣惡變而來(lái)色素多少常與惡性程度無(wú)關(guān)黑色素瘤發(fā)展迅速妊娠時(shí)發(fā)展更快確定診斷須進(jìn)一步做組織學(xué)檢查最好的治療是外科手術(shù)切除，包括擴(kuò)大范圍切除及區(qū)域淋巴清掃切忌行切取活檢，否則，可迅即出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移對(duì)較晚期或估計(jì)切除難達(dá)根治者，可免疫治療或冷凍治療，爭(zhēng)取局部控制后再進(jìn)行手術(shù)治療。黑色素瘤

Nevus

vs

MelanomaDefinition&IncidenceDefinition:Adiseaseinwhichmalignantcellscomesformthecellscalledmelanocytes.IncidenceMen:trunk,headandneck.Women:armsandlegs.Age:Usuallyadults,sometimeschildrenandadolescents.RiskfactorsExcessiveandchronicsunexposure(Includingartificialultravioletlight)FamilyorpersonalhistoryofmelanomaUnusualmoles（胎記）

RedorblondhairWhiteorlight-coloredskinandfreckles(雀斑)Blueeyes

SignsTheA-B-C-Dcriteria:A=AsymmetryB=BorderIrregularityC=ColorVariation(withinthelesionmaybepatchesoftan,brown,black,pink,whiteorblue)D=Diameter(usuallylargerthan6mm)SignsOtherconditions:Amolethatchangesinsize,shape,orcolorOozes,bleeds,orisulceratedChangeinpigmented(colored)skin.SatellitemolesItches.DiagnosisSkinexamination:Attentiontoanymoles,birthmarks,orotherpigmentedareasthatlookabnormalincolor,size,shape,ortexture(質(zhì)地).Biopsy:Removethesuspiciouslesioninoneblock.Suspiciousareasshouldnotbeshavedofforcauterized(hot,electricalorcaustic)Checkedbytwopathologist

Testsandproceduresfor

StagingWidelocalexcisionLymphnodemappingandsentinel(哨兵)lymphnodeChestx-rayCTscan(CATscan)ofthechest,abdomen,andpelvis.MRIPET(positronemissiontomography)scanLaboratorytestsSTAGEStage0：epidermis（melanomainsitu）StageIStageIA:≤1mm,noulceration.epidermisandupperlayerofthedermis.StageIB:≤1mm,withulceration,spreadintothedermisordeeperor1~2mm,noulceration.StageIIStageIIA:1~2mm,withulceration;or2~4mm,noulceration.StageIIB:2~4mm,withulceration;or≥4mm,noulceration.StageIIC:≥4mm,withulcerationStageIII:anythickness,withorwithoutulceration,and:≥1lymphnodes(+)ormatted;ornearbylymphsystem(+);orsatellitetumors(additionaltumorwithin2cmoftheoriginaltumor)StageIV:spreadtootherplacesinthebody.StandardTreatment(1)Surgery

PrimarytreatmentofallstagesofmelanomaLocalexcisionWidelocalexcisionLymphadenectomySentinellymphnodebiopsySkingraftingmaybenecessaryStandardTreatment (2)ChemotherapyAdjuvantchemotherapymaybenecessaryThewaydependsonthetypeandstageofthecancer*hyperthermicisolatedlimbperfusionRadiationtherapyExternalradiationtherapyInternalradiationtherapyThewaydependsonthetypeandstageofthecancerStandardTreatment (3)Biologictherapy(biotherapyorimmunotherapy)Othertypesoftreatmentarestillinclinicaltrials.eg.Chemoimmunotherapy脂肪瘤（lipoma）為最常見的體表良性腫瘤來(lái)源于脂肪組織，由成熟的脂肪細(xì)胞聚積而成好發(fā)于四肢、驅(qū)干多發(fā)者瘤體常較小，直徑約1～2cm，多呈對(duì)稱性有家族史，可伴疼痛（稱痛性脂肪瘤或多發(fā)性脂肪瘤）深部脂肪瘤可能惡變，宜及時(shí)切除，體表較大者亦需手術(shù)切除脂肪瘤Lipoma

脂肪瘤GeneralConsiderationBenign,slow-growing,comefromfatcellsUsuallygrowintheneck,shoulders,back,orarms.Occuratanyage,butoftenappear40~60.Mayruninfamiliesorroseafterinjury.Donothurtunlesssqueezedorbruised.

SignsMaygrowingforyearsMaybemorethanoneRound,moveable,flattenedlumpsUndertheskinfeelsoftanddoughyorrubbery

Treatment

CanbeobservedwithnotreatmentunlessPainfulorgrowingTreatmentoptionsSteroidshotsLiposuctionSurgery(resection)1.毛細(xì)血管瘤(capillaryhemangioma)

多見于嬰兒，大多數(shù)是女性早期見皮膚有紅點(diǎn)或小紅斑，逐漸增大、紅色加深并隆起早期瘤體較小時(shí)容易治療，施行手術(shù)切除或以激光、液氮冷凍治療，效果均良好瘤體增大時(shí)，仍可用手術(shù)或冷凍治療，但留有瘢痕亦可用32磷敷貼或X線照射，使瘤體萎縮

生長(zhǎng)范圍較廣的毛細(xì)血管瘤，可試用潑尼松治療可能限制其擴(kuò)展。血管瘤2.海綿狀血管瘤(angiocavernoma