動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理-講座 (2)課件

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（AneurysmalSubarachnoidHemorrhageaSAH)的圍手術(shù)期處理一、對(duì)aSAH的認(rèn)識(shí)

二、aSAH的術(shù)前處理

三、aSAH的術(shù)中腦保護(hù)

四、aSAH的術(shù)后處理一、對(duì)aSAH的認(rèn)識(shí)年齡：40—60歲為發(fā)病高峰，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病率為男性1.6倍。誘因：彎腰、負(fù)重、勞累、激動(dòng)等，多數(shù)患者無明顯誘因。CT檢查：明確診斷SAH。病因—高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、血流動(dòng)力學(xué)異常為本病高危因素，高血壓、吸煙、酗酒為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。二、aSAH的術(shù)前處理控制血壓：血壓升高是再出血的危險(xiǎn)因素，適當(dāng)應(yīng)用降壓藥，使收縮壓﹤150mmHg。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、潤(rùn)腸藥物，安靜臥床。預(yù)防再出血：抗纖維蛋白溶解療法的應(yīng)用。預(yù)防癲癇發(fā)作：常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥預(yù)防血管痙攣。及早轉(zhuǎn)送Mortalityratesaftersubarachnoidhemorrhage:variationsaccordingtohospitalcasevolumein18states.JNeurosurg.2003;99:810–817.

aSAH再出血問題為患者預(yù)后差的最主要原因，死亡率70%未經(jīng)治療患者，發(fā)病24h內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)3-4%，多在2-12h此后第一個(gè)月，每天1-2%3月后，3%/年。Incidenceandsignificanceofearlyaneurysmalrebleedingbeforeneurosurgicalorneurologicalmanagement.Stroke.2001;32:1176–1180.抗纖溶目的：推遲動(dòng)脈瘤破口處血塊溶解，使破口獲得時(shí)間修復(fù)，防止早期再出血。機(jī)制：凝血系統(tǒng)，纖維蛋白原————纖維蛋白，形成血塊。纖溶系統(tǒng)，纖溶酶原——————纖溶酶，溶解纖維蛋白。凝血酶纖溶酶原活化素抗纖溶治療并發(fā)癥:深靜脈栓塞、肺栓塞、腦積水、腦梗死等。248例aSAH統(tǒng)計(jì)分析再出血p抗纖溶治療732.7%非抗纖溶治療17511.4%0.019其他治療組除深靜脈血栓增加外，其余并發(fā)癥無區(qū)別。

stroke2008;39:2617-2621抗痙攣預(yù)防腦血管痙攣：在aSAH后4-12d,發(fā)生率為30-70%,其中20-30%患者出現(xiàn)腦缺血癥狀.用藥原則:早期、足量、全程。藥物選擇尼莫地平注射液（尼莫同、尼立蘇）鈣離子拮抗劑出血后使用，術(shù)后7d?？诜?4d。2-3滴/分鐘；或5ml/h.-----推薦療程21d

鹽酸法舒地爾30mg/次，3/日。Rho激酶抑制劑，術(shù)后使用。-----推薦療程14d

aSAH與癲癇20%以上患者伴有癲癇，常發(fā)生于24h內(nèi)。多見于合并腦出血、高血壓及MCA、AComA處動(dòng)脈瘤患者。Seizuresassociatedwithspontaneoussubarachnoidhemorrhage.CanJNeurolSci.1986;13:229–231.Hypertensionasariskfactorforepilepsyafteraneurysmalsubarachnoidhemorrhageandsurgery.Neurosurgery.1990;27:578–581.降血壓：一般收縮壓＜150mmHg

平均動(dòng)脈壓100-110mmHg降顱壓：適當(dāng)應(yīng)用甘露醇、速尿等術(shù)中腦保護(hù)—應(yīng)用腦保護(hù)劑在采用臨時(shí)阻斷技術(shù)時(shí)，阻斷前10分鐘，20%甘露醇250ml地塞米松10mg維生素C2g快速靜點(diǎn)硫噴妥鈉0.5g靜推。同時(shí)，阻斷后提升血壓20mmHg。腦動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉與腦梗死結(jié)論：三抗兩降一引流抗痙攣、抗纖溶、抗癲癇，降血壓、降顱壓，術(shù)后腦池引流。美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)1

①高血壓與aSAH之間的關(guān)系尚不明確,但建議對(duì)高血壓患者行降壓治療,以預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及心臟、腎臟等器官損害(Ⅰ類A級(jí)證據(jù))。②戒煙可以降低SAH風(fēng)險(xiǎn),但僅有間接證據(jù)支持此觀點(diǎn)(Ⅱa類B級(jí)證據(jù))。③對(duì)高危人群進(jìn)行動(dòng)脈瘤篩查的價(jià)值不確定(Ⅱb類B級(jí)證據(jù)),可用影像學(xué)無創(chuàng)手段來篩查動(dòng)脈瘤,但DSA仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)3①用被認(rèn)可的量表對(duì)SAH患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分,有利于判斷患者的預(yù)后(Ⅱa類B級(jí)證據(jù))。②目前,各醫(yī)院的急診室尚未有針對(duì)頭痛及有其他癥狀的患者進(jìn)行評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn),建議應(yīng)盡可能設(shè)立(Ⅱa類C級(jí)證據(jù))。美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)4①必須監(jiān)測(cè)和控制患者的血壓,以預(yù)防卒中、高血壓相關(guān)性再出血,并維持腦灌注壓(Ⅰ類B級(jí)證據(jù))。②單純臥床不能降低SAH后再出血的發(fā)生率,但它是整體治療的一部分(Ⅱb類B級(jí)證據(jù))。③盡管既往的研究基本否定了抗纖溶治療對(duì)SAH患者的療效,但最近有證據(jù)顯示,在SAH發(fā)生后,立即給予抗纖溶治療并早期處理動(dòng)脈瘤,對(duì)預(yù)防低血容量和治療血管痙攣有良好的效果(Ⅱb類B級(jí)證據(jù))。美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)5①需要對(duì)aSAH患者行動(dòng)脈瘤夾閉或血管內(nèi)治療以減少再出血的發(fā)生(Ⅰ類B級(jí)證據(jù))。②行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、夾閉不全及不完全栓塞的動(dòng)脈瘤,再出血風(fēng)險(xiǎn)較高,需要長(zhǎng)期的造影隨訪。應(yīng)盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤(Ⅰ類B級(jí)證據(jù))。③對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤治療,當(dāng)血管內(nèi)或手術(shù)治療均可實(shí)施,則血管內(nèi)治療的效果更好(Ⅰ類B級(jí)證據(jù))。要根據(jù)患者的病情及動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)決定治療方案。盡量在可同時(shí)提供兩種療法的醫(yī)院內(nèi),對(duì)患者進(jìn)行治療(Ⅱa類B級(jí)證據(jù))。④雖早期和延期手術(shù)對(duì)SAH患者的總體預(yù)后并無影響,但早期治療可以降低再出血率。推薦對(duì)多數(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)(Ⅱa類B級(jí)證據(jù))。美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)7①在動(dòng)脈瘤手術(shù)中,若需要降低患者的血壓,則應(yīng)盡量減少血壓的降低幅度和降壓的時(shí)間(Ⅱa類B級(jí)證據(jù))。②根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，尚無法建議在暫時(shí)夾閉載瘤動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)升高患者的血壓，但該措施確有成功的先例(Ⅱa類C級(jí)證據(jù))。③對(duì)于某些動(dòng)脈瘤而言，術(shù)中控制性低溫是一項(xiàng)合理的治療選擇，但并不將其作為常規(guī)推薦(Ⅲa類B級(jí)證據(jù))。美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)8①口服尼莫地平可降低aSAH所致各種嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ類A級(jí)證據(jù))。