常見疾病病因與治療方法-腦出血 (2)課件

第四節(jié)腦出血(intracerebralhemorrhage，ICH)腦出血腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內(nèi)出血;占全部腦卒中10%～30%。高血壓性ICH大多數(shù)發(fā)生在基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)，約占腦出血的70%(圖6-9)，腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)各占10%。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入側腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔；丘腦出血常破入第三腦室或側腦室，向外損傷內(nèi)囊；腦橋或小腦出血可直接破入到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。

病因及發(fā)病機制

1、病因約半數(shù)ICH是高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見；2、其他病因：抗凝或溶栓治療，腦動脈粥樣硬化，腦動脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動脈瘤、原發(fā)或轉移性腫瘤、梗死性腦出血等；3、多發(fā)性腦出血：通常繼發(fā)于腦淀粉樣血管病、血液病、血管炎或竇靜脈閉塞性疾病。血小板減少性紫癜（二）發(fā)病機制

1、長期高血壓：導致腦內(nèi)小動脈或深穿支動脈壁纖維素樣壞死或脂質透明樣變性、小動脈瘤或微夾層動脈瘤形成，當血壓驟然升高時，血液自血管壁滲出或動脈瘤壁直接破裂，血液進入腦組織形成血腫。高血壓引起遠端血管痙攣、導致小血管缺氧、壞死及血栓形成。2、主要出血部位：腦內(nèi)動脈壁薄弱，中層肌細胞及外膜結締組織均少，且缺乏外彈力層，隨年齡增長及病變加重，腦內(nèi)小動脈變得彎曲呈螺旋狀，使深穿支動脈；自大腦中動脈近端呈直角分出的豆紋動脈，受高壓血流沖擊易發(fā)生粟粒狀動脈瘤，是腦出血最好發(fā)部位，故其外側支被稱為出血動脈。高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性出血可導致死亡。近年來利用頭CT對腦出血進行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)20%～40%病后24小時內(nèi)血腫繼續(xù)擴大，為活動性出血或早期再出血。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入側腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔,丘腦出血常破入第三腦室或側腦室。向外可損傷內(nèi)囊；腦橋或小腦出血則可直接破入到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。二、病理病理檢查可見，出血側半球腫脹、充血，血液可流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室系統(tǒng)；出血灶呈大而不規(guī)則的空腔，中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍是壞死腦組織，并有瘀點狀出血性軟化帶；血腫周圍的腦組織受壓，水腫明顯，血腫較大時顱內(nèi)壓增高，腦組織和腦室移位、變形，重者腦疝；幕上的半球出血，血腫向下擠壓下丘腦和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，并常出現(xiàn)小腦幕疝；

腦疝的類型及后果：

１.扣帶回疝

（大腦鐮下疝）

2.小腦天幕疝

（海馬鉤回疝）

3.小腦扁桃體疝（枕骨大孔疝）

三、臨床表現(xiàn)（一）高血壓性腦出血1、年齡、性別及季節(jié)：常在50～70歲，男性略多見，冬春季發(fā)病較多。2、病史：多有高血壓病史。3、前驅癥狀：通常在活動和情緒激動時發(fā)生，多數(shù)病前無預兆，少數(shù)有頭痛、頭暈、肢體麻木等前驅癥狀。4、臨床癥狀：常在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)達到高峰，因出血部位及出血量不同而臨床特點各異。重癥發(fā)病時突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)轉入意識模糊或昏迷。2、基底節(jié)區(qū)出血約占全部腦出血的70%，殼核出血最常見，約占全部60%丘腦出血占全部的10%。出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故又稱內(nèi)囊區(qū)出血；殼核又稱為內(nèi)囊外側型，丘腦又稱內(nèi)囊內(nèi)側型出血?；坠?jié)出血破入腦室殼核出血丘腦出血內(nèi)囊出血（1）殼核出血：系豆紋動脈尤其是其外側支破裂所致。突發(fā)的病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，雙眼球向病灶對側同向凝視不能，主側半球可有失語；出血最大可有意識障礙。出血量較小可僅表現(xiàn)純運動、純感覺障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。2、丘腦出血：由于丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致。表現(xiàn)內(nèi)囊性三偏癥狀即突發(fā)對側偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。丘腦與殼核出血不同之處是：（1）上下肢癱瘓均等或基本均等，深淺感覺障礙，深感覺障礙突出；（2）特征性眼征：如上視障礙或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會聚障礙和無反應性小瞳孔等；（3）意識障礙：多見且較重，出血波及下丘腦或破入第三腦室則出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔縮小、去皮層強直等。（4）小量出血或出血局限于丘腦內(nèi)側：癥狀較輕；（5）丘腦中間腹側核受累：運動性震顫、帕金森綜合征表現(xiàn)；（6）丘腦底核或紋狀體受累：偏身舞蹈-投擲樣運動；（7）優(yōu)勢側丘腦出血：丘腦性失語(語音低沉、緩慢、無自發(fā)語言、聽覺及閱讀理解能力障礙、語言流暢性減低、錯語、重復言語)；（8）情感淡漠、欣快、視聽幻覺，以及定向、計算、記憶障礙以及情緒低落等；（9）出血量大使殼核和丘腦受累：難以區(qū)分出血起始部位,稱為基底節(jié)區(qū)出血。

（3）尾狀核頭出血：

屬基底帶區(qū)出血，較少見；

臨床表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血頗相似，僅有腦膜刺激征而無明顯癱瘓，頭痛、嘔吐及輕度頸強、Kernig征，可有對側中樞性面舌癱；或僅有頭痛而在CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上往往容易被忽略。

3、腦橋出血

約占腦出血的10%，多出基底動脈腦橋支破裂所致。出血灶多位于腦橋基底與被蓋部之間。

大量出血(血腫>5ml)累及雙側被蓋和基底部。常破入第四腦室，迅即進入昏迷、雙側針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱(持續(xù)39℃以上、軀干熱而四肢不熱)、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等，多48小時內(nèi)死亡小量出血無意識障礙，交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。

4、中腦出血

罕見。

但應用CT及MRI檢查并結合臨床已可確診，輕癥表現(xiàn)為一側或雙側動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。

5、小腦出血

約占腦出血的10%。

多由小腦齒狀核動脈破裂所致。發(fā)病初期大多意識清楚或有輕度意識障礙。表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，

常見的臨床特點是無肢體癱瘓;

輕癥者一側肢體笨拙。行動不穩(wěn)、共濟失調(diào)和眼球震顫，無癱瘓；較重癥：兩眼向病灶對側凝視，吞咽及發(fā)音困難，四肢椎體束征，病側或對側瞳孔縮小、對光反應減弱；晚期：瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，最后因枕大孔疝死亡；暴發(fā)型：突然昏迷，在數(shù)小時內(nèi)迅速死亡；

出血量較大：

病情迅速進展，發(fā)病時或發(fā)病后12～24小時內(nèi)昏迷及腦干受壓征象，可有面神經(jīng)麻痹，兩眼凝視病灶對側，肢體癱瘓及病理反射等。（六）腦葉出血

1、常見繼發(fā)疾?。撼Ｓ蒑oyamoya病、腦動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、腫瘤等所致，約占腦出血的10%。2、出血部位：頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，或有多發(fā)腦葉出血。3、臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀，如額葉出血可有偏癱、Broca失語、摸索等；顳葉可有Wernicke失語、精神癥狀；枕葉可有視野缺損；頂葉可有偏身感覺障礙、空間構像障礙。4、抽搐：較其他部位出血常見；5、昏迷：較少見；6、部分病例：缺乏腦葉的定位癥狀。

7、腦室出血

約占腦出血3%~5%，由腦室內(nèi)脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂出血，血液直流入腦室內(nèi)所致，又稱原發(fā)性腦室出血。多數(shù)病例為小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，血性CSF，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復，預后良好。

大量腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去腦強直發(fā)作等，病惰危篤，預后不良，多迅速死亡。

輔助檢查

1、CT檢查:首選。發(fā)病后即示新鮮血腫，均勻高密度區(qū)，邊界清楚；血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應、腦組織移位和腦積水。腦室大量積血呈高密度鑄型，腦室擴大。1周后血腫周圍環(huán)形增強，血腫吸收后呈低密度或囊性變。嚴重貧血者出血灶等或稍低密度。動態(tài)觀察進展型腦出血。急性期慢性期腦出血超急性期1階段腦出血急性期腦出血急性期血腫及周圍腦組織MRI表現(xiàn)較復雜，主要受血腫所含血紅蛋白量的變化影響。①超急性期(＜24h）：血腫為長T1、長T2信號，與腦梗死、水腫不易鑒別；②急性期（24~48h）等T1、短T2；③亞急性期（3d~2w）短T1、T2信號④慢性期(＞3w)：長T1、長T2信號。隨血腫縮小T2加權最終形成裂隙狀低信號帶。3、數(shù)字減影腦血管造影懷疑腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應考慮以查明病因，預防復發(fā)。4、腦脊液檢查腦壓增高，CSF多呈洗肉水樣均勻血性。因有誘發(fā)腦疝的危險，僅在不能進行頭顱CT檢查、且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時進行；懷疑小腦出血禁行腰穿。診斷及鑒別診斷1、診斷

50歲以上中老年高血壓患者在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀應首先想到腦出血的可能。頭顱CT可提供腦出血的直接證據(jù)。2、鑒別診斷①無條件做CT時應與腦梗死鑒別②對發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應與引起昏迷的全身性中毒(酒精、藥物、一氧化碳)及代謝性疾?。ㄌ悄虿?、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥）鑒別，病史及相關實驗室檢查可提供診斷線索，頭顱CT無出血性改變；3、外傷性顱內(nèi)血腫：多有外傷史，頭CT可發(fā)現(xiàn)血腫；4、其他：（1）殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦室周圍深部白質、腦橋、小腦出血者，若有高血壓病史，可確診為高血壓性腦出血；（2）老年人腦葉出血，多為淀粉樣腦血管病變所致；（3）血液病及抗凝、溶栓引起的出血常有相應的病史或治療史；（4）腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等引起者，需做頭CT、MRI、MRA及DSA檢查，腦卒中常為慢性病程中出現(xiàn)急性加重。治療積極治療，挽救生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復發(fā)率。1、內(nèi)科治療2、外科治療3、康復治療4、特殊治療1、內(nèi)科治療（1）保持安靜，臥床休息。觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，必要時吸氧，動脈血氧飽和度維持90%以上。保持肢體功能位。有意識障礙、消化道出血宜禁食24~48小時，然后酌情安放胃管。（2）水電解質平衡和營養(yǎng)：病后每日入液量可按尿量+500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐或腹瀉者，可適當增加入液量。維持中心靜脈壓5~12mmHg。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。每日補鈉50~70mmol/L，補鉀40~50mmol/L，糖類13.5~18g。3、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓（ICP）：腦出血后水腫約在48h達到高峰，維持3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長。腦水腫使顱內(nèi)壓增高，形成腦疝?？蛇x用：①甘露醇：短時間內(nèi)明顯升高血漿滲透壓，形成血與腦組織間的滲透壓差，甘露醇從腎臟排出時帶走大量水分，約89甘露醇帶出100ml水分；用藥20~30分鐘后lCP開始下降，可維持4~6小時；常用20%甘露醇125~250ml，每6~8h一次，療程7~10d；如有腦疝形成征象可快速加壓經(jīng)靜脈或頸動脈推注，暫時緩解癥狀。只能為術前準備提供時間；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用；②利尿劑：常用速尿，與甘露醇合用增強脫水效果，每次40mg，每日2~4次，靜脈注射；③10%血清白蛋白：50~100ml，每日1次，靜脈滴注，對低蛋白血癥病人更適用，提高膠體滲透壓，作用較持久④甘油：在癥狀較輕或重癥的病情好轉期使用，復方甘油溶液500ml，每日1次，靜脈滴注，3~6小時滴完；脫水、降顱壓作用較甘露醇和緩，用量過大或輸液過快時易發(fā)生溶血；⑤地塞米松：降低毛細血管通透性，維持血腦屏障功能，用藥后12~36小時才顯示抗腦水腫作用；因易并發(fā)感染或促進上消化道應激性潰瘍，影響控制血壓和血糖，不主張常規(guī)使用；對病情危重者可早期短時間應用，10~20mg/d，靜脈滴注（4）控制高血壓：腦出血后血壓升高是對ICP增高情況下為保持相對穩(wěn)定的腦血流量(CBF)的腦血管自動調(diào)節(jié)反應，當ICP下降時血壓也會隨之下降，因此通?？刹槐阌媒祲核?，應根據(jù)年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適血壓水平。收縮壓180~230mmHg或舒張壓105~140mmHg宜口服卡托普利、倍他樂克等降壓藥;收縮壓180mmHg以內(nèi)或舒張壓105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。急性期后ICP增高不明顯而血壓持續(xù)升高，進行系統(tǒng)抗高血壓治療，控制血壓在較理想水平。急性期血壓驟然下降示病情危篤，及時給予多巴胺、阿拉明等。（5）并發(fā)癥的防治①感染：合并意識障礙的易并發(fā)肺部感染，或因尿潴留或導尿等易合并尿路感染，給予預防性抗生素治療?？筛鶕?jù)經(jīng)驗或痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果選用抗生素；保持氣道通暢，加強口腔和氣道護理；②應激性潰瘍：可致消化道出血?？捎肏2受體阻滯劑預防，如雷尼替丁150mg口服，每日1～2次；甲氰咪呱0.2～0.4g/d，靜脈滴注;洛賽克(Losec)每日20～40mg口服或靜脈注射；也可用氫氧化鋁凝膠40～60ml口服，每日4次；一旦上消化道出血可用去甲腎上腺素4-8mg加冷鹽水80～100ml口服，4～6次/d;云南白藥0.5g口服，每日4次;保守治療無效可在內(nèi)鏡直視下止血;防止嘔血引起窒息，并補液或輸血維持血容量；③癎性發(fā)作：

以全面性發(fā)作為主，頻繁發(fā)作者可靜脈緩慢推注安定10~20mg，或苯妥英鈉15~20mg/kg控制發(fā)作，不需長期治療；④中樞性高熱：先行物理降溫，效果不佳可用多巴胺能受體激動劑如漠隱亭3.75mg/d，逐漸加量至7.5~15.0mg/d，分次服用;也可用硝苯呋海因0.8~2.5mg/kg，肌肉或靜脈給藥，6~12小時1次，緩解后用100mg，2次/d；⑤抗利尿激素分泌異常綜合征：又稱稀釋性低鈉血癥，約10%ICH病人發(fā)生，因尿排鈉增多，血鈉降低，加重腦水腫，應限制水攝入量在800~1000ml/d，補鈉9~12g/d；低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導致腦橋中央髓鞘溶解癥；⑥下肢深靜脈血栓形成：表現(xiàn)肢體進行性浮腫及發(fā)硬，勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預防，一旦發(fā)生，應進行肢體靜脈血流圖檢查，并給予普通肝素100mg靜脈滴注，每日1次，或低分子肝素4000u皮下注射，每日3次。下肢深靜脈血栓形成2、外科治療有益挽救重癥患者的生命及促進神經(jīng)功髓恢復。根據(jù)出血部位、